“十二五”期间推进上海医药卫生改革和发展研究
“十二五”期间推进上海医药卫生改革和发展研究(1)
一、上海医药卫生发展改革“十一五”回顾
（一）上海医药卫生发展改革的成就
1.建立和完善基本医疗保障制度，扩大保障覆盖面
“十一五”以来，上海在中央有关文件精神的指导下，结合上海的具体实践，发展和完善已有的城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度，建立城镇居民医疗保险制度；上海还根据自己的具体情况，自行建立和完善主要针对郊区失地农民的小城镇保险和针对农民工的外来人员综合保险制度。目前上海城镇职工基本医疗保险、外来从业人员综合保险、小城镇社会保险、城镇居民医疗保险和农村合作医疗等五类社会医疗保险已基本覆盖上海全部常住人口。除各类基本医疗保险外，上海还建立和逐步完善各类补充医疗保险。
2.合理配置城乡基本医疗服务体系
“十一五”以来，上海的医疗卫生资源进一步迅速发展。截至2008年年末，上海市的医疗机构数达到2 809个，其中医院数量达到301家；工作人员总数达16.25万人，其中卫生技术人员12.77万人，医生5.12万人。从一些卫生资源的数量指标来看，上海已经达到甚至超过了一些发达国家（地区）的平均水平。我们与发达国家（地区）的差距主要在于医务人员的业务素质方面。
依靠迅速发展的医疗卫生资源，上海建成了较为完整的城乡基本医疗服务体系，包括在城镇地区由社区卫生服务中心、二级医院和三级医院组成的医疗卫生服务体系，以及在农村地区由村卫生室、社区卫生服务中心和区（县）中心医院组成的基本医疗服务体系。2008年，上海市各类医疗机构诊疗总人次达到了15 238万人次，医院出院人数为194万人次。
3.促进基本公共卫生服务均等化
1996年，上海的公共卫生支出仅为人均1元，以后逐年有所增加。在2006年上海市卫生局、财政局联合发布的《关于上海市社区预防保健等公共卫生服务经费使用项目的指导意见》的推动下，2008年上海市向全体常住人口提供了人均40.79元的“公共卫生服务包”。
2008年11月在网上公示的《上海市医疗卫生设施布局规划（2008—2020）草案》对上海市医疗机构的合理布局作了安排，中心城浦西区域原则上不新设独立的三级综合医院，郊区则依据“5＋3＋1”(2)的原则保证每个区县至少拥有一家三级综合医院。
4.推进公立医院改革试点
2008年上海重点实施公立医院综合配套改革试点。全市探索推进医疗资源整合，加强市级医院对下级医疗机构的技术指导，提高各级医疗机构的技术水平和服务能力。同时，按照区域卫生规划的要求，落实各级医疗机构在医疗服务体系内的分工，探索社区首诊、梯度就诊、双向转诊，使常见病、多发病在社区卫生服务中心和区级医院就近解决，市级医院重点诊治疑难杂症，形成合理、有序的就医模式。
5.发展和改革药品流通体制
2002年7月，上海市卫生局、纠风办、物价局、经委、药品监管局、工商局、医保局、体改办出台《上海市医疗机构药品集中招标采购实施办法》。2005年5月，上海市又出台《关于进一步规范本市医疗机构药品集中招标采购的意见》，药品集中招标采购范围包括《上海市基本医疗保险药品目录》中的药品；采购量大、临床应用广泛、价格高的药品。目前上海在医疗机构存在两种并行的药品采购方式，即集中招标采购与各医院自行采购并行的方式。
（二）上海医药卫生体制发展的经验
1.重视基本医药卫生服务的融资，建成比较完整的基本医疗保险体制
上海已经初步建成由“城保”、“居保”、“镇保”、“农保”、“综保”等保险体制所构成的基本医疗保险框架，基本覆盖了上海的全部常住人口。上海在经济持续多年快速健康发展的基础上，基本医疗保险体系不但实现了较高的覆盖率，而且提供了高于全国平均水平的保障水平。
2.重视发展和完善城乡三级医院卫生服务网络，促进基本公共卫生服务均等化
近年来，上海城乡三级医疗卫生服务体系进一步完善，为居民利用基本医疗服务提供了保障和方便。
3.重视探索医药卫生事业领域的机制体制改革
上海“十一五”以来探索和深化医药卫生领域的机制体制的改革的重要举措，包括进一步完善2005年成立的申康医院管理中心，自2005年起在长宁、松江两区进行社区卫生服务综合改革试点并逐步推广到全市，2005年开始在二、三级综合医院实行单病种收费试点。
（三）上海医疗保障制度的问题和不足
1.基本医疗保险体系按不同人群的板块分割或碎片化及相关问题
目前上海已经逐步建成了主要由“城保”、“居保”、“综保”、“镇保”、“农保”制度五个板块所构成的医疗保险体系。在渐进式改革中按照不同人群的需要逐步建立起来的不同保险制度，在上海地域范围内形成了医疗保险制度的“多板块”分割。由此产生的一个主要问题是各类保险基金的风险池规模相对较小，单位基金的管理成本较高，抗风险能力较差。另一个主要问题是，目前的各类医疗保险缺少一个“保基本、全覆盖、可持续”的全民共享的保险平台，在一定程度上形成了对劳动力市场的城乡分割和本地外地户籍的分割。
2.尚未形成在全市范围内有效配置卫生资源和资源整合的机制
上海努力在全市范围内按照公共服务均等化的要求，加强城乡三级医疗卫生服务网络的硬件建设（主要是增量建设），但目前还缺少在全市范围内对医疗卫生服务的存量资源进行有效配置的机制。这种情况难以适应上海人口在城乡之间以及在上海的不同区县之间的空间分布变化。
各级医院之间的垂直分工合作机制尚未理顺。出于强化各级医院间分工的考虑，有人建议让社区卫生服务中心担任“守门人”，实行社区卫生服务中心首诊/转诊制。但是医保病人自由就诊在上海已实行多年，在这样的情况下改为社区卫生服务中心首诊/转诊制，在政治上无疑是一个敏感和困难的决策。此外，不少人认为，社区卫生服务中心尚不具备担任“守门人”所需要的素质。这里不仅涉及对社区卫生中心的医务人员进行培训的问题，还涉及他们的收入激励的问题。我们在郊区的调查发现，部分社区卫生服务中心的医务人员收入偏低，难以引进人才和留住人才。
近年来上海大幅增加了对居民公共卫生服务的投入，但是如何使这些投入变得更加有效尚有待于进一步探索。例如社区医院为本社区的居民普遍建立健康档案，但由于部分居民（尤其是在职人员）不在社区卫生服务机构就医，这些人的档案就不能动态跟踪记录这些居民的健康和医疗利用情况，实际上成为“死档案”。
在人口老龄化和疾病谱变化（心血管疾病等慢性病日益增多）、医疗技术进步加快和人均经济水平不断提高等多种因素的影响下，上海的医疗服务需求结构正在发生变化。因此，未来三级医疗机构如何分工合作、医疗服务提供模式如何适应需求的变化以提供完善的基本医疗卫生服务，是当前上海的医疗卫生服务体系面临的主要问题。上海以组建瑞金医院集团为标志，在通过成立医院集团整合医疗资源方面已经做了一些率先和有益的探索，但是对于下一步如何做尚未达成共识。上海已经明确提出要建设亚洲医疗中心。但是，目前上海的三级医院，虽然在国内有较强竞争力，但是还缺少国际竞争力。
3.医疗服务价格严重扭曲
医疗服务价格扭曲是我国卫生服务领域存在的普遍问题，上海也不例外。在卫生领域，医务人员的劳务价格被严重低估，而药品价格和检查项目的价格被高估。在这样的价格机制引导激励下，医院提供劳务的积极性不高，更愿提供药品（耗材）和设备检查。医疗服务价格扭曲直接造成了“以药补医”的医院补偿机制。
4.“以药补医”的医院补偿机制诱导医疗服务资源的非有效利用和不当医疗行为
医疗服务最本质的内涵应该是医务人员提供的专业服务，这种医疗服务价格的扭曲必然导致劳务提供不足，从而使医疗服务质量受到影响；另一方面则是过度用药、过度检查以及对高新科技检查医疗设备的重复投资和重复建设，最终造成了低效率的医疗服务和医疗资源的浪费。
何孟乔等人对上海市各级医院收入和支出的实证研究发现，上海市各级医院仍然普遍以药品销售的盈余来补偿医疗业务（其中主要是人员经费）的赤字。近年来虽然政府加大了对社区卫生服务中心的财政投入，但是各级医院的药品支出占医疗费用的比例不降反增。
在以药补医的替代补偿机制尚未建立的情况下，降低批零差价使部分三级医院财务状况恶化。当批零减价限制在15％的情况下，医院没有积极性来相应降低药品的进价，结果降低批零差价只是提高了药品的进价，对零售价的影响极为有限，群众难以得到实惠。另外，在批零差价缩小的情况下，医院为了筹集足够的资金来补偿人员经费和基本建设及设备购置经费的不足，反而可能采取多卖药的办法。
二、上海医药卫生事业“十二五”发展目标和推进措施
（一）上海医药卫生事业“十二五”发展目标
1.发展目标应该体现的原则
“十二五”时期是我国的医药卫生事业发展的重要时期，是2009年中央医改意见和医改方案在上海具体化和贯彻落实的时期。
“十二五”期间，上海医药卫生事业发展面临新的挑战，包括人口老龄化、疾病谱转变和上海向服务经济的转型。另一个更加严峻的挑战，是通过深化机制体制改革来提高有限资源的利用效率。我们认为，改革的重点是上海各类医保资源和医疗卫生资源的整合（或部分整合），对医院经济补偿机制的改革，取消以药补医机制，减少医疗服务定价中的价格扭曲等。
2.人均卫生筹资水平和保障水平
“十二五”期间我们可设定规划目标为上海卫生经费占GDP的比重由2010年的4％提高2015年的4.5％，又假定GDP年平均实际增长8％，则上海卫生总费用的实际（扣除物价因素后）增长率应为10.5％左右。2000—2009年，上海市常住人口（包括户籍与非户籍常住人口）以平均每年约2％的速度增长，假定这一常住人口增长速度在上海“十二五”期间将保持下去，则按常住人口计算的上海市人均实际卫生费用年增长率为8.5％（10.5％—2％）左右。如果按现值来计算，则需加上物价指数；假定“十二五”期间上海的年平均物价指数为2.5％，则“十二五”期间上海人均名义卫生经费年增长率将达到11％左右。由此可以推断，“十二五”期间上海人均卫生（名义）筹资水平将以每年11％左右的速度增长。我们建议，财政对卫生费用的投入与财政支出以相同速度或更快速度增长；财政投入加上各类社会医保基金（不包括各类商业医疗保险）投入占卫生总费用的比例达到80％以上。
但是，财政对卫生总费用的投入要体现为人民群众受益。上海市城保，尤其是参加城保的退休职工的保障水平较高，而其他种类保险的保障水平还相对较低。与此同时我们还可以看到，各类保障的规定互不相同，规定有许多不必要的繁复，不利于简化医保管理成本。在“十二五”期间，我们可以对各类保险的各类人群的保障水平适当加以归并和简化，适当提高报销水平和降低自负水平，尤其要将一般门诊纳入报销范围，促使大家有病早治，避免小病拖成大病。我们的建议明确提出，到2015年，将上海常住人口医疗费用中平均自负比例降低到25％左右。为此，需要根据各类医保掌握的实证数据，对实现这一目标所需要的财政和医保基金的投入作出进一步的测算。当然，这里有必要指出，过低的自负比例也会造成参保人的“道德风险”和对卫生服务的过度利用，在改革中也要努力加以避免。对于少数贫困家庭或有特殊困难的家庭，可以通过民政救助的办法给予帮助。
此外，上海市不同医保制度之间可能实行必要的整合或融合。目前根据中央人保部和财政部要求，各地正在制定将农民工保险纳入城保的具体办法。2010年还可以进一步考虑农保与居保整合以及其他可能的整合。
3.上海卫生事业长远发展目标
上海卫生事业长远发展目标可表述为：到2030年，建成与上海的经济发展水平相适应、与完善社会主义市场经济体制目标相适应、与人口老龄化和疾病谱转变相适应、具有较高公平性和效率、在世界上具有先进性和代表性的医药卫生服务体制；在主要健康指标上赶上世界最长寿的国家日本，成为世界上最健康最长寿的地区或地区之一。下面，我们仅就上海人口预期寿命的长期目标作出一些讨论。
关于预期寿命指标，我们建议，上海人口预期寿命的长期指标可表述为：2015年达到世界最长寿国家日本2005—2010年的水平，2030年达到日本当年的水平。
根据联合国提供的数据，2005—2010年日本人口期望寿命是82.6岁，其中男性79.0岁，女性86.1岁。根据上海市卫生局网站公布的2008年上海卫生数据和2009年上海卫生数据，2009年年末上海户籍人口的期望寿命是81.73岁，其中男性79.42岁，女性84.06岁。相比之下，2009年上海户籍人口的预期寿命比日本低约一岁，其中男性已略高于日本，女性则有约2岁的差距。
从动态来看，在2000—2009年的9年中，上海户籍人口期望寿命增长从78.77岁增长到81.73岁，增长了2.96岁，平均每年增长0.33岁，其中男性平均每年增长0.30岁，女性平均每年增长0.36岁。考虑到目前上海婴儿死亡率已经降低到3‰以下的较低水平，今后进一步降低婴儿死亡率对提高期望寿命的贡献难度增大以及期望寿命的延长的变化率会逐步递减的情况，可以考虑在“十二五”期间将上海户籍人口的期望寿命提高1岁。假定2010年年末上海户籍人口的期望寿命为82岁，则2015年年末上海户籍人口的期望寿命目标可定为83岁。目前我们手头缺少上海非户籍常住人口期望寿命的指标，“十二五”期间上海非户籍常住人口的期望寿命目标可在2010年年末的基础上提高至少1岁。同时，“十二五”期间上海应加强对非户籍常住人口的公共卫生服务，加强对他们的卫生保健指标的统计工作。
4.“十二五”分阶段目标
我们建议，上海医药卫生事业发展“十二五”分阶段目标可以表述如下：
——到2015年在上海建成覆盖全体城乡常住人口的基本卫生保健体制，在全国率先进入实施全民基本卫生保健城市的行列。
——到2015年在整合现有的各类医疗保险制度的基础上，形成城镇职工基本医疗保险（整合城保、综保和镇保）和城乡居民基本医疗保险（整合城镇居民基本医疗保险和新农合(3)）两类医疗保险制度，提高基本医疗保险和医疗卫生服务的公平性和有效性，切实减轻人民群众看病难和看病贵的问题。
——到2015年在全市建立和完善由城乡社区卫生中心和部分区级医院组成的基层卫生服务机构体系，为城乡居民提供免费公共卫生服务和廉价的基本医疗保健服务；由全部三级医院和部分有竞争力的二级专科医院建成公立医院（或统称三级医院）体系，向全市居民和全国人民提供专业化的、质量较高的和价格较合理的三级医疗服务。
——到2015年完善国家基本药物制度，深化医药（含耗材）流通体制改革，减少药物流通环节，降低流通成本在零售价中的比例，有效降低药品价格，保证群众基本用药；对上海所有基层医疗机构和公立医院实行医药分开，从根本上消除以药补医机制。
——到2015年建立规范的公立医院管理制度，在社会主义市场经济体制下，提高上海公立医院的技术、管理水平和国内、国际竞争力，以公立医院优良的服务质量和较低的服务价格（成本扣除政府补贴）体现公立医院的公益性质和为人民健康服务的方向。
（二）为实现目标可采取的推进措施
1.整合医疗保险资源
对目前上海的各类医疗保险进行适当整合，原则上可将城保、综保和镇保整合为城镇职工基本医疗保险（可简称为“新城保”），将居保和新农合整合为城乡居民基本医疗保险（可简称为“新居保”），形成两类医疗保险制度。根据国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》（国办发［2009］66号），上海人社局正在考虑贯彻落实文件精神，理出上海市整合城保与综保的具体方案，预计这一整合将在“十一五”期末或“十二五”期初完成。待综保与城保整合后，进一步考虑镇保与城保整合的问题将势在必行。但是由于城保的缴费水平过高（医保缴费率为12％＋2％），参加综保的企业和从业人员难以承受，所以即使今后城保与综保、镇保整合后，可能在城保内部缴费水平和待遇水平上还会有一定差异。因此，我们可以将城保划分为两种计划，不妨称为“城保A计划”和“城保B计划”，两者统筹部分有一个公用平台（例如缴费率为6＋2），城保B计划在这个公共平台上再作必要的追加（如6＋0），由参加该计划的人另行筹资和共享。居保与新农合的整合许多地区已在进行，从缴费水平与保障水平来看，两者的差异相对较小。整合的主要问题是涉及两者由不同部门归口管理，居保由人保局管理而新农合则由卫生局管理。为了减少整合的阻力，可考虑整合后的新居保基金由卫生局与人保局两个部门派人组成专门的管理机构来管理基金。“十二五”期间不同医保资源的整合将有利于提高基本医疗保险和医疗卫生服务的公平性和有效性，切实减轻人民群众看病难和看病贵的问题。
2.整合医疗服务资源，改革对各类医院的补偿办法
目前上海对于医疗卫生服务资源的整合已经有了许多讨论。其中涉及一二级医院的整合、二三级医院的整合和一二三级医院整合的不同方案。根据中央的医改意见，（除公共卫生机构外）对医疗服务机构的分类实行二分法，即分为基层卫生机构和公立医院两类，并对两类医疗机构采取不同的经济补偿办法。总的来说，基层卫生机构服务的“公共产品”性质和公益性更强，政府提供更多的直接补贴，而政府对公立医院的直接补贴相对较少。所以，根据中央医改意见的精神，结合上海的实际情况，我们建议将上海的一二三级医院分为两类：一类是基层卫生机构，由上海的全部一级医院和部分综合性二级医院组成；另一类是公立医院，由上海的全部三级医院和部分有竞争力的二级专科医院组成（没有市场竞争力的二级专科医院可由三级医院加以兼并改组）。
今后应按照中央医改意见和医改方案的要求，对基本医疗保健服务机构（全部社区卫生服务中心和部分综合性二级医院）采取“补供方”的投入方式，即通过市区两级政府的财政投入和各类社保基金预付的形式，向基层卫生机构直接提供人员经费、设备购置费用、基本建设经费和公共卫生服务的业务经费。这里的“各类社保基金”，指城保、居保、镇保、综保和农保等社会医疗保险基金。如果将各类社会医保基金的部分收入整合起来，加上市区二级财政对卫生事业的部分投入，就可以满足基层卫生机构的人员经费、设备购置费用、基本建设经费和水电气等运行经费的需要。根据我们的估计，目前上海各类社会医保基金（城保、综保、镇保、居保和农保）的年度收入为370亿元以上，如果将其中的40％整合起来，可达150亿元左右，加上市区二级财政对基层卫生机构的投入(4)，年度总额可达200亿元以上。
目前上海各级医疗机构的工作人员总量略低于16万人(5)，如果将其中的一半即8万人划入基层医疗机构，人员经费为平均每人每年13万元（与目前的实际数相比，可能这是比较宽松的估计），则基层卫生机构的全部人员经费为104亿元，对基层卫生机构投入的其余约100亿元可用于公共卫生服务经费、基本建设、设备购置和其他支出（不包括药品和耗材支出）。在财政和各类社保基金提供了上述经费以后，就可以对基层卫生机构实行医药分家并消除以药补医机制，从根本上改变药价虚高的现象。在城乡基层医疗卫生机构的服务价格中，扣除财政和医保基金的上述投入后，原则上将只包括药品和耗材费用，可由参保人在使用医疗卫生服务时自付。
一些研究表明，目前药品从药厂到医院要经过4—5个流通环节，过高的流通成本造成药价的虚高，实际上国产药品的出厂价仅为零售价的20％。这里不妨保守地假定，经过相关改革后，药品的出厂价仅降低为零售价的40％。再假定原来基层卫生机构的药品和耗材费用占全部医疗费用的60％，则药品耗材的实际成本为总费用的60％×40％＝24％，或者说，假定维持原来的价格结构不变，患者只要自付医疗费用的25％就足以弥补药品和耗材的相应成本而有余，不需要再设“起付线”和“封顶线”。这里还没有考虑由于对基层医疗机构实行了医药分开和取消以药补医机制将会大大减少过度用药和过度医疗所造成的浪费。这样就可使上海的基层医疗机构成为真正的“廉价医院”。
对于三级医院，除政府在基本建设和设备购置方面提供的部分补贴外，主要收入来源于各类社会医疗保险基金和个人的付费。各类社会医保基金在将约40％的可支配收入用于基层医疗卫生机构的预付后，可将剩下约60％的收入用于购买公立医院的基本专科医疗服务。这里需要说明的是，在上海三级医疗服务中，大约有40％是向上海以外的患者提供的服务，如果今后上海要实现建设亚洲医疗服务中心的目标，向上海以外的患者提供的服务将进一步增加。上海在“十二五”期间，应该允许各类社会医保基金对公立医院试行不同的付费办法，如按病种付费、按绩效付费等。由于上海各类社会医保的筹资水平和保障水平还存在较大差异，所以在三级医疗这个层次上（至少在今后相当长的时间内）各类社会医保基金应该分别使用，不吃“大锅饭”，以体现付费水平与保障水平挂钩的原则。
三级医疗可成为上海现代服务业的一个重要部门。根据世界银行专家沙伊德·尤素福（Shahid Yusuf）的建议，上海大力发展医疗卫生服务行业和它的关联行业（包括制药业、设备制造商、植入体和高科技电子仪器制造商以及其他服务提供商）可以扩大就业，提升附加值，进行不同水平的创新并出口服务及复杂产品。在适当的激励机制下，医疗卫生可以成为一个蓬勃发展的产业集群的核心。该集群由大学医院、高科技制造企业、研究中心、风险投资以及保险、法律、流动救护和其他服务的提供商组成。三级医院的公益性，与它们在市场经济环境下的开放与竞争可以并行不悖，三级医疗服务与关联产业应该是上海现代服务业和先进制造业的重要组成部分。
“十二五”期间，上海的公立三级医院还应积极探索体制机制改革，改革的重点是消除医疗服务价格的扭曲和以药补医机制。这方面的内容我们留待后面的“上海公立医院改革与发展研究”作进一步讨论。
三、上海公立医院改革与发展研究
2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确将推进公立医院改革试点作为2009—2011年的五项重点改革之一。同年出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，对公立医院改革的内容和方向进行了较为详细的分析。
如上所述，中央医改意见将各类医疗机构分为基层卫生机构和公立医院两类。所以，这里讨论的公立医院主要是指公立医院中的三级医院和部分二级专科医院，不包括纳入基层医疗机构的一级医院和部分二级医院。
本研究报告试图按照中央医改意见和相关文件精神，探索上海公立医院改革发展的定位和目标以及在强化公益性完善运行机制和管理机制等方面应采取的推进措施。
（一）上海公立医院改革发展的定位和目标
1.公立医院改革发展的定位
公立医院改革发展的定位可描述为：由国家或集体举办的具有公益性质的非营利性医院。如上所述，按照中央医改意见精神，我们将所在医院分为两类，即基层卫生机构（一级医院和部分二级医院）以及以三级医院为主体的公立医院。公立医院是专科医疗服务（相对于全科医疗服务而言，而非相对于综合性医院而言）的主要供方。中央医改意见将所有医院分为基层卫生机构与公立医院两类，并采取不同的筹资补偿办法的相关规定有其经济学理论基础。我们知道医疗卫生服务兼有公共品（非排他性消费产品，如空气、路灯等）、公益品（一个人对该产品的消费可惠及他人，或者说消费的社会效益大于个人效益，如传染性疾病的预防和治疗）以及私人产品（市场上的普通产品，如非传染性疾病的治疗等）的性质，其中基层医疗机构所提供的服务尤其是预防性服务具有更强的公共品和公益品性质，所以可更多地采取政府配置资源的办法；而公立医院提供的服务则在兼有公益品性质的同时，具有更强的私人产品性质，所以公立医院的运作，可以更多地发挥市场配置资源的作用。
2.公立医院的目标
公立医院的发展目标可描述为：在社会主义市场经济环境下，以合理的价格提供质量较高、患者较满意的专业化医疗服务。上海是我国医疗服务中心之一，所以上海的公立医院还承担着推进医疗技术创新和进步、为其他医院和基层卫生机构培训人才和为全国各地患者服务的重任。与民营医院相比，公立医院应该更充分体现其公益性。
3.公立医院强化公益性的措施
我们认为，公立医院的公益性可通过以下措施来加以强化：
（1）在接受政府补贴的基础上提供更加廉价的服务。在我国公立医院的部分资金（如部分基本建设费和设备采购费等）来源于政府的直接投入，今后还有部分资金可来源于上海市各类社会医保资金的预付，所以在公立医院服务价格中应该以折扣费率等形式，对政府财政投入和社会保险基金预付部分作出相应扣除。或者说，与没有接受政府补贴的民营医院相比，公立医院应该提供价格更加低廉的（同等）服务。
当然，在不同的医疗卫生服务体制下，公立医院的资金筹集办法有所不同。在以英国为代表的国民保健体系（NHS）下，公立医院的主要资金直接来源于政府的税收预算（“补供方”）。由于公立医院的成本由财政来筹资，所以患者可享受近于免费的医疗服务。由于我国采取的是社会医疗保险的模式，所以一般通过看病—报销的模式来提供补偿（补需方）。从服务价格来看，目前我国公立医院服务价格的优势不如“补供方”明显。降低公立医院服务价格的一个办法是增加各类医保基金对公立医院的预付，并在服务价格中对预付部分作出相应扣除（提供更优惠的折扣费率）。这个折扣费率不适用于非上海社会医保的参保人员。
公立医院的非营利性或不以营利为目的，从法律意义上来说，是指公立医院的投资人不能拥有医院的股权和取得投资回报，但是并不是说公立医院不讲成本—效益的提高。公立医院应该在社会主义市场经济环境下，努力降低服务成本，提高服务质量，提高在国内和国际市场中的服务竞争力。
（2）强化公立医院服务利用的公平性和有控制地发展公立医院提供的特需服务。公立医院获得公共财政的补贴，所以对它们应该更加强调服务利用的公平性，不能从体制设计上向具有较高支付能力的高收入人群倾斜。相反，公立医院应该根据政府调控收入分配的政策需要，对低收入人群给予更多的关注。
医疗服务的公平性可以通过比较不同收入的家庭的医疗服务利用情况来表示。另一个指标是医疗筹资的公平性。按照世界卫生组织的定义，医疗筹资的公平性是家庭用于医疗服务的支出（包括用于购买各类医疗保险的缴费）占家庭除食品支出外的全部支出的比例。这个比例反映了不同家庭的医疗支出负担。低收入家庭与高收入家庭相比，医疗支出的负担越重，则医疗筹资的公平性越差。但是值得指出的是，医疗筹资的公平性是从社会医疗保险到医疗服务体制共同作用的结果，不是单靠公立医院的行为就能解决的。
目前争议较多的一个问题是，公立医院是否应该开展面向企业家等高收入群体的“特需服务”。赞成者认为，公立医院提供特需服务可以增加医院收入，弥补政府对公立医院投入不足的问题，从而可以用开展特需服务所获得的收入来补贴一般业务，因此能更好地为一般群众服务。反对者认为，公立医院接受了财政补贴（除了财政经费的直接投入外还包括了免税、提供建设用地等隐性补贴），因此应该向所有人群提供公平的服务，而追求创收的公立医院开展特需服务，可能在实际上造成有限的医疗服务资源，尤其是优质医疗资源，向接受特需服务的高收入人群倾斜，从而可能在资源的数量和质量上挤占对大众提供的服务，最终损害他们的利益。
我们认为，医院可以根据市场需要适量开展特需服务，但是这种服务需要受到两个重要约束。第一个约束是，公立医院提供的特需服务，是指在医疗环境、配套服务等方面提供较高水平的服务；或者说，主要限于提高利用者的舒适程度，如从多人病房改善为双人或单人病房，有更好的护理陪侍条件等，但是不能导致基本医疗资源的倾斜和医疗技术水平的差异，例如将高水平的医生主要配置于提供特需服务等，这样显然有碍于公平性原则。第二个约束是，公立医院提供的特需服务应该有量的限制，过多的特需服务，难免会造成公立医院医疗资源向少数高收入人群的过度倾斜，不符合公立医院的初衷。所以，中央医改意见明确规定，公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％。如果上海公立医院不能满足上海特需服务的需求，则可以放宽对高端民营医院的市场准入相关的规定，主要由高端民营医院提供的服务来加以满足。归根到底，强调第二个约束的目的还是为了确保第一个约束的实施。
还有人建议，让公立医院投资办高端民营医院，这样可将后者的收入用于弥补前者的运营。我们不赞成这种做法。因为这样做的后果，是接受政府补贴的基本医疗资源（尤其是高水平医生）与不应接受政府补贴的营利性医疗资源混同在一起，很可能造成基本医疗资源向创收多的民营医院的转移，结果会损害公立医院的公益性和普通群众的利益。
（二）完善公立医院的运行机制和管理体制
1.完善对公立医院的补偿机制，改革不合理的价格结构
目前上海市市级医院的补偿主要来源于服务收费（包括医疗劳务、药品和耗材销售、检查等），财政直接投入所占的比例较低，财政直接投入占三级医院总收入的比例一般仅为5％上下（当然这里没有包括财政对医院的土地供给、免税等隐性投入，也没有包括各类社会保险基金通过服务付费的方式对医院的间接投入）。例如，瑞金医院每年的支出将近19亿元，其中包括医护人员的人员经费、医疗设备购置费以及基本建设费用。可是，每年政府投入的比例仅为4％—5％，其余全部源于医院的医疗业务收入，而收入中的45％为药品收入(6)。
医院服务价格扭曲和以药补医的情况没有得到根本改变，造成医院对医疗劳务的提供不足，同时过度用药和过度检查的情况十分普遍。根据相关文献的不同估计，我国药品生产成本占零售价的比重不足20％，或者说流通费用占零售成本的比重高达80％以上，大大高于世界各国的相应比例。《纽约时报》甚至报道，国外大医药公司一般只生产新药，而将新药专利保护期过后的仿制药留给一般药厂生产。而这些大医药公司在中国却大量生产专利保护期已过的仿制药，原因很简单，这些公司生产的仿制药能够在中国卖个好价钱。在我国现行医院补偿机制下，医院更愿意买贵的药，这样的机制不改变，我国药价虚高和过度用药的情况就难以改变。
政府近年来对公立医院的药品加成率进行了严格控制，试图降低医院对药品收入的过分依赖。而结果却是，医院为“应对”加成率调低的政策，反而选择单价较高的药品来弥补加成率降低所造成的部分损失。我们还注意到，尽管医院药品的加成率不断降低，但是药品的零售价却并未相应降低，这就是说，药品加成率降低的主要表现，不是零售价的降低，而是流通费用的进一步上升，其中更多的成本转化为流通领域的灰色收入和黑色收入。
政府在出台降低药品加成政策的同时并未对医院收入损失部分采取相应的补偿措施。虽然财政投入有所增加，但不足以补偿药品收入下降带来的损失。而通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等思路在可操作性和解决“看病贵”的预期效果等方面尚未取得实质性进展，并引起公众的诸多质疑。
所以我们看到，改革公立医院的补偿机制与调整不合理的价格结构相互纠缠在一起。改革以药补医的机制与改革不合理的价格结构需要同步进行。但是问题是改革不合理的价格结构，即调高医疗劳务价格、同时降低药品和过高的设备检查价格的改革，具有相当的政治和社会风险。这种风险使得各地政府对推进改革顾虑重重。
改革以药补医的补偿机制，对医疗价格结构进行“内部调整”。所谓“内部调整”，是指对不同服务价格的内部结算作出调整，但是对于利用服务的患者来说保持价格不变。
其具体做法是，成立专门的公立医院药品流通机构，负责向上海的所有公立医院提供药品并负责所有公立医院药房的运营。公立医院药品流通机构应尽量减少流通环节，降低流通成本，首先将药品（含耗材）的零售成本降低到现行零售价格的40％以下（如上所述，实际上目前国产药的出厂价格仅为现行零售价格的20％）。流通机构按现行零售价格销售药品，由此所获得的利润大部用于补贴公立医院的人员经费，从而在实际上提高了医院的劳务价格。根据我们的初步测算，假定按照新的医院分类法，上海公立医院（包括全部三级医院和部分未纳入基层卫生机构的部分二级医院）的全部工作人员为7万人，全部药品零售收入为150亿元，则药品销售利润为零售收入的60％（90亿元）。将药品销售利润的一半即45亿元返还给公立医院用于补贴这些医院的人员经费，则人均可达6.4万元。分配的具体办法可另行考虑。这样，医院失去了药品加成收入，但大大增加了医疗劳务收入（体现为人员经费收入），在内部实现了价格结构的调整。由于实行医药分开，医院不能通过过度用药来增长收入，可以加强医院合理用药、节制成本的内在激励。
从价格结构的“内部调整”过渡到“外部调整”。在上述改革以药补医的补偿机制，对医疗价格结构进行内部调整的办法取得成功后，可以进一步进行面向患者的“外部”价格结构调整。即在降低药品零售价的同时，提高医疗劳务价格。降低药品零售价会降低公立医院药品流通机构的利润，但同时提高医院劳务价格，可以增加医院的收入，从而减少药品流通机构对医院的补贴。这样，可以通过测算，使得提高劳务价格所增加的收入（患者增加的支出）不大于药品降价所减少的收入（患者减少的支出），确保群众的医疗总费用不会增加；这样可增强价格结构调整的可控性，确保改革不会引起群众不满意或社会不稳定。
在上述改革的同时，可以适当增加上海各类医保对公立医院的预付，对上海参保患者实行较大的折扣费率。此外，还可以根据上海的实际情况，对公立医院试行按病例付费、按绩效付费等不同的付费方法，以提高公立医院提高服务质量和节制成本的内在激励机制。
2.完善公立医院的治理结构和内部管理
改善公立医院治理结构。世界各国和地区的公立医院有不同的治理结构。例如，中国香港的所有公立医院均由香港医院管理局管理，各公立医院不具备独立事业法人地位。这样的管理模式有利于公立医院资源在全港范围的统一调配，但是各医院在管理上缺少独立自主性。日本的公立（国立）医院原来由政府集中投入和管理，从2004年实行独立行政法人化改革，政府向医院下放人事权、财权和分配权，政府只补贴医院的结核病治疗、小儿急救等领域。改革的目的，是为了增加医院对社会需要的响应以及减少公立医院的亏损。
中央医改意见明确提出要“落实公立医院独立法人地位”。依照这一原则，我们建议今后各公立医院仍然作为独立事业法人单位独立运作。这样做，符合长期以来上海公立医院独立运作的传统；符合上海作为全国医疗服务中心的需要。上海的公立医院应根据自己的特长和具体情况进行服务模式和管理模式的创新。鼓励业绩优秀的公立医院兼并重组那些经营不善的公立医院（尤其是二级医院）。
我们建议成立由社会人士参加的医院管理委员会或医院理事会，参与医院重大决策的审议，加强公立医院与公众的沟通并接受公众的监督。
规范公立医院的信息披露。公立医院公益性的一个重要方面，是向社会公众提供更多的关于医疗服务价格和质量的相关信息，加强社会公众对公立医院的监督并为提高公众对公立医院的信任打好基础。美国有些州强制公立医院对规定信息及时披露，这方面上海尚无具体措施，应该努力加以改进。
制订和完善医疗规范。上海应在借鉴国内外经验和自己的临床实践的基础上，组织相关领域的专家建立和完善各种疾病的基本医疗规范。对不同药品和医疗技术，进行有效性分析和成本—效益分析评估。通过基本医疗规范的制订和不断完善，防止不当医疗实践，保护病人和减少不必要的浪费。申康医院发展中心或卫生局应定期组织对各医院处方和临床实践的抽查，对于严重偏离基本医疗规范的医疗行为要及时加以批评和纠正。
对公立医院实行管办分离，管理的重点是保护消费者利益，确保有限的医疗服务资源得到更有效的利用。
继续推行管办分离。上海通过申康医院发展中心加强对医院经营的宏观管理的做法在“十二五”期间可以在总结经验的基础上进一步发展完善。我们认为，申康医院发展中心，不应对医院的微观经营活动进行过多的干预；医院管理中心的主要任务，一是保证公共医疗服务资源得到有效的利用（例如避免对于某些昂贵设备的过度投资）；二是确保消费者（患者）的利益不受不当医疗行为的损害。
加强对医疗服务资源的整合。如上所述，我们建议按照中央医改意见，对上海全部医院划分为基层医疗机构和三级医院为主的公立医院两类。基层医疗机构的空间布局应与上海常住人口的空间布局相协调。为此，需要建立和加强相关医疗资源根据上海常住人口变动情况作出空间配置或再配置的机制。这种空间布局的调整可以在上海市、区两级政府和卫生部门的主导下进行。
鼓励三级医院的专业化分工和合作。为了进一步提高上海公立医院的医疗水平，应该鼓励三级医院的专业化分工和合作。在专科医疗领域，专业化本身会大大提高医疗业务水平和效率。推行专业化分工，可以通过两种不同的途径进行。一种途径是推动上海现有三级医院的优势专科布局工作，在各医院综合发展的同时，力争每家形成3个或更多个全国领先的优势专科，力争站在世界医学前沿。在常见的慢性非传染性疾病，如心血管系统疾病、肿瘤、代谢类疾病（这三类疾病占上海人死因的70％以上）和骨科疾病等专科治疗领域，上海应争取在每个领域有2—3家或更多家全国领先的优势专科医院，以促进不同医院间的相互竞争和提高。另一种途径是改革上海专科医生与医院的劳动关系。专科医生成立自己的组织，公立医院向医生机构购买劳务。这样也可以使专科医生在全市各医院范围内提供自己的专业化知识和服务，有利于促进专科医生专业化水平的提高。当然这种途径改革力度较大，建议推迟到医药分家等改革措施实施并取得成功后再行考虑。
三级医院可通过不同形式，加强与一、二级医院的合作或整合。医院集团可以是基于合约的松散型集团，也可以是基于资产整合的紧密型集团。目前上海对于成立医疗集团已经提出了各种不同的方案，其中包括以地域（区）为基础的医疗集团，以隶属关系为基础的医疗集团等，以及一、二级医院的整合，一、三级医院的整合，二、三级医院的整合，一、二、三级医院的整合等不同方案。这些不同方案各有优劣，可以在对各类方案进行进一步分析论证的基础上，推动对不同方案的试点和比较，选取最成功的方案在全市范围内加以推广。
（上海社会科学院经济研究所 左学金）
【注释】
(1)本章主要根据上海市发改委委托课题“推进上海市医药卫生改革和发展（十二五规划）研究”课题报告改写而成。参加本课题成员：左学金（负责人）、张启新、周莹、周婷。
(2)“5＋3＋1”的5即是在上海浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定5个区，分别引入长征、仁济、六院、华山、瑞金等三级医院优质医疗资源，床位规模各600张；“3”即是对崇明、青浦、奉贤3个区（县）的中心医院，按照三级医院等级评审标准，对人员配置、技术水平、硬件设施进行建设并评审，评审通过后提升为三级医院，床位规模各为800张；“1”即迁建上海市金山区的1所三级医院到金山新城。
(3)新型农村合作医疗简称新农合。
(4)根据《上海市统计年鉴·2010》，2009年上海市地方财政用于医疗卫生的支出为132.85亿元，占地方财政支出的4.4％。
(5)据《上海市统计年鉴·2010》，2009年年末上海市医疗机构共有工作人员15.95万人，其中卫生技术人员12.67万人，医生4.96万人。
(6)引自《上海市三级医院补偿机制与完善医保支付机制的研究》。
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