影像诊断思维方法

以往影像学诊断以研究形态学改变为主，在以形态学影像表现为主的基础上，进一步研究组织器官的功能成像是当代影像学的热门课题之一。影像诊断技术的正确实施、临床经验的逐渐积累，以及影像诊断的正确思维方式是进一步提高诊断水平的三要素，这三者是相辅相成有机结合的。影像诊断的思维过程也是比较影像学的重要组成部分。

思维是将感觉得来的材料进行综合、整理，然后作出判断使其达到理性认识；也就是把感性认识深化到理性认识的大脑活动。

（一）认识、比较各种影像图片的基本特点

1．传统X线平片的特点　传统X线平片是由黑白灰阶组成的模拟图像，将三维图像的组织器官投影在二维的X线胶片上，是复合图像，由于结构相互重叠和干扰而影响观察和诊断，它所显示的组织器官在大体结构上与解剖病理形态基本一致，空间分辨率良好。然而，它的密度分辨率低，如无法进行造影者则难以显示，因此，平片的价值有时是有限的。

2．CT图像的特点　CT图像是以横断轴位为主的层面黑白图像，密度分辨率高，没有结构上的相互重叠和干扰。然而体部普通CT检查具有层间遗漏的缺点。近代螺旋CT扫描特别是多层螺旋CT技术可重建多方位图像，如矢状位、冠状位和斜位等，而且还可以进行三维立体图像的重建，避免了小的病灶的遗漏。CT与传统X线比较具有密度分辨率高等诸多优点，增强检查可提高疾病的定位、定量和定性的能力。

3．磁共振图像的特点　MR图像的认识较CT复杂，MR图像对空间解剖形态的显示非常清楚，对于病变的显示更加清楚、明确。MR灰阶图像所反映的是MR信号的强弱或弛豫时间的长短，不像CT图像反映的是组织密度的差异；MR图像是多方位、多参数成像，有利于病变的定位和定性诊断；MR　T1加权像有利于组织器官结构形态的观察，MR　T2加权像有利于病变的显示。因此，一个层面至少需要两种成像方式（T1和T2），有时还需要其他特殊的成像程序。利用流空效应不使用对比剂即可观察心脏和血管，MR多序列技术及多种新技术使磁共振可获得比CT及任何其他检查技术更丰富的诊断信息，必须融会贯通，才能发挥其作用。

（二）阅片方法、程序和技巧

阅片是影像诊断医师的基本功，是临床视诊的延续和扩展，属于特殊的视觉范畴，它是影像诊断获得第一手资料的基础，是认识过程的开始。对临床各科医师也是很重要的。临床医师应加强阅片基本功的训练，不会读片会影响他们的诊疗水平。

1．要有条理、全面、系统地观察　对于所有影像检查的资料首先进行分类、排序，按时间先后有条理地进行全面系统的观察，不能遗漏任何的部分和层面，在认识正常影像解剖的基础上，发现异常影像表现。并且对于异常影像进行详细的观察与描述，要从解剖部位、形态、大小、密度、数目、周界状态等更加细致地审视。应将思维的广阔性与深刻性相结合。避免片面性，做到点面结合，宏观把握。

2．对异常影像表现分类　把所见异常影像，按照影像表现的特点进行分类、概括，形成异常影像的概念，如密度增高的影像、密度减低的影像等。

（1）X线、CT图像的黑白程度取决于密度的高低，组织的物理学密度的差异为诊断疾病的基本依据之一。如高密度病变：骨化、钙化、阳性结石、新鲜血肿等；低密度病变：水肿、炎症、囊肿等。

（2）MR图像的黑白程度取决于信号强度的弛豫时间长短，此为诊断疾病的基本依据之一。

3．对异常影像进行分析和推理　根据异常影像表现的特征，概括推断异常影像所反映的基本病理变化。如肺内斑片云雾状密度增高阴影，边界模糊不清，在叶间胸膜处则清楚锐利，密度均匀或可见支气管气影征（air　bronchogram　sign），由此可推断为肺内浸润性实变。根据此基本病变并结合临床可进一步推断是何种病变所致。

4．收集相关资料　了解与收集有关临床资料，包括查阅病志，与临床医师交谈会诊，直接询问病人或亲属，甚至要亲自检查病人。

5．初步印象　由影像分析所引出的基本病变，按照病变的疾病谱和概率分布，在密切了解临床资料的情况下，可初步作出诊断——印象，并且对于有关相似的疾病提出鉴别诊断意见和进一步相关检查的意见。

6．进一步检查和随访　观察疾病的发展和转归均为动态过程，疾病的不同阶段具有不同的影像表现，在疾病的早期阶段，一些特征性影像表现尚未出现，此时对疾病的认识是模糊、肤浅的，此时的诊断和印象是对疾病的一个初步认识。因此，一定时期的观察是符合认识论基本原则，也是符合临床诊疗要求的，而且在随诊中还可评定疗效。然而，必须严格慎重，随诊观察的时限和方式要视具体病人和情况而定，不应千篇一律。

（三）诊断思维模式

思维无定式，但有规律可循，应在实践中探索、把握，形成自己的特点。

1．形象思维　形象思维是以反映客观事物特征形象作为基本的思维模式，整个思维过程离不开具体形象，这是非常直观的思维方式。影像诊断医师必须客观真实地观察、分析具体病人的影像表现，认识典型和非典型影像，概括影像表现的特征，进行逻辑推理，这是影像诊断医师的常规工作。

2．经验思维　影像诊断学是实践性很强的临床学科，它是在相关医学理论指导下、在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来的认知经验。这种认知经验的真实可靠性受诸多因素的影响，如临床工作所经历的时间、实践认识的能动性以及所在医院的医疗水平等。

在进行具体的临床影像诊断中，必须以临床经验为桥梁，将相关的理论知识与具体的诊断病例相结合，使认识更加符合临床实际。临床经验越丰富，就越能在诊断过程中发挥启迪和指导临床思维的作用，加深对疾病影像表现的理解，具体分析影像表现，从而保证了思维推理判断的合理性，为临床影像诊断奠定可靠的基础。

在临床工作中，同一个病人的影像资料由数个医师观察，其诊断结论经常是不一致的。这可能是由于病人影像表现不够典型，属于疑难病例，另一方面则是由于每位医师的临床经验和认识水平不同所致。

3．理论思维　医学理论是关于疾病一般规律的认识，在医疗实践中起指导作用。医学影像诊断学迅速发展，新的成像技术丰富多彩，各种医学影像形成的基本原理、图像的特点、图像的病理生理基础等均为影像诊断临床思维的理论基础。

医学影像多为黑白相间分布的灰阶图像，不同成像技术图像特点是不同的，其含意也不相同。如CT和MRI具有许多的不同，脂肪组织在CT图像上表现为黑色的低密度区域，而在MR图像表现为高信号的白色区域；骨组织和钙化灶在CT图像为高密度白色区域，而MR图像为低信号的黑色区域；液体在CT图像上为较低密度的灰黑色区域，在MRI　T1上亦为低信号的灰黑色区域，然而，MRI　T2则为高信号的白色区域。有的临床医师将X线CT的认识用在观察MR图像上，经常将白色斑点状影像误诊为钙化。

4．逻辑推理　逻辑推理是根据感性认识所提供的丰富资料即影像观察资料，由一个或几个已知判断（前提）提出新的未知判断（印象）的思维方式，是客观事物的联系在认识中的反映。以科学的方法，由表象到本质，由个别到一般形成概念，由此获得的间接的和推理的认识。实践是第一重要的，实践出真知。

从理论上讲，逻辑推理的方式是多种多样的：类比推理、因果推理、概率推理、直言推理、模糊逻辑推理和假设推理的否定式等。其中类比推理是逻辑推理中不可缺少的基本推理方式，同时还必须与其他推理方式相结合，做到取长补短，相辅相成才能发挥最优效能，获得合理的临床诊断。

影像诊断中比较广泛地应用类比推理，如两种或多种成像技术的类比就可推论出何种技术为优越，优先应用（最优化原则）；对某种影像的分析比较，结合征象反映的疾病谱和概率大小，推论此征象在何种疾病中常见，应首先考虑。如肺内孤立性结节，具有分叶和毛刺征象，同侧肺门和纵隔具有淋巴结肿大，患者为中老年者，则首先推论为支气管肺癌的影像学诊断，此诊断是否真实，还必须经病理证实。

（四）影像诊断中思维方法失误的原因

1．影像诊断医师的个人素质　现代影像检查技术多种多样，这些影像资料从各个侧面反映了疾病的表现，然而，影像诊断医师从各自的工作领域（CT，MRI，X线）进行诊断，而没有将所有的影像资料进行全面系统地观察和综合分析、判断，造成诊断上的不一致，出现失误，这一方面是由于管理体制不合理造成的，另一方面由于影像诊断医师知识面不宽，对于相关专业的知识了解甚少，工作中又缺乏相互学习、联系，缺乏认识疾病的整体观念。因此，应强调综合影像诊断的基本原则（整体性原则），即对各种影像资料综合分析判断，并且密切结合临床。

2．特殊征象诊断价值的片面夸大　由临床实践经验总结出的某些具有价值的特殊征象，对疾病的诊断具有一定的作用，如分叶征、毛刺征和胸膜尾征等，通过临床实践证明对诊断肺癌是有效的，这标志着影像诊断学经验的积累、影像技术的发展和进步。然而，这些经验和研究都具有一定的局限性，有时不能全面地反映疾病的多样性，因此，在应用某一特殊征象进行判断时，必须视病人的情况具体分析判断，如肺内结节病灶的胸膜尾征，初期比较过分强调它在肺癌的诊断价值，而后经临床实践观察证实。例如胸膜尾征，不仅肺癌有此征象，结核球形灶，炎症后结节亦可出现不典型胸膜尾征。

3．影像诊断价值认识的误区　现代影像学的发展，各种影像检查技术的出现，在一定程度和范围上提高了临床诊断水平。然而，影像学表现仅仅是疾病某一时期表现的一方面，有许多疾病影像检查可以是阴性的，而且有影像表现者也并非特异性很高，有些疾病的影像诊断还很困难。在临床上，所谓“同病异影”和“同影异病”的情况很多，使诊断与手术病理不一致的情况会经常发生，这是客观现实，各科医师对此应该有共识。因此，影像学诊断属于临床诊断的依据之一，很多疾病最终需要病理学、微生物学等检查手段加以证实。

应该提高影像医生的思维素质，将思维的广阔性和深刻性相结合，全面系统地分析疾病的各种影像信息，注意各种信息之间、局部信息与整体之间、影像信息与临床信息之间的有机联系，横向比较；善于抓住疾病影像信息的主要表现、特征性表现和细节的变化，纵向剖析。将思维的独立性和批判性结合起来，独立思考，善于从现有的诊断信息中找出疾病的本质，重视但不盲从临床医生的诊断和同行既定的权威提示，提出自己符合逻辑的见解。把思维的灵活性和逻辑性结合起来，将理论和经验灵活地应用于实践，排除惯性思维，做出客观的诊断。