高可靠性安全文化体系

任何一种成功的管理模式背后都有其独特的文化支撑，精益安全管理也不例外。在高危、复杂多变的环境下进行生产运营，精益安全管理要求面对诸多的不确定性必须提前进行预见分析，预知任何可能发生的危害，并及早做出控制设计。从安全观念文化、安全行为文化、安全制度文化以及安全物质文化出发建设引领组织安全发展的安全文化，无疑是希望通过提升员工安全素质，装置本质安全，改善现场作业环境，完善安全管理各项机制与体制，进而提升人员、设备、环境的可靠性，持续地改进安全管理水平。这些举措进一步升华提炼，便形成了适应高风险环境，保障组织持续安全的高可靠性安全文化。

在高可靠性安全文化环境下，领导者对错误保持习惯性的担忧，同时帮助员工保持这种习惯，意识到所进行的工作难以开展，对持怀疑态度的员工进行疏导，促使他们达成有效的意见结合。领导者意识到所有的组织必然会忽略很多事情，因而帮助员工避免简单化，通过建立检查和平衡表，反向追溯以及多角度看待问题。领导者密切关注业务，但不管得太细；确保每个人都重视、保持这种敏感意识；使用各种资源，使员工能够看到和理解所发生的事。领导者预测困难点，改进组织能力和资源配置，以便应对意外事件的发生，同时帮助员工实现快速学习，形成相互信任以及投身于及时的学习。

在高可靠性安全文化环境下，员工在一个高度警觉的精神状态下执行操作，高度警觉的员工甚至能够识别微妙的信号，并且知道这些信号在所处的操作环境中是应当值得注意的。员工要求彻底的安全，虽然知道可能永远达不到彻底的安全；员工虽然惧怕意外事件，但始终对意外事件进行预见分析；员工努力实现可靠性，但不认为这是理所当然就能实现的。

总之，在高可靠性安全文化环境下，每个人都有一份为安全绩效而承担的责任。每个人在调查异常情况并仔细考虑计划采取的行动的潜在不良后果后，可提出具有挑战性的假设来佐证其质疑。所有人都注意到可能影响安全的工作条件，并互相帮助防止不安全行为的发生。通过关注业务，采取保守的决策、开放的沟通、尊重专家意见及系统化的方法来消除或减轻错误发生的可能性。

高可靠性安全文化的内涵包括以下几个方面。

（1）危机意识。认识到生产运营过程中危险无处不在，必须时刻警惕提防，营造危机文化。精益安全管理的核心就是要求避免一切事故，因为事故就是最大的浪费，任何一次事故都可能对人员、环境造成重大伤害。

（2）问题意识。无论遇到什么情况，首先问为什么，并不断地深入思考，从表面问题深入到内在问题。只有发现问题，掌握问题的根源，才能解决问题并杜绝类似问题再次发生，并在解决问题的过程中产生改进和革新。

（3）质疑精神。当出现不确定状况时，保持质疑精神，而不是想当然地依靠经验来采取行动。对安全性保持质疑态度，对问题的简单化解释保持质疑态度，有助于个人随时保持对工作的准确认识，警示工作中的潜在危害、危险情况、关键行动、错误的情况以及其他一些在工作环境与工作计划中的不确定因素。

（4）追求卓越。安全不是检查出来的，每个人都对自己的活动安全负责，才会最终保证企业经营的安全。杜邦的卓越运营理念认为：资产利用效率低，资本管理不善和工艺安全管理制度不健全，都会导致运营无效，并最终给员工造成具有潜在危险的工作条件。员工追求完美的安全，并不断在行动中予以展示。

具体而言，高可靠性安全文化体系由学习文化、报告文化、弹性文化、质疑文化四部分内容组成。

7.4.1 学习文化

学习文化体现为人本管理的最高层次。学习文化高度重视人的因素，高度重视人的素质的全面提高，高度重视企业和员工的协调发展。希望通过建立共同愿景，形成共同价值观，挖掘团队智慧，激励自我超越，改善心智模式，培养系统思考能力，以学习促使员工对操作敏感，提升员工风险识别、分析能力，提升员工安全操作可靠性，最终使企业登上高可靠性组织的高峰。

学习文化是一种鼓励个人学习和自我超越的企业文化，是一种促进建立共同愿景和团队学习的企业文化，是一种强调开放、创新、应变的企业文化。学习文化主要表现在两个方面：一是公司为员工提供学习上的制度保障和师资保障；二是员工能够自主、自愿学习和掌握本职工作所需的技能以及安全管理方法，提高认识和分析安全问题的能力。

1.良好的学习氛围，创新知识实现共享

在传统的企业中，知识垄断带来竞争优势，而在学习型组织中，唯有知识共享才能带来组织的竞争优势。学习型组织中营造的是鼓励知识共享的创新型氛围，整体学习大于个体学习的效果，通过知识共享实现提高组织整体学习能力。

把学习引入工作达成共识。在这种氛围中，组织容纳各种思维方式，设法使各层员工全身心地投入学习，具备不断学习的能力，并鼓励员工真诚交流，将学习和工作有机地结合起来，达成共识，达到知识共享的目的。拆除“部门篱笆”，强化合作意识，员工间自觉知识共享。模糊部门界线，推动部门间的交流，强化协作整体意识。

2.领导干部以身作则，以点带面

学习文化建设，离不开企业领导强有力的指挥和鞭策。领导者最重要的任务是创立和维系正确的企业价值观，并把它灌输到企业全体成员的心中，形成企业上下一致的意志和共识。领导者利用自己的地位和影响力，采取强有力的措施，向全体成员宣传企业的价值观；意识到自己是企业价值观的化身，在实际行动中体现价值观；坚持不懈，加速观念更新，以丰富和发展企业的价值观和信条；随着形势的变化，适时修改企业的价值观念体系。

3.员工充分发挥主体意识，发挥主观能动性

企业员工是企业文化的创造者，也是企业文化的继承者；同时企业文化又影响着全体成员，只有充分调动员工的主观能动性，才能成功创建学习文化。主体意识能够激发员工的主人公意识，使他们不仅乐于接受企业的价值观，还会积极充当传播者。要培养主体意识，企业必须满足员工的基本需要，这是调动职工参与建设文化积极性的基本条件。同时，应积极推动员工参与管理，健全各种经济责任制，健全奖惩制度，把个人利益绑在企业利益上，增强企业的凝聚力。再者，在工作、生活上应关心员工，认真听取员工的意见和要求，做到领导和员工心灵沟通、感情融洽。

4.积极的教育培训，培育共同价值观

教育培训是创建学习型企业文化的重要渠道。实现教育培训的途径可以是多种多样的，比如领导主持的培训或会议、优秀员工经验谈等，从而将企业的价值观，传统、经营理念移植到员工的心中，形成企业独特的精神风貌，以增强员工对企业价值观的认同感。

中国石油宁夏石化公司规定在各类会议、培训班等集体活动前用3～5分钟的时间进行安全经验分享，将本人亲身经历或所闻、所见的安全、环保和健康方面的典型经验、事故／事件、不安全行为、不安全状态、实用常识等总结出来，从而使教训、经验、常识得到分享。此外，每月组织开展主题鲜明、形式多样的主题安全月活动，营造浓厚的学习氛围，同时公司鼓励部门之间合作交流，为部门向标杆单位学习创造条件。

中国石油宁夏石化公司各级领导带头学习宣传与贯彻安全制度和理念，带头开展安全经验分享，带头讲授安全课程，带头参与到安全培训项目中，在安全学习上树立榜样作用。通过开展安全观察与沟通，让员工与管理人员交流互动，管理人员引导员工创造良好的安全氛围，让员工感觉自己受到重视和尊重，形成安全经验分享、互动的氛围。通过开展矩阵式HSE培训，在理念宣传与贯彻、氛围培育、经验交流以及技能学习上取得显著效果。

良好的氛围促使组织上下相互学习，使作业人员掌握工作现场环境的精确知识和相关信息，有效地提升员工安全素养，激发其对于危害出现的敏感态度，有效应对复杂环境，减少失误的发生。

7.4.2 报告文化

报告文化是组织内部建立的、能够有效地对安全管理上存在的薄弱环节在事故发生之前就被识别，并由员工向管理者报告的文化。有人认为，一个真正的安全文化要建立在“报告文化”的基础之上，有效的报告系统是安全文化的中流砥柱。一个组织在工伤事故发生之前，就能积极有效地通过意外事件和险肇事故取得经验并改正自己的运作，这对于提高安全来说，是至关重要的。一个良好的“报告文化”的重要性还体现在：对安全问题可以自愿地、不受约束地向上级报告，可引起员工在日常工作中对安全问题的关注。

需要注意的是，员工不能因为反映问题而遭受报复或产生其他负面作用；另外要确保员工知道他们的建议或关注的问题已经被处理，同时告诉员工应该如何去做以帮助其自行解决问题。总之，一个具有良好安全文化的组织应该建立一个正式的报告系统，并且该系统被员工积极地使用，同时向员工反馈必要的信息。

现行报告制度过多地强调强制报告，然而，完善的报告文化在实质上应当是一种无障碍沟通的文化，是建立在管理者与操作人员互信基础之上的。因此，需要加强员工自愿报告，当员工向上级交流重要安全信息时不必担心受到惩罚。建立自愿报告制度，鼓励一线员工将自身经历或者发现的问题、差错、困惑，处置中的体验及时做出报告。完善的报告文化是员工在组织中受信任的标志。一个完整、有效的报告系统应具有如下特点。

（1）非惩罚性：报告者不担心因为报告而受到责备和处罚。

（2）保密性：为报告者和班组保密，不将有关信息提供给第三方。

（3）独立性：系统应独立于任何有权处理报告者和组织的权力部门。

（4）时效性：报告应得到及时的分析，从而迅速地提出改进建议并及时反馈给一线员工，特别是遇有紧急情况更应强调及时反馈。

（5）专家分析：报告应交由相关部门进行专业分析。

“千里之堤，溃于蚁穴”，安全管理就是要找出“蚁穴”，从而防微杜渐，加强控制，消除事故隐患。高可靠性理念要求注重安全隐患的查找和消除，为此，公司积极调整安全管理机制，采取有效措施，通过开展有奖质疑活动，对提出有效安全建议或指出存在的安全问题的员工给予一定的物质奖励，激发了大家利用既有知识发现问题的积极性，促进了安全全员参与的实现。

此外，鼓励员工查找各类隐患，积极上报各类事故／事件和未遂事故／事件，尤其是人员失误和组织错误事件，做到所有的隐患都要有投入、有计划治理、有控制，从中吸取经验教训，从而改进行为规范和程序，把对各类事故隐患的预防作为重中之重，形成了对事故隐患“源头控制”的长效机制，使公司对各类事故／事件做到有效控制。

7.4.3 弹性文化

在复杂的环境中，决策时经常会面临许多不确定因素，尤其是不可预测事件发生时所需进行的非程序化决策，要求决策者必须在有限的信息、资源、时间压力下寻求“满意”的处理方案。应对这些动态复杂的变化环境，必须要求组织具有良好的灵活性和弹性，具体表现在组织结构的弹性、制度规范的弹性以及安全保障资源的弹性。

弹性组织结构将每个成员有机融合为一个实体，充分发挥各个不同专业背景的技术人员智囊的作用，分析动态多变的作业环境，掌握其中的变化规律，集中各个专业技术人员的智慧，制订出可行的操作方案，确保每个作业目标的顺利实现。这种团体协助机制有利于组织应对复杂多变的环境。

组织对安全发展的目标、政策、方针保持实时更新，及时调整标准、要求、规章制度、规范以适应新形势发展的需要。公司制度文化中许多企业内部的、具体的、方方面面的制度规范，一般都具有更大的易变性、敏感性，它们随着企业接受的各种具体信号，随着企业对刺激的各种不同反应而经常不断地调整。企业制度只有一方面保持其必要的、充分的刚性，以保证从总体上协调其与外界大环境的关系，保证其能久远地存续，保证企业文化行为主体对其他目的依赖感。另一方面，又能充分体现其尽可能大的弹性，从而使公司具有较强的应变能力，可以灵活地、迅速地通过制度规范的更新来调整各种必要的关系，才能使企业制度文化既有扎实可靠的根基，又充满了创新活力。

弹性文化在高可靠性组织中的体现还包括用于应对突发事件的人力、物力、财力等安全保障资源的冗余，保持一定的资源弹性，对于处理危机事件是极其有帮助的。

中国石油宁夏石化公司建立HSE委员会，通过这一扁平的弹性组织结构，实现快速的信息传递，使决策快速有效；通过权力下放，更加充分发挥了专业技术人员的才能，强化了组织应变能力。公司及时更新安全绩效目标、指标和承诺，不断追求卓越；及时更新规章制度、操作规范，通过深化调整适应新的工作目标，促进持续的改进提升。此外，公司大力培养安全专业人员，为企业提供了大批安全人才储备；在基层车间设立安全组织机构，每个车间设立一名安全监督、两名安全员和相关的HSE体系推进人员，强化了基层单位的安全管理力量；公司将安全技改投入纳入安全专项资金，统一安排，集中使用，专款专用，提高资金的利用效率。通过弹性文化的建设，提升了组织应对复杂环境的能力及适应性，增强了组织可靠性。

7.4.4 质疑文化

高可靠性组织强调要有良性的内部循环机制，有敏锐的洞察力，将危机和前进的障碍消灭在萌芽中。因此，员工具备质疑态度十分必要。对工作安全质疑的态度可以帮助个人随时保持对工作的准确认识，它向人们警示工作中的潜在危害、危险情况、关键行动、错误的情况及其他一些在工作环境与工作计划中的不确定因素。质疑鼓励员工改善及解决工作中出现的种种危害和不确定情况。促进了当工作中出现的事实情况遭到质疑时的后续改进行动，同时为工作中不确定情况的改善提供了宝贵的知识。人们通常害怕出现错误，然而质疑的态度可以使人们认识到工作中的错误。

质疑的态度相对于假设更偏重于事实，譬如“如果……”或者“为什么这样可以接受”的问题有助于找出工作中的不当以及可能出现的错误。事实是基于可靠的信息来源以及较高的信息精确度，员工拒绝简单化解释，拒绝简单的信息来源。如果没有足够的事实依据，作业人员应该立即停止活动以避免在未知的环境下作业而造成伤害或更大的错误。

在进行关键步骤或活动时，当遇到不确定、情况混乱时，当预感某事不正确时，当计划和程序与实际情况存在冲突或不一致时，当遇到意外的情况变化时，当发现缺少信息或资源时，在公司质疑文化的影响下，员工会选择停下来，检查工作中的情况，收集相关信息。如果不确定性问题得到解决则继续工作；否则，工作需要停止，保证设备与工作环境的安全，同时向上级报告。

质疑的态度使员工相信他们的工作是复杂多变的，系统随时都可能出现问题，即便是重复进行的常规而简单的工作也可能存在风险。当出现细微的隐患时，积极提出问题，通过收集大量的信息对其进行验证，避免情绪化的行动。

中国石油宁夏石化公司各单位成立由单位领导、技术人员、岗位工程师等相关人员组成的评价小组，负责本单位危害因素辨识与风险评价工作。当活动、产品、服务发生明显变化时，随时进行再评价；当活动中的方法、材料、设施、人员、环境等发生变更时，进行变更前的预先识别和评价及变更后的验证性识别和评价。对于不能接受的风险、不符合法规要求的风险、制约方针目标实现的风险，其危害因素必须得到消除或有效消减，当技术可行性或资源等不能确保消除或有效消减时，应考虑中止活动。

公司清楚生产区域、工作场所或公众聚集场所中，存在可能导致人身伤亡、财产损失或造成重大社会影响的设备、装置、设施、生产系统等方面的缺陷和问题，鼓励各单位组织员工对各类隐患进行查找和识别。此外，公司开展工艺危害分析、工作安全分析、作业许可管理等，通过辨识、评估和控制设计、施工、生产过程中的工艺危害，确保员工在可控的环境下执行操作。