颅内多发梗塞灶影像诊断思路

（一）病理基础

原发性肝细胞癌约90%合并肝硬化，其中以门脉性大结节肝硬化为多。多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。组织学上原发性肝癌可分为肝细胞型、胆管细胞型与混合型，其中肝细胞型占90%以上；根据大体形态原发性肝癌可分为4型：①巨块型：癌肿直径≥5cm；②结节型：直径＜5cm；③弥漫型：细小癌灶广泛分布；④小癌型：单个癌结节最大直径≤3cm或多个癌灶数目不超过2个，其最大直径总和应≤3cm。

肝癌转移以血行性转移最常见，淋巴转移次之，腹膜种植最少。癌细胞侵犯血窦，在门静脉和肝静脉内形成癌栓，并可向肝内和肝外转移；肺为肝外转移的主要部位，其他如肾上腺、骨、肾和脑等。淋巴道转移以肝门淋巴结最常见，其次为胰头周围、后腹膜（主动脉旁）和脾门等区域。

（二）主要临床表现

肝区持续性或间歇性疼痛、食欲缺乏、消化不良、腹胀、乏力、消瘦、肝区肿块。病程发展迅速，数周或数月后出现黄疸、腹水、呕血、黑便、恶病质、肝性脑病等。化验：大多数病人血清甲胎蛋白（AFP）阳性。

（三）影像表现特点

1．原发肿瘤表现

（1）肝内肿块：为肝内圆形、卵圆形、不规则形，肿块，多发多见，大小不一。CT平扫为低密度，MRI为稍长T2信号，高分化原发肝癌T1WI呈高信号（图6－27）。病灶中心发生坏死、出血、钙化或伴脂肪变性时，密度或信号呈相应变化。肝内广泛分布的小癌结节，大小和分布趋向均匀，结节直径从数毫米到10mm，没有巨块，是弥漫型在原发性肝癌的特点，否则需考虑巨块伴肝内播散。

图6－27　高分化肝细胞癌MRI表现

A．T1WI，肝右后叶类圆形病灶呈稍高信号；B．T2WI，病灶呈稍高信号

（2）假包膜：以膨胀生长为主的原发肝细胞癌，压迫周围肝组织或引起周围组织纤维化反应，形成假包膜，CT表现为病灶边缘清晰光滑的一圈透亮带，MRI表现更加清楚（图6－28）。

（3）增强表现：肝细胞癌的强化呈现“快进快出”的特点：动脉期病灶迅速强化，门脉期强化效应迅速低于肝实质，延迟扫描时无明显强化（图6－8）。病灶内出现动静脉分流征象，为肝癌的特征之一。表现为动脉期个别门脉分支提前出现，病灶邻近肝组织提前强化（图6－29）。

图6－28　肝细胞癌假包膜表现

T2WI见病变周围有低信号环，类似包膜与正常肝组织分界清楚

图6－29　肝细胞癌动静脉分流征CT表现

动脉期强化见到扩张的肝左叶胆管伴行的门脉分支血管

（4）选择性肝动脉造影表现：①肿瘤供血动脉增粗；②出现肿瘤血管：肿瘤区内大小不均、形状不规则的血管影或呈“湖样”充盈；③不均匀性肿瘤染色：毛细血管期可见肿瘤染色，呈高密度的结节或团块影；④动静脉短路致静脉早显；⑤出现占位和血管侵蚀征象：周围动脉拉直、移位，动脉边缘不规则且僵硬（图6－30）。

2．肿瘤转移表现

（1）门静脉、肝静脉及下腔静脉内癌栓形成：血管局限性增宽，增强后显示其中充盈缺损（图6－31）。

（2）肝内、外转移。

（3）淋巴结转移：肝门区、胰头周围、后腹膜淋巴结肿大，胆管受压可产生肝内、肝门部胆管扩张。

（4）肝癌肿块直接侵犯胆管：受累胆管狭窄，狭窄上方胆管梗阻性扩张。

（四）主要鉴别诊断及鉴别要点

1．肝海绵状血管瘤　MRI的T2WI上明显高信号，呈“灯泡征”；增强扫描呈“早出晚归”的特点：即动脉期病灶边缘结节状强化，以后强化区逐步向病灶中心推进，延迟扫描病灶等密度充填。

2．肝转移瘤　有原发肿瘤病史；肝内多发结节灶，病灶中心常见坏死，CT增强扫描或MRI T2WI出现典型“牛眼征”；周围无假包膜。一般无肝硬化和门脉高压表现，血清AFP阴性。

3．肝局灶性结节增生　瘤内有放射状纤维隔是其特征性，表现为CT平扫呈放射状低密度，MRI上呈T1WI低信号，T2WI高信号，强化不明显；肿块本身MRI信号与正常肝组织差异轻微，增强扫描动脉期强化明显，后期与肝组织接近。

4．肝脓肿　有感染发热病史；病灶内可有气体，周围水肿呈现“环征”；增强扫描出现环状强化或呈蜂窝状强化；短期复查病灶明显变化。

5．肝内胆管癌　肿块形状不定，有沿胆管蔓延倾向，肿块末梢侧胆管明显扩张；增强效应早期不明显，延迟强化。

图6－30　肝细胞癌DSA表现

肝动脉内注入造影剂，显示肝右动脉及其分支增粗，供养两个肿瘤，肿瘤血管为点状、模糊“湖状”

图6－31　肝癌及门脉瘤栓

静脉期增强CT显示门静脉内充盈缺损。另见门脉周围，主动脉左侧后腹壁淋巴结转移