口腔科工作中最常遇到的也是比较紧急的一组问题是患者主诉牙痛。这类问题比较严重的，多数是由于牙髓病引起的，与牙体牙髓病学专业最为密切。解决牙痛，需要对各种相关疾病的深入与准确理解，需要快速准确的诊断能力，更需要掌握有效的治疗方法与技术，快速为患者解决病痛。
（一）确定或排除牙髓源的牙痛
1. 与炎症有关的牙痛 牙痛是指间歇性或持续的、反复发作的、自发性的来自牙齿本身的疼痛，多数是炎症反应的表现。这里先要排除牙本质敏感。牙本质敏感是只有外来刺激才可以引发的酸疼症状，可以定义为牙本质痛，是一种刺激性反应，与炎症状况无关，不归于炎症性的牙痛。
根据发生的部位和来源，需要将主诉为牙痛的状况大体划分为牙源性的和非牙源性两类。牙源性的疼痛，包括牙髓本身的炎症和由牙髓感染发展而来的牙根尖周围组织的炎症和牙周组织的炎症，牙体本身的损伤等。非牙源性的疼痛指患者主诉牙痛，并且具有部分牙源性疼痛的临床特征，但客观检查的结果不支持牙齿及牙周组织存在可以引起疼痛的实际问题，而进一步的检查可以发现口腔周边组织或神经反射方面的原因可能导致出现牙痛的感觉。临床上确有极少部分患者具有强烈的牙痛主诉，经过认真仔细全面的检查之后，没有发现牙科问题，也没有其他方面的阳性发现。遇到此种情况，应该请口腔医学范围的其他专科医师会诊，以排除可能的牙科问题，或者根据需要转诊其他医学方面的专家。转诊之前，要详细记录检查的内容与过程，不可在不建立诊断的情况下处理牙齿，也不可以在不排除牙科问题的前提下转诊。
2. 牙髓感染有关的疼痛 由于牙髓组织学（神经无鞘膜）和解剖学（位于硬组织腔）的特征，牙髓原的疼痛极具特征。在急性期，疼痛剧烈，呈放散性，不易定位，冷和热的刺激可以加重痛的程度，疼痛呈持续性、进行性加重。炎症变化的早期，即牙髓充血阶段，可对冷热酸甜的刺激，尤其是冷刺激，出现一过性的疼痛，但没有持续性和自发的疼痛症状。
确定牙髓源的疼痛并不困难，但确诊时需考虑以下三项内容，亦即诊断牙髓炎的三部曲：①典型的疼痛症状；②临床可以确定的导致牙髓炎症的原因，如深龋、牙微裂、牙齿外伤等；③物理测试特别是温度测试可以诱发疼痛。后面两条非常重要，在确诊时不可缺少。
3. 与根尖周组织炎症有关的疼痛 多数可以归于牙髓源。牙髓因炎症或外伤坏死感染，根管成为感染源，感染侵入根尖周组织，导致局部的炎症，炎症的重要表现是疼痛。由于病原明确，定位明确，对于此类根尖周炎症的诊断比较容易。另一类根尖周炎症与创伤有关，如外伤和过载咬合力。当创伤没有影响牙髓的血供，创伤消除，局部的炎症可以愈合。当创伤影响了牙髓血供，则可出现牙髓的变性、坏死、感染，继发感染性的根尖周炎。
4. 牙周组织感染导致的牙痛 牙周炎特别是在急性期可以有较为剧烈的疼痛，甚至逆行性感染牙髓，导致逆行性牙髓炎。当牙髓感染与牙周病变汇合则称为牙周、牙髓联合病变，需要同时治疗两者。
（二）非牙髓源的牙痛
当根据牙源性炎症的诊断思路无法确定患牙的时候，应该考虑非牙髓源的因素。
1. 牙齿支持组织炎症及牙周组织创伤有关的疼痛 对于单独牙周组织感染引起的牙痛，由于定位准确，临床特征明确，不难诊断。但个别病例由于疱疹病毒感染导致的牙龈炎症也可以出现冷热刺激时的疼痛，也可以沿同侧神经出现放射痛，需要与牙髓炎鉴别。
2. 颞下颌关节和周围组织疾患的疼痛 颞下颌关节及周围组织的功能性或炎症性问题也可以出现同侧牙的疼痛感觉，但持续时间长，不能定位，疼痛的位置较深，关节区可以有压痛。
3. 三叉神经痛 由于神经通路同源，出现类似牙髓炎的严重疼痛并与牙齿相关联是不少见的现象。但结合临床检查和三叉神经痛的特征表现，一般不难鉴别。
4. 非典型性牙痛或面痛 患者主诉牙痛，并且定位明确。但是检查时不能发现相关的疾患，温度或其他检查不能诱发或重复疼痛。
缺少客观检查的证据，仅根据患者主诉，或利用注射麻药（诊断性处置）确定患牙的办法，是非常不可靠的。而在没有明确诊断下就开始治疗（诊断性治疗），更是不可取的。
5. 上颌窦炎 一般有上颌窦区的压痛，或鼻塞症状。
6. 心绞痛时的牵涉痛 心绞痛可以同时伴有左下颌区牙齿的牵涉痛，有时疼痛类似牙髓炎的症状。这种情况在心血管疾病的教科书中有描述，口腔医学文献中也有报道，应该引起口腔医师的高度重视。临床工作中一定要首先关注患者的全身状况。对于不能确诊的牙髓炎症状，一定要反复核对，请专家会诊，在不确诊的情况下不可“轻举妄动”。任何干预性治疗，都必须首先了解患者的全身状况，都必须有明确的诊断和目的。
7. 病毒感染 单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染若累及三叉神经，可以发生感染区牙齿的疼痛症状。一般可以随疱疹的愈合而自愈，不需专门治疗。
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