工伤社会保险的主要内容

二、工伤社会保险的主要内容

(一)工伤社会保险的原则

目前各国实行的工伤保险制度，归纳起来，大致遵循以下原则:

1.无过失原则

所谓无过失原则是指劳动者在各种伤害事故中只要不是受害者本人故意行为所致，就应该按照规定标准对其进行伤害赔偿。只要发生事故，无论雇主或雇员是否存在过错，无论责任在谁，原则上，受害者都可以得到赔偿，即无过错赔偿。一旦发生意外，实行补偿不追究过错，无条件地进行经济补偿。但不追究个人的责任，并不意味着不追究事故责任，相反，对于发生的事故必须认真调查，分析事故原因，查明事故责任，吸取教训。雇主不承担直接补偿责任，而是由工伤社会保险机构统一组织工伤补偿，一般不需要通过法律程序或经法院裁决。这样做可以及时、公正地保障受害者得到工伤补偿，简化了法律程序，提高了效率，使雇主摆脱了工伤赔偿纠纷，有利于正常的生产经营。按这一原则建立的工伤社会保险制度，基本上消除了雇主责任保险的弊端。

2.风险分担、互助互济原则

实施工伤保险，以建立工伤保险基金并集中调剂使用为主要标志。后通过法律强制征收保险费，以建立工伤保险基金，运用“大数法则”进行测算，确定各个企业的缴纳义务，并形成一笔基金，发挥互助互济、分担风险的功能。社会保险机构对费用集中调剂，实行再分配，可以缓解部分企业、行业因伤亡事故、职业病形成的沉重负担，从而减少了社会矛盾。

3.补偿与预防、康复相结合原则

工伤事故一旦发生，补偿是理所应当的，但工伤保险最重要的工作还包括预防和康复工作。加强安全生产、减少事故发生和一旦发生事故及时治疗，促进职工早日康复并使之重新走上工作岗位，与补偿是同等重要的工作。这也是工伤社会保险与雇主责任制的根本区别。

4.个人不缴费原则

工伤保险费是由企业或雇主按照国家规定的费率缴纳的，劳动者个人不缴纳任何费用，这是工伤保险与养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险等其他社会保险项目的不同之处。个人不缴纳工伤保险费的原因是:世界各国已达成共识，认为劳动者在为企业创造财产、为社会作出贡献的同时，还冒着付出健康、鲜血甚至生命的代价。因此，由企业或雇主缴纳保险费是完全必要和合理的。

5.严格区分因工和非因工原则

实行无过失责任原则并不意味着取消因工和非因工的界限，否则工伤保险毫无意义。劳动者受伤害一般来说分为因工和非因工两类，前者是由执行公务或在工作生产过程中为社会或为集体奉献而受到的职业伤害所致，与工作和职业有直接关系;后者则与职业无关，完全是个人行为所致。应严格区分因工和非因工的界限，因工伤事故发生的费用应由工伤保险基金来承担，而且医疗康复待遇、伤残待遇和死亡抚恤待遇均比因疾病和非因工伤亡社会保险待遇优厚。这样做有利于对那些为国家或集体奉献者进行褒扬抚恤，也有利于生产发展和社会财富的积累。

6.一次性补偿和长期补偿相结合原则

对因工丧失部分或全部劳动力或因工死亡的职工，职工本人或遗属在得到补偿时，除领取一次性补偿金作为安慰外，对其供养的遗属，根据人数要支付长期抚恤金，直至其失去供养条件为止。

7.直接经济损失和间接经济损失相区别的原则

工伤保险的经济补偿只是补偿劳动者的直接经济损失，间接损失不是工伤保险的经济补偿范畴。因此有必要将两者严格区分开来。直接经济损失是指劳动者发生工伤事故后，个人所受的经济损失，是与劳动者的直接经济收入紧密相关的损失，也就是劳动者的工资收入的损失。间接经济损失是劳动者除了直接经济损失以外的其他经济收入的损失，包括劳动收入、兼职收入等损失。

(二)工伤社会保险的范围

工伤社会保险的范围是随着时间的推移而逐步扩大的。其建立初期仅包括工业上的意外事故，后来才把职业病包括进去。1921年的国际劳动公约称“由于工作直接或间接引起的事故为工伤事故”。国际劳工大会1952年通过的《社会保障(最低标准)公约(102号)》规定享受待遇的条件是:(1)因工伤身体成疾病状态者;(2)因工伤丧失劳动能力，因此中断工资收入者;(3)由于永久或暂时丧失劳动能力而完全丧失或部分丧失工资收入者;(4)由于供养者死亡而失去生活费来源者。1964年的《工伤补偿公约》将工伤补偿的范围扩大到不仅包括工作意外事故和职业病，而且还提倡将职工上下班的交通意外事故包括在内。

我国工伤保险范围包括两个方面:工伤事故伤亡和职业病。1953年公布的《中华人民共和国劳动保险条例实施细则》，对工伤事故伤亡的基本规定是:(1)由于执行日常工作和行政方面或资方临时制定或同意的工作而发生的伤亡事故;(2)在紧急情况下未经企业行政方面或资方制定而从事于企业有利的工作而发生的伤亡事故;(3)由于从事发明或技术改进工作而发生的伤亡事故。在实际执行中，把职工参加有组织的社会政治活动、支农劳动、民兵训练、民兵救灾、与坏人坏事作斗争以及乘坐单位班车上下班而发生的伤亡事故等，也按工伤处理。1996年劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》将工伤范围扩大到以下情形:(1)在生产工作的时间和区域内，由于不安全因素造成意外伤害的;(2)因公外出期间，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成伤害或失踪的，或因突发疾病造成死亡或经第一次抢救治疗后全部丧失劳动能力的;(3)在上下班的规定时间和必经路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的。

1994年《中华人民共和国劳动法》规定我国一切企业以及与之形成劳动关系的一切劳动者，还有机关事业单位的劳动者和个体经济组织的劳动者，都要实行统一的工伤社会保险制度。

(三)工伤社会保险的待遇给付

1.工伤社会保险待遇给付的一般规定

劳动者在发生工伤社会保险事故或职业病后，首先应获得充分的医药治疗，其中包括临时急救、内外科治疗及必要的药品和设备，使受伤者能够早日恢复工作能力。其次，如果劳动者因工伤致死，其家属还可以获得丧葬费用与遗属给付。因此，工伤社会保险的待遇给付包括医疗给付和现金给付两大类。

(1)工伤社会保险的医疗给付是一种服务性给付，它是指劳动者因公受伤或患职业病时，由医疗机构提供医疗服务或住院服务。世界各国的工伤保险制度所采用的医疗给付方式主要有三种:①直接给付，它是由保险人自设医疗机构，直接为被保险人提供医疗服务;②间接给付，由社会保险机构事先约定医疗保险机构为工伤受害者提供医疗服务后，直接向社会保险机构申请支付医疗费用;③医疗费用偿还，即先由被保险人自付医疗费用，再凭单据向保险人申请偿还(报销)。

(2)工伤社会保险的现金给付主要用于补偿劳动者及其家属因劳动者工伤或职业病所造成的收入减少或中断的损失。现金给付包括暂时伤残给付、永久性残废年金和死亡给付三项。

暂时伤残给付是指劳动者因受伤而损失的工资收入，由社会保险经办机构给予相当的补偿以维持基本生活。在确定给付标准时，一般要考虑劳动者原有的工资标准和有关各方的承担能力两方面的情况。

永久性残废给付又可分为永久性局部残废和永久性全身残废两种。在确立给付标准时，永久性局部残废以残废部分的轻重为依据，给付是长期或一次性的;永久性全身残废给付一般采用年金制，国际公约规定为原工资的60%。

死亡给付包括死亡者丧葬费和遗属给付。丧葬费通常是一次性给付。遗属给付，理论上能够维持至子女成年，其配偶死亡或改嫁为止。国际劳工大会规定:死者配偶给付为死者工资的30%～50%，子女给付为死者工资的15%～20%，总的限额不超过工资的75%。

2.我国工伤社会保险待遇具体项目

我国企业职工工伤保险待遇包括:工伤医疗待遇、医疗期间的工伤津贴、伤残抚恤待遇、康复待遇及丧葬费、遗属抚恤等。

(1)职工工伤治疗和护理待遇。职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销;职工工伤或患职业病停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期，工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限，医疗期根据伤势轻重的不同，确定为1个月至24个月，严重工伤和职业病者可延长至36个月;工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴，工伤津贴标准相当于受伤前12个月内的平均月工资收入;工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

(2)职工因工致残的保险待遇。工伤职工医疗期满或者评定伤残等级后，应当停止工伤津贴，改为享受伤残待遇。

①被鉴定为全部丧失劳动能力的1～4级伤残的，应当退出工作岗位，按月发给工资的75%～90%的伤残抚恤金，并发给相当于18～24个月工资的一次性伤残补助金。

②被鉴定为5～10级伤残的，属于大部分和部分丧失劳动能力，原则上由企业适当安排工作，同时按照伤残等级发给相当于6～16个月本人工资的一次性伤残补助金。

③被鉴定为5～6级伤残且企业难以安排工作的，按月发给相当于本人工资70%的伤残抚恤金。被鉴定为7～10级伤残，职工本人愿意自谋职业并经企业同意的，或劳动合同期满终止合同后本人另行择业的，可以发给一次性伤残补助金，具体标准由省、自治区、直辖市劳动行政部门根据实际情况确定。

④因伤残造成本人工资降低，由所在单位发给在职伤残补助金，标准为工资降低部分的90%，本人技能提高晋升工资时，在职伤残补助金予以保留。

⑤旧伤复发经确认需要治疗和休息的，按照《企业职工工伤保险试行办法》规定享受工伤医疗待遇和工伤医疗津贴。

⑥异地安家的，发给相当于本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资6个月的补助费。

(3)因工死亡职工的保险待遇。职工因工死亡的，按照以下标准发给丧葬补助费、供养亲属补助金、一次性补助金:

①丧葬补助金按省、自治区、直辖市上年度职工平均工资6个月的标准发给。

②供养亲属补助金发给由死者生前提供主要生活来源的死者亲属。其标准为:配偶每月按本省、自治区、直辖市上年度职工月平均工资的40%发给，其他亲属每人每月按30%发给，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上加发10%，抚恤金总额不得超过死者生前工资。

③同时发给一次性伤残补助金，标准为本省、自治区、直辖市上年度职工平均工资48～60个月的金额，具体标准由省、自治区、直辖市确定且根据上年度职工平均工资增长的一定比例每年调整一次。

(4)交通事故引起的工伤保险待遇。首先按照《道路交通事故处理办法》及有关规定处理，工伤保险待遇按以下规定执行:交通事故引起的医疗费、丧葬费、护理费、残疾用具费、误工工资、死亡补助费和残疾生活补助费先由交通事故赔偿支付，其次再由企业或工伤保险经办机构支付。

(5)因公出差职工因意外事故失踪的保险待遇。职工因公出差期间因意外事故失踪的，从事故发生的下月起3个月内，工资照发，第四个月起停发工资，对供养亲属发给供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%，人民法院宣告死亡的，发给丧葬补助金和其余待遇。当失踪人口重新出现并经法院撤销死亡结论的，已领取的工伤待遇应退回。

(6)出国、出境人员的工伤保险待遇。出国、出境人员的劳动关系在国内并参加工伤保险的，在境外负伤、致残或死亡时，应由境外有关方面承担伤害赔偿责任的，我国有关单位应向外方索取赔偿。如获得境外伤害赔偿，国内工伤保险的一次性工亡补助金或一次性伤残补助金不再发给;境外赔偿金低于国内工伤保险一次性工亡补助金的，由有关单位或国内工伤保险经办机构补足差额部分。

(7)职工康复待遇。工伤职工因日常生活或辅助生产需要，必须安装假肢、义眼、假牙或配置代步车等辅助工具的，按国内普及型标准报销费用。有条件的地区应通过工伤保险基金提留、民间赞助等方式筹集资金，逐步兴办工伤职工康复事业，帮工伤残疾人恢复或提高补偿功能。

(四)工伤社会保险基金的筹集

1.工伤社会保险基金筹集的原则

(1)以支定收、收支基本平衡、留有适当储备的原则。工伤事故有突发性、偶然性，因此工伤社会保险基金应当留有一定的余地，以防突发事故对资金的需要。

(2)按风险程度征收的原则。其具体做法就是根据不同行业、产业的事故风险和职业危害程度的类别以及发生工伤事故和职业病的频率确定不同比例的工伤保险费率。这种方法体现了公平性，同时也有利于调动企业交费积极性，并促进安全生产。

(3)用人单位缴费原则，即工伤保险基金全部由雇主缴纳，劳动者个人不承担缴费义务。

2.我国工伤社会保险基金主要来源

主要包括企业缴纳的工伤保险费、工伤保险费滞纳金、工伤保险基金的利息、法律法规规定的其他资金。工伤保险费根据各行业的伤亡事故风险和职业危害程度的类别实行差别费率。行业工伤风险分类和差别费率，由当地劳动行政部门根据工伤事故和职业病的统计及统筹费用进行测算，征求主管部门的意见后提出办法，经同级人民政府批准执行。工伤保险行业费率每5年调整一次。

(五)争议处理

(1)工伤职工及其家属，在申报工伤和处理工伤保险待遇时与用人单位发生争议的，按照劳动争议处理的有关规定办理。

(2)工伤职工及其亲属或者企业，对劳动行政部门作出的工伤认定和工伤保险经办机构的待遇支付决定不服的，按照行政复议和行政诉讼的有关法律、法规办理。

(3)职工对劳动鉴定委员会作出的伤残鉴定结论不服的，可以向当地劳动鉴定委员会办公室申请复查;对复查鉴定结论不服的，可以向上一级劳动鉴定委员会申请重新鉴定。

(4)复查鉴定最终结论由省级劳动鉴定机构作出，复查鉴定程序由各省、自治区、直辖市劳动鉴定委员会规定。