利尿药在心力衰竭治疗中有什么作用

利尿药是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。利尿药的应用始于20世纪50年代，其作用可靠，不良反应少，在心衰治疗中起着关键作用，控制缓解心衰症状立竿见影，在任何一种有效治疗策略中必不可少，是心衰治疗措施的基础，但临床研究证实其仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后。代表药物包括呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。对慢性心衰患者原则上利尿药应长期维持，水肿消失以后，应以最小剂量无限期使用。但是不能将利尿药作单一治疗。常用的利尿药有：

1．噻嗪类利尿药　以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。由于钠钾-交换机制，也使钾的吸收降低。噻嗪类为中效利尿药，轻度心力衰竭可首选此药，每次25mg，每周2次或隔日1次。这种用法不必加用钾盐。对较重的病人用量可增至每日75～100mg，分2～3次服用，同时补充钾盐，否则可因低血钾导致各种心律失常。噻嗪类利尿药可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测。

2．襻利尿药　以呋塞米为代表，作用于Henle襻的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿药。口服用量20mg，2～4h达高峰。对重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg，每日2次。效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量100mg，每日2次。更大剂量不能收到更好的利尿效果。低血钾是这类利尿药的主要不良反应，必须注意补钾。

3．保钾利尿药　常用的有：①螺内酯：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或襻利尿药合用时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg，每日3次。②氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿药合用，起到保钾作用，一般50～100mg，每日2次。③阿米洛利（amilor）：作用机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者，5～10mg，每日2次。保钾利尿药，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿药联合应用时，发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。

电解质紊乱是长期使用利尿药最容易出现的不良反应，特别是高血钾或低血钾，均可导致严重后果，应注意监测。血管紧张素转换酶抑制药有较强的保钾作用，与不同类型利尿药合用时应特别注意。对于血钠过低者应谨慎，应区别是由于血液稀释还是体内钠不足。前者又称为难治性水肿，患者水钠均有潴留，而水的潴留更多。患者尿少而比重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮质激素。体内钠不足多因利尿过度所致，患者血容量减低，尿少而比重高，此时应给以高渗盐水补充钠盐。