影像诊断的思维规律

医学与哲学的不解情结有着久远的历史渊源。无论是中国古代或者是西方古代的医学，都是以哲学为支撑构建起来的。中国较早的医学著作《黄帝内经》，实际上是当时的朴素唯物主义的延伸。古希腊希波克拉底的医学，与当时的希腊哲学密不可分。

影像诊断医师应该关心和研究影像诊断活动中的方法问题，也就是影像诊断中的认识论和方法论。哲学总是在整个自然科学领域包括影像诊断中起着指导的作用。恩格斯在《反杜林论》中曾说过：“不管自然科学家采取什么样的态度，他们还是得受哲学的支配”。恩格斯所阐述的这个事实是极为深刻的。不管人们承认与否，也不管各个人所持的是唯心史观还是唯物史观，一个成熟的影像诊断医师总是自觉或不自觉地遵循唯物辩证法的基本规律从事诊断活动的。也只有坚持唯物辩证法，才能减少诊断中的错误。

辩证法既是一门学科，也是渗透在自然科学领域中的基本法则，是包括影像诊断医师在内的所有从事自然科学研究的人们应该高度重视的一门学科。事实上，在日常的影像诊断工作中，将从图像中获得的信息进行对比、分析、综合、归纳、演绎，都是自觉或不自觉地在应用辩证法进行逻辑思维。可以这样说，凡是符合辩证法基本规律的逻辑推理，都比较容易获得正确的诊断，反之，则会导致错误的诊断。

每个从事影像诊断的医师，都有自己的思维习惯与方法。但影像思维与哲学思维有所不同。影像思维是影像诊断的基础，哲学思维是影像诊断的升华。影像医师根据对影像资料的观察和分析并结合临床资料，对各种影像资料做出判断，这是影像思维的问题，但如何运用知识和资料以获得对疾病的真实认识，特别是某些较为复杂现象的认识，则是哲学思维的问题。哲学思维的特点在于它的超经验性、反思性和批判性。丰富的临床经验和医学知识，如能与科学的哲学思维结合，使影像思维和哲学思维有机地融为一体，则会使我们的影像诊断工作如虎添翼。

在影像诊断活动中应把握以下几点。

第一，辩证法的基本原理首先是认为客观事物始终处于运动、变化、发展之中，静止是相对的，运动是绝对的。所以，在影像诊断时必须用动态的、发展的眼光看问题。

第二，辩证法认为事物并不是孤立存在的，承认事物彼此之间有内在联系，运用联系的观点去分析疾病的影像学特征。在进行影像诊断思维时，不能只局限于已见现象，而应拓展思维，进行有机联系。

第三，透过现象看本质。所有影像都是一种现象，是不同疾病的表现形式，不像病理那样具有鲜明的特征性。作为一名影像诊断医师应该以观察影像为手段，达到诊断疾病为目的，即透过现象抓住本质。由于现象是本质的现象，本质对现象起决定性作用，所以应该用本质来理解现象、把握现象，只知道某种疾病的影像表现，而不知产生这些表现的病理、生理基础，这是一种表面性的、非本质性的认识，这样就不利于实际工作中发现疾病现象与疾病本质之间的必然联系，常常会出现生搬硬套的情况。此外，诊断中还应注意识别假象与伪影。假象也是一种现象，是对本质的一种歪曲、颠倒的反映；伪影是指实际并不存在、由于病人或设备原因造成的一种附加阴影，在诊断中要注意识别，识别假象与伪影的关键是要弄清其产生的原理。

第四，注重辩证思维的培养。逻辑思维方法很多，包括比较、分类、类比、归纳、演绎、分析、综合等。从某个疾病的病因开始分析到病理形态学的变化，再到相应的影像特征，最后再结合临床表现进行鉴别诊断，逻辑思维仍然是最基本的思维方式。另外，还应该注重培养非逻辑思维能力。这种思维形式包括：想像、直觉、灵感等，非逻辑思维形式在临床、科研中常用，在具体的影像诊断中也常用。应强调逻辑思维与非逻辑思维的统一，这样才能造就创造性思维。

影像诊断的思维特点如下。

（1）客观性：影像诊断医师在实际工作中首先必须有实事求是的科学态度，始终坚持科学观察和客观性思维的原则，即应如实地反映影像所见，既不人为地夸大，也不人为地缩小；更不能先入为主，主观虚构或臆造。

首先，在判断病灶的大小及信号强度时宜选择适当的参照，既要有客观的数据，又要有客观的参照标准，采用这种参照方法可以避免主观武断和经验主义。其次，提倡先见后入，不要先入为主。医师读片应先逐个观察病变表现，将病灶的部位、大小、形态信号，以及与周围的关系、发展变化等一系列征象信息输入大脑后，通过比较、分类、归纳、演绎等逻辑思维方法，最后推断出结论，而不应先根据某些表现在头脑中形成一个诊断结论，然后逐个硬套，使征象符合既定的诊断框架，或者只看到自己希望看到的东西、对其余有关现象则视而不见。最后，诊断结论要客观。一位有经验的影像诊断医师，往往能根据一定影像学方法将一定影像表现组合起来，在其诊断报告书中对疾病做出恰如其分的定性诊断。该肯定时，决不含糊；不能肯定时，决不勉强；能部分确定时，就部分确定，并对进一步处理做出建议。

（2）全面性：为了不遗漏重要的影像征象，临床读片时应按一定顺序，全面系统地进行观察。观察的全面性原则是保证观察资料系统、完整的前提，也是防止观察的主观片面，避免认识产生谬误的重要手段。

①全方位多角度观察。影像诊断中X线片是某一体位某一瞬间的影像，因此一个位置的影像常常是片面的，容易造成漏诊。不同体位摄片所观察的部位不同，只有摄片体位正确才能准确地显示病灶，同时单一体位片容易漏诊，所以多体位多角度观察非常必要。因此，相关教科书中强调骨骼系统摄X线片至少要拍摄正位和侧位（或斜位）2个位置。只有综合2个位置的观察结果才能得出可靠的诊断。

②多种检查手段结合观察。比如，各种外伤骨折的辅助检查手段主要是放射检查。其中，透视对骨及软组织的显示清晰度差，不适用；普通X线摄片效果好，是最常用的检查方法；CT为横断面图像，对眼眶和脊柱小关节等较复杂部位的病变显示较好，但有时不能显示与扫描横断面平行的骨折线，且缺乏整体感，虽然螺旋CT薄层扫描可以做三维立体重建图像，但增加检查费用，除非必需否则一般不用；MRI显示骨折效果差，但对骨挫伤及韧带、肌腱等软组织的损伤可以确诊。因此要根据临床实际情况，依据有效、经济、简便的原则，合理选择检查方法，不能简单武断地凭单一检查结果轻易下结论。

（3）整体性：整体性原则就是将各系统联系起来看问题，进而把握整个事物的发展。人体是一个完整的有机体，构成复杂。人体中各大系统与器官之间是相互联系，并相互牵制地进行相互作用的。一旦机体中某一器官发生病变必然先对本系统产生影响，继之又对相关系统产生影响，使其也发生形态与功能上的变化。例如，某病人发生肺癌时，首先殃及的是肺脏，继而影响到呼吸系统。再如癌转移可造成肾上腺、骨骼、肝脏等组成相关系统的功能、形态、代谢等方面的病理性变化。所以，对显性器官的转移成像分析应按其系统进行追踪，从整体的高度分析局部病变的来源问题，而不是满足并停留在仅仅被检出病变的器官上。只有这样，才能从整体上去把握，并按系统、按层次、按程序地深入分析，最后得出较客观的诊断结论。

（4）系统性：辩证法的特征是认为事物并不是孤立存在，承认事物彼此之间有内在联系，这在影像诊断中也是极为重要的。系统性就是强调用联系的观点看问题，我们分析一幅或多幅图像中的各种影像表现时，图像上所见的异常征象是疾病在人体内部引起的病理形态学改变，各种异常征象之间往往存在着内在联系，是一种疾病在各个部位的不同表现，或者是一种病变侵犯各个系统、各种组织的不同表现。应该用一元论的观点来解释这些现象。例如肺内肿块伴有肋骨破坏和胸腔积液，应该想到是肺癌引起的不同表现，而不应看作是3种病变的不同表现。只有在用一元论难以解释所有异常征象时，才用二元论或多元论加以解释。

（5）动态性：放射学家Reeder说：“切记X线片所见到的只是疾病过程中的0．1s，……”而疾病是运动的、变化的、发展的，割裂其运动性就难以认清疾病的本质。现在，对疾病的动态影像学研究已经日渐迫切。

首先，辩证法的基本原理是认为运动是物质的根本属性和存在方式。医师观察到图像只是瞬间获得的静止图像，每一张照片或图像都是前一阶段病理变化的结果，同时又是病变继续发展或消退的基础。有时一幅图像可以反映疾病的本质，而大多数情况下一幅图像是不能反映疾病的整个过程的，往往要对不同时间内取得的多幅图像经过对比分析，才能看出疾病发展的某些特征，从而做出正确诊断。以往在X线胸片上研究肿瘤的倍增目的就是在动态病程中从增长速度上做出定性诊断：增长速度太快或太慢都不是肺癌的特征。在某些系统的肿瘤或炎症的鉴别诊断中，从不同时间的2幅以上图像的比较中可以显示出动态发展的特点，有时甚至可以作为鉴别诊断的关键。切忌根据1幅图像或1次检查就认为掌握了全部资料，更不应因1幅图像中不能立即做出诊断就认为影像医师无能。

熟知疾病的动态变化和影像中的动态改变有利于对静止图像进行动态观察和思考，便于做出正确判断。有了动态观念就会尽力在现有资料或图像中寻求能揭示动态发展的信息，也会继续观察以求在下次图像中揭示病变动态过程中的特征。比如，临床主诉右上腹痛的患者，CT平扫发现肝内混杂密度团块，增强可见簇形征，考虑肝脓肿的可能性大。临床诊断性用药后，反复复查CT，发现团块不断缩小，乃至消失。这样就证实了诊断准确性，避免了因误诊肝癌而延误了治疗。

（6）概然性：影像思维的对象是不同病人，虽然每一种疾病都有其共同的特点和规律，但在每一例具体表现时又有其特殊性。每个病例都是1个独特的个体，没有2个完全相同影像表现的患者，因而每一次诊断过程都有1次独特的思维过程，是将一般的影像诊断规律应用到特定个体的过程。由于疾病的复杂性、对疾病诊断的个体性，以及其思维的个体性、限时性和资料的不完整性等因素，使临床影像诊断的提出具有概然性。几乎可以说，影像诊断都是假说，而不是最后结论。认识这种概然性有利于纠正医师固执、武断的诊断思维，自觉培养谦虚谨慎、实事求是的作风。揭示这种概然性，并非说不能做影像诊断，也不是说思维可以随意、不讲依据，而是为了更好地按照临床诊断实践固有的面目来认识疾病，使诊断更客观、更科学。

概然性的量化标准是概率（probability），即事物发生的量度。影像诊断很大程度上是对某一征象（或某一组征象）发生于某病可能性的逻辑推理，也就是由已知判断引出未知判断的思维形式。任何可能性大小的量度是在一个由0到1的闭合区间内，包括3种情况：一是可能性为100%，P＝1，即出现此征则100%为某病（充足征象）；二是可能性为零，P＝0，即出现此征100%的不是某病（否定征象）；三是有一定数量发生或不发生的可能性，0＜P＜1（可能征象），影像诊断中多数为第三种情况。

影像医师运用概率逻辑认识疾病，某种影像见于某病的概率越大，就越强烈提示某病；反之，诊断某病的可能性则较小。例如，蝶翼征常见于肺水肿，但有文献报道肺泡蛋白沉积症偶尔也可以出现此征象。值得注意的是对于随机的患者而言，即使某征象提示某病的概率是99%，也是有可能落于这99%的可能性以外的1%的不可能范围内。在这种情形下，正确和错误的诊断都是50%。如果只是机械地单纯地从概率来考虑，就可能会造成对某些疾病的错误诊断。因此，影像医师应该时刻提醒自己，某影像对于某病的诊断即使“已成定局”，也要从相反的方向寻找其否定的因素，以更进一步增加诊断的可靠性，切不可忽视1%甚至更少的例外情况。

影像医师还应该注意地区、环境因素引起的概率分布差异。某影像见于某病的概率在随机的人群中虽有一定的统计规律，但不同地区、不同环境的患者，这种概率关系可能会大相径庭。例如肺内球形病灶，在西北牧区肺棘球蚴囊肿有一定的概率统计，而在内地却极少考虑此病。因此，读片过程中，应密切结合患者的所有资料综合考虑，不可挂一漏万。

（7）反复性：影像诊断的目的是通过对给定信息（影像资料和临床资料）的加工处理后得到某一诊断假设（初步诊断或印象诊断），为临床的治疗决策或拓宽临床医师的思维视野提供有价值的信息，假设是否成立，也有待于临床疗效和其他诊断依据的支持。随着病程发展或治疗观察，影像医师还要将病变不同时期的影像对比思考，并密切随访观察，以便得到反馈信息进行进一步验证、修正或否定原来的诊断。如果只做1次诊断，不管正确与否，就随之信之，则易导致误诊、误治。

影像诊断不同于临床诊断，诊断的起点和主要依据是立足于影像，通过对影像的观察与大脑中储存的类似信息进行比较，结合临床资料推断出疾病的本质。因此是一个复杂的思维过程，其中存在着许多反馈活动。

影像诊断思维中的反馈，就其联系方式和范围的不同可分为外反馈和内反馈。外反馈是影像诊断医师与影像资料等众多给定信息之间的反馈，它是由影像诊断医师、患者和临床医师共同建立的。内反馈则是影像诊断医师自身思维的矛盾活动，即肯定—否定—肯定的辩证思维过程，是在头脑中进行能动思维的结果。它每循环一次，都使诊断思维深化一层，使假说由低级到高级，由片面到全面得以不断充实、修正或确诊（图1-6-1）。

图1-6-1　影像诊断思维的示意图

（示意图由成都市第二人民医院　鲁宏提供）

（8）经验性：影像诊断和临床诊断有很大不同，因为它始终离不开影像的直观性、形象性和具体性，影像诊断不是靠完全脱离客观现象的抽象推理，因此诊断水平的高低，经验因素起着重要作用。对某些特殊疾病的影像，真是“百闻不如一见”。由于有了这“一见”，下次再见就可能认识，这就是经验。人们认识事物总是先由感官接受外部信息并在头脑中将此印象留影下来，再遇到新信息时常把它与头脑中记忆的信息进行比较。这种经过比较做出一定判断的认识活动，就是经验。平常所说的对某病的诊断没有经验，就是在头脑中的记忆库提取不出可以用来比较的信息。

经验思维的诊断过程精简而迅速。越多经验储存于我们的记忆，而且能很快地被再现出来，那么我们的思维过程就越迅速，决策水平就越高。经验思维的基础是实践，尤其是影像诊断，只是埋头读书肯定不成，尽管书本知识也是经验，是前人的经验，对个人来说只是知识。要想把知识变成自己的经验，就必须要大量的读片、亲自参加各项介入性操作的实践活动。所以影像诊断医师不但要“见多”而且要“识广”。