椎－基底动脉系统

两侧椎动脉均分别起自于双侧锁骨下动脉根部上后方，向上进入第6颈椎至第1颈椎的横突孔，上行至第1颈椎即寰椎横突孔时穿出，而后穿过环枕后膜和硬脑膜，经枕骨大孔入颅。至脑桥下缘时，两侧椎动脉汇合成基底动脉。椎动脉和基底动脉及其它们的分支通常称为椎－基底动脉系统。椎－基底动脉系统主要供应脑干、小脑、枕叶和颞叶后、下部。因为该动脉系统供应人脑最重要的脑干生命中枢，所以显得特别重要。两条椎动脉向远端行程中汇合成一条大的基底动脉，这在人体内是惟一而独特的。

（一）椎动脉

椎动脉（图4－2）系指从锁骨下动脉发出后，至汇合成基底动脉之前的动脉段，其全程分为4段，除第四段在颅内，前三段均位于颅外。

1．第一段　自锁骨下动脉起始端至进入第6颈椎横突孔以前的椎动脉段，其在前斜角肌与颈长肌之间上行。该段椎动脉前方为颈总动脉和甲状腺下动脉，左侧椎动脉前方还有胸导管；其后方为第7颈椎横突、颈下神经节及第7、8对颈神经前支。部分变异者的椎动脉也可由第5或第7颈椎进入横突孔。

椎动脉起始变异时可发自于主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、肋间动脉或甲状腺下动脉等。椎动脉的口径和数目也有变异，如双侧椎动脉不等粗占多数，有时一侧椎动脉极细或甚至缺如。锁骨下动脉发生动脉粥样硬化、先天变异或脉管炎以致本身出现狭窄或闭塞时，可出现盗血综合征。

2．第二段　为行于第6至第1颈椎的横突孔及其周围韧带形成的骨隧道中的椎动脉段，其周围被致密的交感神经丛和椎旁静脉所环绕。此段的椎动脉在每个颈椎平面均发出一些分支供应以下组织结构：某些细支供应相应的颈椎体及关节和颈神经；较粗的肌支经椎间孔穿出供应颈后肌群；还有的分支进入椎管内供应脊髓，其中在第5颈椎水平发出一条较粗动脉进入椎管，与脊髓前动脉相吻合，是该段脊髓主要侧支循环的来源之一。

3．第三段　系环椎横突孔穿出至穿入环枕后膜之前的椎动脉段。此段动脉先在环椎外侧弯曲向后，位于第1对颈神经的前支外侧：再经环椎后弓上的椎动脉沟，抵环枕后膜下方。此段动脉正好位于枕下三角处，其外为头半棘肌。该段动脉形成一个与颈内动脉相似的虹吸状弯曲，其有分支与颈外动脉枕支相吻合。

4．第四段　系穿入环枕后膜，经枕骨大孔穿入硬脑膜和蛛网膜进入蛛网膜下隙至汇合成基底动脉之前的椎动脉段。该段动脉也是椎动脉的颅内段，它在穿过硬脑膜入颅处和分出脊髓前动脉的上方处明显狭窄。该段椎动脉有以下分支：

（1）脑膜支：可有前后两支，前支自相当于第2颈椎水平的椎动脉分出，并经枕骨大孔前部升入颅内，供应枕骨大孔前面的硬膜；后支在相当于枕骨大孔水平的椎动脉发出，行于颅骨与硬脑膜间，供应大脑镰下部、小脑镰和小脑幕及其周围的硬脑膜。该动脉与颅外的枕动脉和咽升动脉的脑膜支吻合，在脑血管造影时，可显示出增粗。

（2）脊髓后动脉：大多数从颅内段的椎动脉下部发出，而少部分发自小脑后下动脉。其下行出枕骨大孔，绕向颈髓外侧，至颈髓外侧沟垂直下行，与其他根动脉汇合。该动脉供应延髓和上颈髓，并有广泛的吻合，所以阻塞时，不至于导致延髓和上颈髓的坏死。

（3）脊髓前动脉：系在两侧椎动脉汇合成基底动脉之前的脑桥、延髓交界处段的内侧各发出一条动脉，而后向延髓前面斜向下内汇合成。该动脉在颈髓前正中裂下行，途中发出许多分支供应延髓前面的锥体交叉、内侧丘系、舌下神经和上颈髓前2／3组织。

（4）延髓动脉：椎动脉在延髓前发出的1～3条分支，向后外侧沟行走，供应延髓的锥体、舌下神经核的最上部、大部分橄榄核及其橄榄小脑纤维、迷走神经运动背核、孤束和孤束核等。由于该组动脉为细小分支，又与供应延髓的其他动脉有广泛的吻合，故供血受阻时，不易出现症状。

（5）小脑后下动脉：系椎动脉在发出脊髓前动脉之前，相当于延髓中下段之间发出的颅内最大的分支，其发出点离基底动脉约1．5cm。该动脉发出后先行向后，绕至舌咽神经、迷走神经和副神经根背面，上行至延髓上端和脑桥下端，再转向下，沿第四脑室下外侧缘，进入小脑后下面，主要供应延髓背外侧、第四脑室脉络丛、小脑后下部皮质、小脑扁桃体及其深部的齿状核。一般认为小脑后下动脉在走行过程中有三个弯曲。第一个弯曲在该动脉发出点向后的2cm，相当于延髓侧面的橄榄处，向上、向下或折成上、下两个弯曲。第二个弯曲又称尾襻（caudal　loop），深至小脑扁桃体下端的内侧面，达枕骨大孔水平或稍上。第三个弯曲称头襻（rostral loop），位于第四脑室下方的外侧，其最高点达第四脑室的外侧孔水平。

小脑后下动脉主要有以下3组分支：

①延髓支：是一组小动脉，可分为两组。头侧组：在延髓上端，有5～8条，有的发自椎动脉，在橄榄与绳状体之间进入延髓。尾侧组：在延髓下端，有2～3条，从侧方进入延髓，但常有一条较长的分支，绕向延髓的背侧，至舌下三角附近。延髓支供应延髓的背外侧部，从外表看，其供应范围的上界相当于第四脑室髓纹水平，下界达菱形窝下角。从横切面看，其供应的神经核团包括疑核、迷走神经运动背核、孤束核、前庭外侧核及三叉神经脊束核；纤维束包括脊髓丘脑束、孤束、脊髓小脑束、绳状体、橄榄小脑纤维及红核脊髓束，以及网状结构及其内部的交感神经纤维。

②小脑支：是小脑后下动脉主干的延续，主要供应小脑半球后部，在小脑外侧缘，分别与小脑前下动脉和小脑上动脉的分支发生吻合。

③脉络膜支：至第四脑室脉络丛，并与其周围的动脉发生吻合。

小脑后下动脉的临床意义

①小脑后下动脉变异较大。除了椎动脉外，可从基底动脉发出；也可以是两条小脑后下动脉均发自于同一条椎动脉；在极个别情况下，出现一侧椎动脉向上延续为基底动脉时，另一条椎动脉终止延伸为小脑后下动脉；一侧小脑后下动脉极细，而由另一侧同名动脉代偿，或同侧小脑前下动脉代偿；一或两条小脑后下动脉缺如，此时由椎动脉直接供血。因此，在脑血管造影时，可见到各种表现。

②小脑后下动脉供应区域变异也大。如延髓支仅供应三叉丘系，而不供应三叉神经脊髓束及核；延髓支扩大供应至三叉丘系和舌下神经核。

③脑血管造影在正侧位相时多数均可显示出小脑后下动脉的3个弯曲。当颅后窝出现占位病变或发生小脑扁桃体下疝时，小脑后下动脉出现移位。

④小脑后下动脉容易发生动脉硬化性血栓形成，并出现独特性表现即延髓背外侧综合征，也称Wallenberg综合征。

（二）基底动脉

由两条椎动脉在脑桥下缘汇合而成。基底动脉起点位于桥延沟中点，其两旁为展神经（外展神经），沿脑桥基底沟上行，终于脑桥和中脑交界处，最后分为左、右大脑后动脉。终点两侧有动眼神经。基底动脉长约3cm，与斜坡平行并相距2～3mm。该动脉变异较大，如起点下移或终点上移；在上行时偏向一侧而不居中；可变粗至正常的2倍；向前后或左有纡曲；无主干而呈现多条动脉或出现小窗。由于基底动脉粗于椎动脉，所以不容易出现栓塞；但是，容易发生血栓形成，在脑动脉血栓中，该动脉血栓形成的致死率最高。基底动脉终端出现血栓时表现为中脑和间脑受损的症状称为基底动脉尖综合征。

基底动脉分支如下：

1．脑桥支　为基底动脉向脑桥发出的许多小动脉，依其长短和供应脑桥，分为3组。

（1）旁中央动脉；系基底动脉向其背面的脑桥发出的最短动脉群，长约3mm，每侧4～6条。主要供应脑桥腹侧中线两旁的皮质脑桥束、皮质延髓束、皮质脊髓束、桥核、展神经纤维及部分内侧丘系。这些动脉群的一侧发生阻塞时出现脑桥基底内侧综合征，即Foville综合征。如双侧发生阻塞则出现闭锁综合征。

（2）短周边动脉：系基底动脉向脑桥两侧外部发出的动脉群，长约2cm，每侧5～10条。主要供应脑桥腹外侧区，其包括皮质脊髓束和内侧丘系部分纤维、桥核、桥小脑纤维、部分三叉神经核和面神经核及其纤维，有的上行供应大脑脚的一部分。该动脉发生阻塞出现脑桥基底外侧综合征，即Millard－Gubler综合征。

（3）长周边动脉：系基底动脉两侧发出的较长动脉，环绕脑桥向后至脑桥背面进入脑实质，长度在3cm以上，每侧1～2条。该动脉在走行中发出一些小支与小脑前下动脉和小脑上动脉吻合。主要供应脑桥被盖部分，其包括脊髓丘脑束、脊髓小脑束、内侧纵束、内侧丘系、结合管、位听神经核、面神经核、展神经核、三叉神经核及脑桥网状结构等。该动脉发生阻塞时出现脑桥被盖综合征，即Raymond－Cesten综合征。

脑桥动脉较易发生破裂出血，脑桥出血是脑内出血最常见的一种，且一般病情重，死亡率高。

2．内听动脉　也称迷路动脉，系基底动脉下段向两侧发出的细长分支。但内听动脉大多数发自于小脑的下动脉。该动脉发出后绕过展神经前部，走向桥延交界沟外侧，与面神经和位听神经一齐进入内耳道，并在道内分成以下3支：

（1）蜗支：又分为十余支，穿过蜗轴小孔而组成小动脉网，经骨螺旋板供应基底膜。

（2）前庭支：主要供应外、上半规管，椭圆囊和球囊。

（3）前庭蜗支：主要供应耳蜗、前庭和后半规管。

由于内听动脉细长，走行特殊，且与其他动脉吻合较少，因此，在中老年人容易发生供血障碍，加上半规管、椭圆囊、球囊和耳蜗对缺血反应很灵敏，所以可出现严重的平衡障碍、眩晕、耳鸣、听力障碍、恶心和呕吐。上述症状可能系椎－基底动脉供血障碍的早期信号，但有时难以与梅尼埃病区别。

3．小脑前下动脉　自基底动脉下段向两侧发出，向外下绕过展神经、面神经和位听神经前面，至内耳门附近形成动脉襻，此处常发出上述的内听动脉，然后再分为两支。主要供应脑桥被盖外侧部、小脑中下脚的下部、小脑半球前下部、蚓锥、蚓小结、第四脑室部分脉络丛；途中还发出小分支供应展神经、面神经和位听神经根及延髓上部。小脑前下动脉有时起自基底动脉中上段或与小脑后下动脉共干发自椎动脉。该动脉与小脑后下动脉和小脑上动脉发生广泛的吻合，因此，不易出现该动脉阻塞后的缺血性症状。但如果出现，则表现为同侧上肢为主的小脑性共济失调、面瘫、听力下降、面部痛温觉障碍及对侧半身痛温觉障碍。

4．小脑上动脉　自基底动脉终点处发出，与大脑后动脉相距5mm，动眼神经就是在这两条动脉之间穿出。该动脉发出后，经动眼神经根下方绕经大脑脚，至中脑背侧，行于结合臂上和小脑上面，又发出两终支，即蚓支和半球支。前者与小脑后下动脉的下蚓支发生吻合，后者又分4支。小脑上动脉主要供应中脑被盖外侧部、脑桥上部被盖部、小脑结合臂、小脑半球上面、上蚓部、小脑髓质和齿状核等中央核团。小脑上动脉的变异多为一侧动脉发自大脑后动脉，一侧动脉缺如或双侧动脉大小差别大。该动脉闭塞主要表现为同侧上肢为主的小脑性共济失调、对侧半身痛温觉减退。小脑上动脉的齿状核分支是小脑出血的好发动脉。与大脑后动脉一样，该动脉易发生动脉瘤，出现压迫动眼神经的表现或破裂致蛛网膜下腔出血。

5．大脑后动脉　从胚胎发育角度，大脑后动脉起源于颈内动脉的后交通动脉。但是，成体后的大脑后动脉，在形态上与后交通动脉不一样。从血流上，大脑后动脉的血液来源于基底动脉。因此，大脑后动脉应被划分为发自基底动脉，是基底动脉的终末分支。但是，有少数人的大脑后动脉仍可见到发自颈内动脉，且无后交通动脉存在。大脑后动脉发出后即与后交通动脉吻合参与构成脑底动脉环，之后环绕大脑脚，弓形向上至中脑后外侧，尔后沿额叶钩回内侧和胼胝体压部之间，在小脑幕上方向后行走，沿颞叶和枕叶内侧面终止于枕叶。大脑后动脉主干分为两部：基底动脉末端至与后交通动脉汇合处之间的动脉为大脑后动脉内侧部；后交通动脉汇合处以远的动脉为外侧部。大脑后动脉供应枕叶内侧面、下面及侧面一部分，颞下回，部分间脑及内囊。大脑后动脉由近至远端的顺序有以下分支。

（1）后内侧中央支：由大脑后动脉起始端内侧处发出的若干条动脉，又分为头侧群和尾侧群，前者又称丘脑穿动脉。这些动脉直接穿入附近脑实质，供应丘脑下部、垂体、漏斗、灰结节、乳头体、丘脑底部、丘脑的内壁和核团、中脑被盖内侧部及中央灰质。

（2）后外侧中央支：又称丘脑膝状体动脉，由大脑后动脉起始端外侧发出，进入外侧膝状体。供应膝状体、丘脑枕和大部分丘脑外侧核团。

（3）四叠体动脉：1～2支，由大脑后动脉发出后，绕过大脑脚，途中分支供应大脑脚、四叠体、松果体及小脑上蚓部。

（4）脉络膜后内动脉：发自大脑后动脉内侧，绕大脑脚向后行至上丘再向上行进入大脑横裂，沿丘脑上部和第三脑室顶向前参与形成第三脑室脉络丛。沿途发出分支供应大脑脚、膝状体、丘脑枕、丘脑上部及松果体，尤其是后者的主要血供来源。

（5）脉络膜后外动脉：自大脑后动脉的环绕段发出后分为前、后两支。前支向前，经海马进入侧脑室，在下角内与脉络膜前动脉吻合，供应额角的脉络丛的前部。后支向后绕枕部供应三角区和侧脑室脉络丛。该动脉的分支与脉络膜后内动脉发生吻合，沿途发出分支供应穹窿脚、体和前柱，海马连合，丘脑背内侧核大部，及丘脑枕以及外侧膝状体一部分。

（6）中脑支：与脑桥一样分为以下3组

①旁正中动脉：为大脑后动脉内侧部发出的若干支，与基底动脉和后交通动脉发出的小支形成动脉丛，穿入附近脑实质，供应脚间窝底部、中缝区的动眼神经核、内侧纵束、红核及大脑脚内侧部。

②短周边动脉：发自于大脑后动脉近端，与脚间丛和小脑上动脉近侧部发出的分支一齐供应大脑脚中外侧、黑质、被盖外侧及中脑上部。

③长周边动脉：大脑后动脉发出一组分支，其中一条为上述的四叠体动脉，供应上、下丘。

（7）皮质支（浅支）：可分为以下诸支

①颞下前动脉：从海马钩往前外行走，跨过海马回前部，供应颞下回前部及其外侧部，该动脉根部还发出分支进入海马裂供应该区。

②颞下中动脉：从大脑后动脉直接发出或与附近分支共干发出，经海马回中部入侧副裂，又分为2～3支向外，供应梭状回及颞下回中部。

③颞下后动脉：从大脑后动脉或颞支分出后，跨过海马及侧副裂后部，再向后外，供应梭状回后部、舌回和枕叶背侧面。

④顶枕动脉：大脑后动脉进入海马裂底部，在顶枕裂与距状裂汇合处，分为顶枕动脉和距状裂动脉两终支。顶枕动脉自顶枕裂底部，再向上外方行走，供应楔叶及楔前叶后部，而后绕至枕背外侧面供应此区。

⑤距状裂动脉：自距状裂向后行，绕至枕极外面，供应颞下回、部分外侧枕区及顶上小叶的大部分。该动脉之所以重要是其供应视觉区。

大脑后动脉变异比较多见。有30%的一或两侧大脑后动脉发自颈内动脉，此时，血供来源于颈内动脉。有的一侧大脑后动脉起自颈内动脉，另一侧起自基底动脉，因此，血供来源于颈内动脉和基底动脉。大脑后动脉有时发出小脑上动脉。有的大脑后动脉干上出现小窗。

大脑后动脉的皮质支与大脑前动脉和大脑中动脉存在着广泛的侧支吻合，因此，大脑后动脉完全阻塞不至于导致该灌注区的大片梗死，尤其是大脑脚和脑底部不易受损。一侧大脑后动脉完全阻塞可出现对侧肢体偏瘫、麻木、偏盲、失读、颜色辨别不能、记忆丧失、动眼神经麻痹、上视障碍、小脑性共济失调等。双大脑后动脉阻塞可出现完全性皮质盲，此时，患者有时不觉得自己没有视觉而否认失明，而且仍可谈论想像中的场景，同时漫不经心地走近物体，此症称为Anton综合征。

大脑后动脉下外方为动眼神经，因此，该动脉发生动脉瘤时，易压迫动眼神经而出现该神经麻痹的症状。