骨髓中性中幼粒细胞偏高

白细胞减少症（1eukopenia）是由各种病因引起的外周血白细胞计数持续低于4.0×109/L（成人）。当中性粒细胞绝对值计数（白细胞总数×中性粒细胞百分比）低于2.0×109/L时，称粒细胞减少症（granulocytopenia），当粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。多数情况下，白细胞减少是由中性粒细胞减少所致，粒细胞缺乏症是粒细胞减少症发展到严重阶段的表现。中性粒细胞减少的程度常与感染的程度有明显的相关性，即粒细胞缺乏症所发生的感染更多见，也更严重。

（一）粒细胞的动力学

正常人每天中性粒细胞的生成率为（0.85～1.6）×109细胞/kg，成熟的中性粒细胞在释放到循环血液中之前储存在骨髓中，在血液中大约循环6h，然后进入组织，进行吞噬功能。在中性粒细胞生长、成熟及释放过程中，根据其功能和形态特点，分为干细胞池、生长成熟池和功能池三个阶段。干细胞池就是多能造血干细胞（CFU-S）在骨髓造血诱导微环境内，发育成粒系定向干细胞（CFU-C）。生长成熟池包括分裂池、成熟池和贮备池。原始粒细胞、中性早幼粒细胞和中性中幼粒细胞具有分裂增殖能力，为分裂池；中性晚幼粒细胞和成熟的中性粒细胞不再分裂，为成熟池；成熟的粒细胞并不立即释放至外周血中，而是在储存池中储留5～7d，然而储存池中的粒细胞在感染期则可缩短至48h，其细胞数量为外周血中的15～50倍。骨髓中原始粒细胞发展到成熟粒细胞需8～14d。在一定的刺激或条件下，成熟的粒细胞便从骨髓释放到血液中，即粒细胞功能池，其中一半并不参加循环，而是黏附在血管的内皮细胞上，所以在血液中存在两个中性粒细胞池：一个为循环池，另一个为边缘池，两者粒细胞互相交换，形成动态平衡。中性粒细胞在外周血中存留6～12h，然后进入组织或炎症部位，组织内的中性粒细胞约为血液中的20倍。正常情况下，粒细胞可移行至呼吸道、消化道、肝、脾等，在趋化因子刺激下，可大量聚集于炎症区，从黏膜表面丢失，或在组织内死亡，被单核-巨嗜细胞清除。进入组织的粒细胞1～3d逐渐衰老破坏。

（二）病因与发病机制

根据粒细胞动力学原理，可将其原因和发病机制归纳如下。

1.细胞生成减少或无效生成 可由于化学毒物、电离辐射、严重感染及骨髓病变直接损伤造血干细胞及干扰粒细胞增殖周期；成熟障碍（无效生成）见于维生素B12或叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征、急性粒细胞白血病等。

2.细胞破坏或消耗过多 见于粒细胞在抗感染中消耗或破坏过多、免疫因素、遗传因素及脾功能亢进等。

3.粒细胞分布异常 大量粒细胞转移至边缘池，而循环池的粒细胞减少，称转移性或假性粒细胞减少。部分慢性中性粒细胞减少症原因不明，即所谓慢性特发性中性粒细胞减少症。

4.粒细胞释放障碍 粒细胞不能由骨髓正常释放进入血液循环。此类型极少见。

（三）临床表现

1.白细胞减少症 起病缓慢，少数患者可无症状，仅在体检时偶尔才被发现。有症状者可有头晕、乏力、食欲减退及低热等。部分患者可反复感染，如口腔炎、呼吸道感染、泌尿道感染等。

2.粒细胞缺乏症 大多由药物或化学毒物引起。起病急骤，患者可突然畏寒、高热、疲倦及周身不适。常见的感染部位是口咽部、肺、皮肤、泌尿道等，检查发现多处黏膜均有坏死性溃疡，并迅速进展至脓毒血症，预后严重，病死率可高达25%。但如治疗及时得当，亦可完全恢复。

【检验】

1.血象 外周血白细胞计数＜4.0×109/L，中性粒细胞绝对值＜2.0×109/L，严重者＜0.5×109/L。感染时可见粒细胞胞质内中毒颗粒、空泡及退行性改变。淋巴细胞相对增多，有时可见异形淋巴细胞，单核细胞及淋巴细胞有时也相对增多。当恢复期时，血涂片中可出现中幼或晚幼粒细胞。红细胞及血小板大致正常。

2.骨髓象 骨髓象的改变主要表现为粒细胞数量明显减低或缺乏。成熟各阶段的中性粒细胞缺乏，但可见原粒、早幼粒细胞，表明粒细胞系成熟障碍。淋巴细胞、浆细胞、单核细胞及网状细胞增多，严重病例粒细胞系可完全消失。红细胞系及巨核细胞系大多正常。当恢复期时，中幼粒以下各阶段细胞相继出现。

3.检查

（1）肾上腺素试验：肾上腺素的作用能使小血管收缩及血液循环加速，使边缘池中性粒细胞进入循环池。一般采用皮下注射0.1%肾上腺素0.1ml，注射后10min、20min及30min测定粒细胞数，如增多达原数1倍或以上，提示患者粒细胞分布异常，即边缘池增多，循环池减少，如无脾大，则可考虑为“假性粒细胞减少症”。

（2）氢化可的松试验：此试验是检测粒细胞储备池功能的一种方法，以鉴别中性粒细胞正常生理性变动和慢性良性家族性粒细胞减少以及药物等引起粒细胞生成减少。静脉滴注氢化可的松200mg后3～6h测定粒细胞数，中性粒细胞正常升高值（较原数上升）＞（4.5±0.5）×109/L，若低于中性粒细胞正常升高值，则提示骨髓储备功能低下。慢性良性家族性粒细胞减少者上升（2.5±0.5）×109/L，药物等引起粒细胞生成减少者上升（1.5±0.3）× 109/L或无反应。

【诊断】　根据病史、症状、体征、血象及骨髓象，本病的诊断一般不难，但应尽量找出其病因。诊断标准：白细胞减少症为外周血白细胞数成人低于4.0×109/L，儿童10～14岁低于4.5×109/L，＜10岁低于5.0×109/L。粒细胞减少症为中性粒细胞绝对值计数成人低于2.0×109/L，儿童10～14岁低于1.8×109/L，＜10岁低于1.5×109/L。粒细胞缺乏症为中性粒细胞绝对值计数低于0.5×109/L。

白细胞减少和粒细胞缺乏的诊断，由于白细胞数生理性变异较大，必须反复检查血象方能确定有无白细胞减少。采血的部位及时间要固定，手工或细胞计数器应每天进行质控标准检查。骨髓检查可了解粒系的增生情况，也可除外其他血液疾病。