宫颈癌的侵袭与转移

宫颈癌在全世界范围内是最常见的妇科恶性肿瘤，同时也是仅次于乳腺癌的女性第二常见恶性肿瘤。在美国，2001年约有12　900例新发病例，4　400人死于该疾病。在发展中国家，宫颈癌是最常见的和致命的癌症。大部分宫颈癌发生在40～50岁，但是越来越多的年轻妇女发病，在20～30岁年龄段的女性中发现宫颈癌已经不是少见的情况。

宫颈癌的侵袭与转移方式以局部浸润、直接蔓延为主，但早期亦可发生淋巴脉管间隙受侵和淋巴转移，且和肿瘤的病理组织类型、分化等相关。

一、局部浸润与直接蔓延

（一）局部浸润

宫颈癌生长方式为局部浸润生长，形态上可分为外生型、内生型、溃疡型、颈管型（图15-1）。其中外生型最常见，病灶向外生长，状如菜花又称菜花型，肿瘤体积较大，但浸润宫颈组织浅，可侵犯阴道，预后相对较好。内生型为来自颈管或外口的癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并可浸透宫颈达宫颈旁组织或侵犯子宫峡部，整个宫颈段膨大如桶状，这种癌预后较差。上述两型癌灶继续发展可表现为溃疡型，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样。有时整个宫颈及阴道穹隆部组织可溃烂而完全消失。与宫颈鳞癌相比，腺癌多为内生型，易于发生宫颈深部间质浸润。

图15-1　宫颈癌类型（巨检）

（二）直接蔓延

图15-2　宫颈癌局部浸润的MRI图像

（A）MRI T2加权像横断面，箭头显示宫颈癌组织浸润右宫骶韧带和左输尿管。（B）MRI T2加权像矢状面，箭头显示宫颈癌组织浸润乙状结肠。

直接蔓延是最常见的浸润方式。癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散（图15-2）。向下蔓延至阴道壁，向上扩张累及子宫下段及宫体。癌灶向两侧蔓延至宫旁、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，压迫周围神经或侵犯骨盆壁，临床表现为坐骨神经痛或一侧骶髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，引起输尿管狭窄、阻塞，进而造成肾盂积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步可发展为肾衰竭、尿毒症。局部扩散伴有输尿管梗阻是宫颈癌患者死亡的重要原因。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。宫颈癌压迫或侵犯膀胱，出现尿频、尿血、尿道炎的症状。晚期宫颈癌压迫或侵犯直肠，引起大便困难、梗阻、便血，乃至阴道直肠瘘。对于部分ⅣA期特别是出现生殖道瘘者，一般情况好，可考虑盆腔脏器切除术（pelvic exenteration），有报道这些适应证患者术后5年存活率可提高到50%，但是手术并发症发生率高，主要为严重的感染及器官瘘。

二、淋巴转移

图15-3　宫颈癌的淋巴结转移率

淋巴转移是宫颈癌最重要和最多见的转移途径。当宫颈癌局部浸润后，即可侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流到达区域性淋巴结，在淋巴管内扩散。若淋巴系统受侵则导致淋巴管阻塞、回流受阻而出现下肢水肿和疼痛等症状。通常的转移途径是由宫颈旁、宫旁淋巴结至盆腔髂血管周围淋巴结，最终汇集到腹主动脉旁淋巴结，晚期患者可转移至锁骨上淋巴结。中国医学科学院肿瘤医院对28例Ⅰa1～Ⅱa的早期宫颈浸润癌术中宫颈局部注射37MBq（0.4ml）的放射性核素99mTc标记的右旋糖酐99mTc-DX来识别前哨淋巴结时发现，在没有对宫旁淋巴结进行解剖的情况下，97%的前哨淋巴结分布在闭孔（50.4%）、髂内（27.6%）、髂外（19.5%）和髂总（2.4%）。又一宗60例患者研究中前哨淋巴结的分布为闭孔（36.8%）、宫旁（27.9%）、髂外（22.3%）、髂内（10.9%）和髂总（2.0%），其中转移的淋巴结在闭孔（22%）、宫旁（20%）、髂外（12%）、髂内（7%）和髂总（7%）。Henriksen对420例各期未经治疗的宫颈浸润癌患者进行尸检总结了包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、腹主动脉旁及腹股沟深、浅淋巴结转移率（图15-3）。可以看出宫颈旁及宫旁两组淋巴结是最常见的转移部位，转移率分别达到了31%和77%，远高于远处转移率。

宫颈癌病理类型和局部肿瘤大小与淋巴结转移率相关。宫颈腺癌更易侵犯淋巴、血管间隙，发生转移早。尽管淋巴结转移不影响宫颈癌的临床分期，但与分期直接相关。有学者总结多项研究结果发现，随着临床分期的增加，盆腔和腹主动脉旁淋巴结出现转移的概率也在升高，见表15-1。

表15-1　宫颈癌临床分期与淋巴结转移率关系

宫颈癌治疗后也可发生淋巴结转移。Lou等报道治疗后发生远处淋巴转移的123例宫颈癌，95例（77.2%）出现锁骨上淋巴结转移，62例（50.4%）出现腹主动脉旁淋巴结转移，12例（9.8%）出现腹股沟淋巴结转移，3例（2.4%）出现腋下淋巴结转移。

对于宫颈癌淋巴结转移的判断，淋巴造影准确性比CT、MRI要高，近年来利用18F-2-脱氧葡萄糖（FDG）进行全身正电子发射断层扫描（PET）均是早期发现宫颈癌复发病灶的一种灵敏的影像学方法（图15-4），但仍应以组织病理学证据为准。开腹手术是发现和诊断淋巴结转移的最准确的手段，但因其有创性、花费高、延长了后期的治疗时间而限制了其应用。Weiser和Tillmanns等分别提出腹腔镜下腹膜后进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除评价淋巴结转移与否，对于中晚期宫颈浸润癌患者是安全可行的，而且不耽误放、化疗的进行。因而建议对于影像学提示＞1.5cm的肿大淋巴结应行腹膜后活检，既能明确淋巴结转移状态又可同时切除这些放疗也难以消除的瘤灶。

图15-4　宫颈癌治疗后PET CT图像箭头示盆腔（A）和腹主动脉旁淋巴结（B）复发灶

在FIGO和NCCN的宫颈浸润癌治疗指南中均指出在接受手术治疗的早期患者中，淋巴结转移、手术切缘阳性、宫旁转移是预后不良的独立因素，易导致复发和转移，术后应补充盆腔野放疗联合同步化疗。

三、血行转移

图15-5　治疗后宫颈癌发生转移的部位分布及各部位受累发生概率

血行转移较少见，宫颈癌最终扩散转移至远处器官或组织，可发生在晚期患者，也可在某些患者治疗失败后发生。一般报道发生在肺、肝、肾、骨、中枢神经系统，其中发生在肝、肺、骨相对最多，骨转移常发生在盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移灶邻近的脊椎或骨盆。也有极少病例报道发生在乳腺、心脏、皮肤。Henriksen早在1949年通过尸检总结了经过治疗后复发和未经治疗的宫颈癌发生全身转移部位的分布规律（图15-5、图15-6）。根据他的报道，治疗可使肝脏、胫骨和脑膜的转移概率显著减少。

图15-6　未经治疗宫颈癌发生转移的部位分布及各部位受累发生概率

中国医学科学院肿瘤医院统计的宫颈癌放疗后10年内死于治疗失败的病例中，似因为转移者659例，转移部位的频率排列如表15-2。Hong等分析了1　292例宫颈癌放疗后常见的转移部位，分别为：腹主动脉旁淋巴结21.5%，锁骨上淋巴结21%，肺18%，骨15%，肝9%，脑2%，其他部位13%。

表15-2　中国医学科学院肿瘤医院统计宫颈癌放疗后10年内癌症转移部位频率

孤立的远处转移灶，如肺转移，也可行手术切除，有报道5年存活率为23%。对于局部有明显症状影响生活质量者，如骨转移、腹主动脉旁和锁骨上淋巴结转移引起的疼痛，可行局部姑息放疗缓解痛苦。但鉴于这些患者的生存期短，建议姑息放疗应以较大分割剂量在短时间内给予。对于肿瘤广泛转移不能耐受手术或不宜放疗者可选择姑息性化疗。最有效的单药化疗药是顺铂。多项Ⅱ～Ⅲ期临床研究表明顺铂联合紫杉醇或托泊替康、长春新碱的多药化疗较单药有更高的反应率，进一步改善无进展生存。有报道，托泊替康联合顺铂可延长患者总生存时间，尤其对于那些初次治疗后有较长无瘤生存时间而且之前没有使用过顺铂的患者效果更佳。

远处转移的患者总体预后很差。有报道，肺、脑或肝等转移者，只有在一般状况好、无瘤生存时间长、没有其他脏器系统受累、转移灶完全切除时才有可能延长生存期。