注定失败的手术

这同样是一个在我的个人网站上进行咨询的病例。患者女性，32岁，身体状况健康，无既往病史。2005年8月7日因车祸致右股骨中下段粉碎性骨折。于8月16日在当地医院行带锁髓内钉固定手术，用两道钢丝捆扎碎骨，没有进行一期植骨（图6－9，图6－10）。术后20余天下地活动。术后1～2个月X线片骨痂生长缓慢，3个半月时复查发现骨折缝隙增大，X线片显示其中一道钢丝断裂，但未进行任何处理。4个半月时听从主刀医生意见取出上端固定螺钉，使之动力化。其后曾到省级医院进行过注射金黄色葡萄球菌素液、中药敷服等非手术治疗，但一直未见好转。骨折术后1年时诊断为骨不连。2006年8月22日，在某医院再行手术，没有更换内固定，单纯进行人工骨植骨，并在手术中取出了捆扎钢丝。术后定做防护支具进行保护，锻炼方式主要为少走多站，收缩股四头肌，稍微活动膝关节。至今未见明显好转，患者自觉改变伤腿姿势或行走时断端有难以描述的异样感。见图6－11至图6－14。

6－9 2005－08－07，受伤时X线片

6－10 2005－08－16，术后X线片

－11 术后3个半月，骨折线明显

图6－12 术后1年，经过省级医院注射金黄色葡萄球菌素液、中药敷服等非手术治疗，动力化后7个月骨折未愈合

8－22，再次手术，单纯植骨，没有更换内固定，采用支具保护

2007－03－02，再次手术后6个半月，骨折仍未愈合

简评：到目前为止，几乎没有材料能够证明在骨不连的情况下，将静力固定的髓内钉改为动力化固定有任何确切的治疗效果。有资料显示，髓内钉固定条件下的骨不连几乎百分之百存在固定不稳定［1］，动力化的结果会明显加重这种不稳定。因此，希望通过动力化手术解决骨不连问题几乎就是南辕北辙，几乎注定要失败。那么，有没有成功的病例呢？有报道，但我没有看到过。那种成功不能除外这种情况，动力化可以愈合，不动力化同样可以愈合。有一点我是坚信的，在X线片子上几乎可以判断的固定不可靠，还要进行所谓的动力化，那就注定要失败。《东州骨折愈合网》上刊登的失败病例已经不少了。这个病例骨不连的原因是固定不稳定，没有更换内固定的情况下单纯植骨，失败率极高，因为不稳定依然存在。

一个并不十分复杂的骨折竟然消耗了患者4年的宝贵时间，多么令人痛心！后面还有一篇《危险的动力化手术》，都说明建立在充分循证基础上的审慎的治疗方案是多么重要，尤其是对待不成功的初次手术，再次手术方案一定要十分审慎严谨，切不可想当然地进行简单化处理，在类似的病例中，重建骨折稳定可靠的接触（Stable contaction）是治疗的核心。任何没有改善骨折稳定性甚至弱化骨折固定稳定性的治疗方案都值得怀疑。