椎－基底动脉系其他梗塞

第十章　颈椎性血管病

常见者有椎动脉供血不足，甚至出现其供血区的脑梗死，脊髓前、后动脉缺血及梗塞。椎动脉供血不足为血管型颈椎病中最常见者，实乃为颈椎骨性直接作用的颈性头晕的一部分，详见颈椎性头晕章节论述。

第一节　小脑后下动脉梗塞

以往都认为小脑后下动脉血栓形成引起的延髓背外侧综合征（wollenberg syndrome）纯系血管性病因，即动脉粥样硬化引起，而未意识到其基本病因亦可为颈椎病变。

一、病因及发病机制

颈椎病，尤其是钩椎骨质增生及椎间盘侧后方突出、钩椎关节囊的创伤性反应、椎节失稳都可以刺激或压迫椎动脉引起其痉挛和狭窄，导致椎动脉缺血，特别是近年来注意到的椎体螺旋式移位，使上下横突孔不在一条线上而呈折线，这样，椎动脉起码在3个折点上随着颈部活动与横突孔的骨质相互摩擦而必然导致椎动脉管壁的损伤，引起和加速动脉硬化、动脉内膜的粗糙及粥样斑块，容易形成血栓。小脑后下动脉血栓形成，血栓并不在小脑后下动脉，多在其起始部椎动脉管壁内，而闭塞小脑后下动脉的起始部，造成其严重缺血，引起延髓背外侧梗死。

二、临床表现

延髓背外侧缺血梗死出现以下症候群，故又称为延髓背外侧综合征。

（一）眩晕

由于前庭神经核受损，表现为突发眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤。

（二）吞咽困难及声音嘶哑

由于疑核受损，出现病灶侧的软腭及声带瘫痪而使吞咽困难及声音嘶哑。

（三）共济失调

前庭小脑纤维和绳状体受损，出现同侧小脑性共济失调。

（四）Horner征

网状结构及交感神经下行纤维受损，出现同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷。

（五）面部痛、温度觉障碍

多为三叉神经脊束核受损，出现同侧节段性面部痛、温度觉障碍；若缺血区较高，病灶侧三叉丘系缺血则出现对侧面部束性感觉障碍；如果缺血范围广，病灶侧三叉丘系和三叉神经脊束核同时受损，则两侧面部均有感觉障碍（同侧为节段性，对侧为束性）。

（六）对侧半身痛、温度觉障碍

因脊髓丘脑束受损，导致对侧颈部以下痛、温度觉障碍；若伴有病灶侧三叉丘系受损，则表现为病灶对侧典型的半身痛、温度觉障碍。

（七）发汗障碍

部分患者可表现出病灶侧头面部发汗障碍。

（八）其他症状与体征

病灶波及桥脑下部，亦可引起病灶侧外展瘫痪和周围性面瘫，病灶向腹侧伸延，还可引起病灶侧舌与对侧上、下肢交叉性瘫。

第二节　椎－基底动脉系其他梗塞

由于颈椎病而导致椎动脉缺血，进而引起椎－基底动脉系某一分支缺血严重而发生梗塞，其发病机制与小脑后下动脉梗塞相同。

一、大脑后动脉梗塞

由于发生梗塞的部位不同，临床表现各异：如矩状裂动脉不全闭塞时出现一过性视力障碍，完全闭塞时出现象限盲；主干不完全性闭塞表现一过性黑蒙，完全性闭塞则出现对侧的同向偏盲，因颞叶后部亦缺血，常伴有精神症状；若为主侧半球梗死还可出现失读、失写、失计算及左右不辨、不分手指等古茨曼综合征；非主侧半球梗塞可出现对侧偏侧忽视征（瘫肢失注、瘫肢否认、失肢症或多肢症）等体象障碍。

二、丘脑穿通动脉闭塞

本病可出现上红核综合征或红核丘脑综合征，表现为小脑性共济失调、意向性震颤、短暂性舞蹈样手足徐动或感觉障碍。

三、丘脑膝状动脉闭塞

本病可出现丘脑综合征，表现为对侧肢体深感觉比浅感觉重的感觉障碍及实体觉障碍，自发性剧烈疼痛，对侧肢体轻度共济失调，对侧肢体短暂的轻度瘫痪伴有偏盲、舞蹈样或手足徐动样动作。

四、小脑上动脉闭塞

本病可出现桥脑被盖综合征，表现为同侧霍纳征，上肢较下肢严重的小脑性共济失调，对侧上下肢痛觉、温度觉障碍而触觉保存，亦可能有同侧面部感觉障碍及展神经瘫痪（麻痹）。

五、基底动脉尖综合征

1．一侧或双侧动眼神经部分或完全瘫痪（麻痹）、眼球上视不能及一个半综合征（同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收），瞳孔光反应迟钝而调节反应存在。

2．意识障碍，一过性或反复发作或持续数天。

3．对侧偏盲或皮质盲。

4．严重记忆障碍，MRI见中脑、双丘脑、枕叶、颞叶梗塞灶。

六、中脑支缺血

本病可出现weber综合征［同侧动眼神经瘫痪（麻痹），对侧面、舌、上下肢中枢性瘫］。

七、小脑前下动脉闭塞

本病可出现同侧霍纳征，小脑性共济失调，完全性面瘫，面部痛觉、温度觉消失，触觉减退，病灶对侧痛、温度觉减退。

八、内听动脉闭塞

内听动脉闭塞的症状常常是椎－基底动脉闭塞的早期症状，临床表现为同侧突发性耳聋，可伴有眩晕、恶心与呕吐。

九、基底动脉不完全闭塞

本病可出现桥脑基底外侧综合征，表现为交叉性瘫痪，即病灶侧周围性面瘫及外展神经瘫痪（麻痹）和对侧中枢性上下肢瘫痪。

十、基底动脉完全闭塞

本病可出现脑神经、锥体束及小脑症状（眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血与肺水肿），很快进入深昏迷、高热等。

十一、桥脑旁正中动脉闭塞

其症状表现决定于阻塞的部位、受累分支的数目。

（一）桥脑上部旁正中动脉闭塞

引起病灶侧核性眼肌瘫痪（麻痹），小脑性共济失调，肌阵挛，对侧面、舌及上下肢中枢性瘫痪，偶伴触觉、深感觉障碍。

（二）桥脑中部旁正中动脉闭塞

常为单纯的运动系统障碍，表现为病灶侧共济失调，步态不稳和病灶对侧面、舌与上下肢中枢性瘫痪，眼球向病灶对侧凝视，亦可有触觉及深感觉障碍。若表现为同侧外展、面神经瘫痪（麻痹）、对侧上下肢中枢性瘫痪称为Millard－Gubler综合征；同侧凝视瘫痪（麻痹），周围性面瘫，对侧偏瘫为Foville综合征。

（三）桥脑下部旁正中动脉闭塞

两眼向病灶侧凝视瘫痪（麻痹），眼球震颤，共济失调，步态不稳，对侧舌与上下肢瘫痪，亦可有触觉及深感觉障碍。

十二、椎动脉起始部闭塞

出现病灶侧面部痛觉、温度觉减退或消失以及病灶对侧肢体瘫痪。

十三、椎－基底动脉－颈内动脉盗血综合征

当椎－基底动脉狭窄或闭塞后，颈内动脉系的部分血液经后交通动脉反流入椎－基底动脉系统，临床表现出既有脑干和枕叶缺血的症状，又有大脑半球前部、中部供血不足的症状，或脑干与枕叶缺血症状为短暂一过性，而颈内动脉系某分支出现持续性缺血梗塞症状。

第三节　椎动脉脊髓分支及根动脉的缺血发作与梗塞

虽有大动脉移植术、交感神经截断术、椎板切除术、脊神经根切除术等医源性因素，恶性贫血、心力衰竭、心肌梗死、心搏骤停、一过性低血压和出凝血机制障碍性疾病等全身性因素，血栓形成、血管栓塞、脊髓前、后动脉狭窄或闭塞、结核性血管内膜炎、梅毒性血管内膜炎与结节性动脉周围炎等血管因素，而颈椎性因素则占首位，如颈椎脱位、颈椎间盘突出、钩椎关节增生、颈椎关节强直症、颈椎过伸性损伤、颈椎骨赘形成、颈椎螺旋性移位、结核性脊柱炎、Paget病（佩古特病，变性骨炎）及Pott病（波特病，脊柱骨疽，脊柱结核病）。椎动脉为锁骨下动脉第一分支，在颈部几乎呈垂直上升，穿过C6～C1横突孔，绕寰椎侧块，经枕骨大孔入颅，其最大分支是小脑后下动脉，另有脑膜支、椎动脉延髓支，还有下返支脊髓前动脉、后动脉；脊髓后动脉多从小脑后下动脉起始或直接从椎动脉干发出，经枕骨大孔降入椎管，沿脊髓后外侧沟下行，分布于脊髓后部，另有向上发出小支供应延髓背侧部薄束、楔束及薄束核、楔束核和绳状体下段最后部；脊髓前动脉是椎动脉末段发出的小支，在延髓前面下降至橄榄体下段，左右汇合成脊髓前动脉总干，经枕骨大孔下行于脊髓前正中裂，分布于脊髓前侧和外侧，发出的分支供应延髓内侧部的锥体、锥体交叉、内侧丘系、内侧纵束、顶盖脊髓束、舌下神经核、孤束核及迷走神经背侧核的最下段等结构。

脊髓前动脉、后动脉缺血，依据发病形式，临床表现可分为一过性脊髓缺血、缺血性脊髓中风和慢性脊髓血液循环功能不全3个主征。

一、脊髓前动脉一过性脊髓缺血

脊髓前动脉一过性脊髓缺血是指脊髓缺血病变，症状发生在24h内缓解，可分为以下4种类型：

（一）跌倒综合征

本病多发生于颈椎病合并椎动脉粥样硬化时，系由于颈膨大部一过性缺血所致，突然双下肢无力，出现跌倒发作，无意识障碍，可迅速恢复。

（二）Unters Cheidt综合征

本病多发生于颈椎发育不良时，由于颈膨大和脑干网状结构等椎动脉供应区域缺血所致，表现为突然四肢瘫痪和短暂意识丧失，当意识恢复时四肢仍不能活动，经3～5min后肢体运动恢复，本病与跌倒发作的区别是有意识障碍。

（三）脊髓性间歇性跛行

1900年Degerine首先报告因梅毒性脉管炎引起脊髓性间歇性跛行的病例，以后文献报道此病的病因有颈椎间盘突出、主动脉病变、脊髓动脉硬化和脊髓动静脉畸形等。一些作者认为，原由于局部病变导致脊髓血液循环功能不全，当步行运动时，腰段脊髓需血量增加，使脊髓处于相对缺血状态而引起跛行，表现在长时间步行或体力负重时出现下肢沉重、无力、麻、木和紧束感，有时伴尿急或失禁，经休息数分钟后缓解，继续步行可再次发作；跛行时检查可见患肢肌力减弱、腱反射亢进、阵挛与病理反射阳性等，一般无感觉障碍，足背动脉搏动良好，缓解期查不出阳性体征。

（四）马尾性间歇性跛行

一些作者认为，椎管狭窄是发生马尾性间歇性跛行的主要原因，Verbiest发现此类患者有椎间孔发育狭窄，同时有椎间盘突出、骨赘等异常改变，本病系由于步行时发生马尾根动脉受压而出现供血不全所致，表现为下肢刺痛、蚁走感、麻或木感等，有时上述感觉异常可扩散到会阴及外生殖器，如继续步行时则发生下肢无力，经短时间休息后症状消失；跛行时检查可发现腰骶神经根刺激症状、跟腱反射迟钝、腰段脊柱前凸受限，有时可与脊髓性间歇性跛行并发。

二、缺血性脊髓中风

男女发病率无明显差别，发病年龄30～70岁。常有一过性脊髓缺血的症状，如脊髓性或马尾性间歇性跛行，或两病并存，多有脊柱局部或神经根性疼痛，起病突然，或经几小时至1d发展至高峰；当卒中发生后，疼痛停止或明显减轻。缺血性脊髓中风的临床表现多种多样，取决于缺血的部位和范围，一般在一个脊髓平面不同部位缺血可有以下几种类型：

（一）脊髓前动脉闭塞

1908年Dreobras首先报告，1909年Spiller确立。常有TIA先兆，出现首发症状至症状、体征完全显现的时间差异很大，突然出现者占20．0%，而数分钟后完全出现者34．0%，数小时者27．0%，数天者17．0%，数周者2．0%。一般症状、体征在发病后较短时间内达到高峰，10d左右开始恢复，由于脊髓冠状动脉之侧支循环形成，感觉障碍先部分或全部恢复，逐渐进入稳定状态，恢复期为4个月至6年，可或多或少留有小便障碍及锥体束征等后遗症。

临床表现：首发症状常为剧烈的神经根痛或带状疼痛，呈放射状或弥散性分布。有的仅呈麻、木感或酸痛，根痛可持续数d或数周，其部位与病灶上缘一致，偶尔可波及下缘平面，瘫痪多在1h内迅速发生；脊髓休克期呈弛缓性瘫，晚期呈痉挛性瘫，瘫痪多呈对称性，偶尔为单侧，发病1周至3个月出现腱反射亢进，2周至5个月出现病理反射，发病1周后可出现肌肉萎缩，痛觉、温度觉障碍而深感觉正常的分离性感觉障碍是脊髓前动脉闭塞的重要特征；感觉障碍多出现在瘫痪之前，恢复多较瘫痪早。脊髓休克期多为大小便潴留，数周内出现失禁，大便潴留经一段便秘后逐渐恢复正常，很少有大便失禁，性功能障碍可出现持续性勃起或遗留性感不足，但二者均可恢复。

不同平面脊髓前动脉缺血又可表现为4型：上颈型、下颈型、胸型和腰型。

1．上颈型　四肢呈痉挛性瘫，以下肢为重。脊髓受损平面以下呈分离性感觉障碍，有直肠、膀胱括约肌功能障碍，部分病例出现眼震。

2．下颈型　两上肢呈弛缓性瘫痪，两下肢呈痉挛性瘫痪，脊髓受损平面以下呈分离性感觉障碍，有直肠、膀胱括约肌功能障碍，部分病例出现霍纳征。

3．胸型　两下肢呈痉挛性瘫痪，脊髓受损平面以下呈分离性感觉障碍，有直肠、膀胱括约肌功能障碍。

4．腰型　两下肢呈弛缓性瘫痪，脊髓受损平面以下呈分离性感觉障碍，直肠、膀胱括约肌功能障碍，程度严重，且难以恢复。

（二）缺血性Brown－Seguard综合征

本病多因来自脊前动脉的中央动脉缺血所致，因该动脉不对称地由脊髓前动脉向左右两侧分别发出，当此动脉闭塞时可表现为单瘫或不典型的脊髓半离断综合征，即同侧锥体束损害，损伤平面以下对侧痛觉、温度觉障碍，但同侧无深感觉障碍。

（三）脊髓后动脉闭塞

出现脊髓背侧缺血综合征，较少见。急性起病的单侧或双侧肢体的感觉性共济失调、痉挛性轻瘫、小便潴留、节段性感觉障碍及疼痛。

（四）脊髓全横断缺血

本病多发生于根动脉阻塞时，造成脊髓前动脉、后动脉均受累，常在脊髓局部病灶处有静脉回流障碍。临床表现为脊髓全横断损害征象：受损平面以下双侧各种感觉障碍，直肠、膀胱括约肌功能障碍，运动障碍视受损平面而分别表现为上颈型、下颈型、胸型或腰型。

（五）中央缺血综合征（缺血性脊髓空洞综合征）

本病表现为急性或亚急性发生的节段性分离性感觉障碍，相应节段深反射消失和下运动神经元性瘫痪，与真性脊髓空洞症不同点在于后者病灶常沿脊髓长轴缓慢发展。

（六）前索、侧索边缘区缺血综合征

本病多因冠状动脉缺血所致，表现为急性起病，肢体痉挛性瘫痪，小脑性共济失调和轻度传导束型感觉减退，与多发性硬化脊髓型的区别是后者病程中有缓解与复发。

（七）缺血性类肌萎缩侧索硬化综合征

本病多发生在脊髓前动脉供血区域，出现上肢无力，手部肌肉萎缩，肩胛带肌肉可见束性颤动，较少累及延髓肌群，四肢腱反射可增高，出现病理反射，与肌萎缩侧索硬化的区别在于后者发病缓慢，常影响延髓肌群，绝无客观存在的感觉障碍。

（八）Adamkiewicz动脉（又名大前根动脉或腰膨大动脉）闭塞综合征

脊髓前动脉下段完全由Adamkiewicz动脉供应，该动脉85．0%分布在T3～L4，由于其解剖变异较大，故临床表现多样化：中风急性期出现下肢弛缓性瘫，分离性感觉丧失或全部感觉丧失，感觉障碍的上界波动在T4～L1，并常有直肠、膀胱功能障碍，恢复期浅感觉可完全恢复正常，深感觉障碍也可消失，这可能出现在远隔区（此称为远隔症状），有时可发生颈膨大损害征象。

（九）下段根动脉闭塞

本病常是L4～5或L5～S1椎间盘突出所致，临床表现为瘫痪（麻痹）性坐骨神经痛综合征，主要是腓骨肌和臀肌瘫痪（麻痹），节段性感觉障碍，往往腹壁反射消失，此为远隔症状。

三、慢性脊髓血液循环功能不全

本病初期为一过性脊髓功能障碍，以后则出现固定症状，常是脊髓不同结构或平面的进行性损害的表现，临床上出现四肢轻瘫或轻截瘫，合并斑块状感觉减退及盆腔器官功能障碍，有时发生肌萎缩侧索硬化综合征的表现，具有长期病程与突然恶化的特征。

第四节　脊髓血管病的诊断与治疗

一、诊断

根据典型的临床症状、急性或亚急性起病、有脊髓性间歇性跛行或一过性轻瘫和根性疼痛等，常是脊髓前动脉或根动脉病损的表现，而急性起病的单侧或双侧肢体的感觉性共济失调、痉挛性轻瘫与节段性感觉减退则为脊髓后动脉闭塞所致，其中颈椎病和（或）颈－胸椎及颈－腰椎所致者频度最高，应首先考虑，颈椎等脊柱拍片和脊髓造影可确定诊断。近年已较广泛应用的MRI检查，对脊柱病变的确诊有重要意义，但因其费用较高，应选准部位，以免造成浪费，这需要有熟练的解剖知识和丰富的临床经验，如腰段病变下肢瘫一定是下运动神经元性，颈段、胸段病损下肢瘫虽都是上运动神经元性，但根性痛和节段性感觉障碍分别是在颈段或胸段，则是有力的区别点。

对于脑部的梗死灶，CT检查适用于大脑半球，而腔隙性梗死，特别是小脑、脑干部梗死选用MRI为佳。确定病变之后，不少临床医师即按缺血性脑血管病进行治疗，而忽视颈椎等脊柱病亦是常见病因，不做进一步检查，忽略病因治疗效果自然欠佳，且易复发，因此，对于缺血性脑血管病，尤其是椎－基底动脉系脑梗死和脊髓缺血性血管病，除了观察血压、血脂与血糖等之外，还应重视颈椎5位片和必要时的胸、腰段X射线正、侧位片或MRI检查，确定后早期病因治疗对预后有重要意义。

二、治疗

（一）解除血管受压

1．手术治疗　椎间盘突出、椎管狭窄、钩椎关节病、韧带肥厚与A－V－M等可手术治疗。

2．非手术治疗　对椎间盘突出早期、椎间孔缩小等可行颏－枕牵引治疗，前者采用后仰15°，后者采用水平位牵引。

3．手法复位　对于颈椎或胸椎等椎体螺旋式移位和齿突侧方半脱位、齿突后脱位及双相半脱位者可行手法复位治疗，多能获得较好疗效。

（二）改善局部血流

改善局部血流包括改善侧支循环，增加血流量，使用血管扩张剂和抗凝剂，如益脉康、培他啶、尼莫地平、藻酸双酯钠以及胞磷胆碱等细胞活化剂。益脉康片，为云南白药集团生产的中药保护品种，每片含总黄酮40mg，每次服80mg，3次/d；藻酸双酯钠，100mg，3次/d。两药合用效果更好。

（三）预防并发症

脑干梗死易误咽窒息或并发肺炎，应早下胃管、勤翻身、拍背与吸痰，必要时应用抗生素或气管切开；脊髓梗死易发生压疮和泌尿系感染，床铺应平坦、干燥和柔软，定时翻身，预防压疮，导尿时注意无菌操作，必要时依据分泌物和尿液培养，选用致病菌敏感的抗生素或中药八正散。

第五节　脊髓血管病的预后

取决于病因和治疗方法等，若治疗及时、得当，且病因能及早除去，特别是原发病因颈椎病能得到及时确诊和恰当治疗，半数以上可痊愈或多数好转，死因多为并发症：如高位病灶，因吞咽困难未及时下胃管引起营养障碍、电解质紊乱，勉强进食招致的误咽窒息、呼吸道感染乃至肺炎；中、低位病灶导致的坠积性肺炎、压疮及泌尿系感染等。