我国工伤康复面临的主要问题及建议

李　坤　孙慧峰

工伤康复是指运用现代康复技术和手段，减轻工伤人员伤病痛苦，最大限度地恢复其身体功能和劳动能力，促使其重返工作岗位。随着新型工业化和城镇化进程的不断加快，工伤风险呈上升态势，工伤群体对康复服务的需求日益增加，必须加快构建适应我国国情的工伤康复服务模式。

一、我国工伤康复尚处于起步阶段

1920年，美国率先通过立法为工伤人员提供相关康复救助，当时主要偏重于事后补偿。二战后，随着现代康复医学的兴起和各国社会保障制度的不断完善，欧美日等发达国家逐步建立起了各具特色的现代工伤康复服务模式，不仅为工伤人员提供康复救助和社会保障，还强调通过系统的工伤康复服务，为他们重新就业创造条件。

我国工伤康复起步较晚，在2003年颁布的《工伤保险条例》中，才首次允许将符合条件的康复治疗费用从工伤保险基金中支付。2010年《社会保险法》和《工伤保险条例》的修订实施，明确了“工伤康复”的概念，并确立了预防、补偿和康复“三位一体”的工伤保险制度体系，规定工伤康复费用可由工伤保险基金先行支付。2007年，我国开始积极推进工伤康复试点工作，有关部门相继制定了工伤康复诊疗、工伤康复服务项目、职业康复操作等方面的试行规范。截至2014年底，全国已有20多个省（区、市）陆续开展了工伤康复试点工作，共有160余家工伤康复协议机构，累计为20多万工伤职工提供康复服务。从整体上看，我国工伤康复体系建设尚处于初创开拓期，制度模式、工作机制、配套政策和服务标准等还在试点探索中。这一阶段的明显特征是“重补偿、轻康复”，我国工伤保险基金年总支出的55%用于对工伤人员的直接补偿，其余主要用于报销医疗费，仅有很少一部分真正用于康复。

二、制约工伤康复发展的几个“堵点”

我国是一个工伤事故和职业病高发的国家，每年因工伤事故死亡约13万人，因工伤致残人数合计超过100万，截至2013年底累计报告职业病达83万例，这些群体对工伤康复服务有着巨大的需求。但与此同时，我国工伤康复体系的服务能力还有很大差距，尚有一些障碍亟需突破，主要有以下几个方面：

第一，缺乏预防工伤的有效机制。工伤预防在一定程度上是工伤康复的“守门人”。预防做得不好，将给康复造成巨大压力。国际劳工组织公布的数据显示，发达国家每年工伤死亡人数为发展中国家的一半左右，美国、德国、日本每年工伤事故死亡人数仅为6000人、3000人和1000人左右，职业病的发生率也远低于我国。这与发达国家高度重视工伤预防关系密切。比如美国、日本近20年来多次修订职业安全相关法律法规，形成了规定严密、标准严格、执法高效的工伤预防机制。德国法律规定，各类工伤保险经办机构可以“使用一切适当的方法”防止工伤事故和职业病的发生，不仅工伤预防措施完善，还建立了一套从物理、化学、生物、生理等多方面查明职业危害原因的数据分析流程。比如对一把钢锯的噪声可能产生的职业危害都做了测算，以最大程度地实施职业安全防护。而我国的职业安全工作由安监、卫生、人社、质监等多部门负责，各自为政，缺乏有效的监管协作机制。同时，法律上也未明确工伤保险基金可用于工伤预防的渠道和比例，难以从源头上遏制高危职业病和工伤事故的发生。这一问题已成为我国工伤康复领域的显著“短板”。

第二，对工伤康复的优先性认识不足。“康复优于补偿”是发达国家开展工伤康复的通行原则。这一精神在德国贯彻的尤为彻底，他们认为工伤事故发生后，最重要的不是对工伤者进行经济上的补偿，而是尽最大努力，对工伤者进行最好的康复。其中包括在工伤急性期提供最好的医疗条件，在职业康复阶段综合运用辅具适配、语言训练、体能测试、职业指导、职业培训等手段促进工伤者恢复劳动能力，以便重新实现就业。据统计，从1960年到2004年，德国用于工伤康复的费用占工伤保险总支出的比例从18%提升到28%，而永久性工伤残障给付却减少了近40%，大大减轻了政府财政及工伤保险的负担。我国《工伤保险条例》修订后，大幅提高了一次性伤残和工亡的补助金标准，到2014年已达到2.5万元和48万元，分别提高了70%（伤残）和300%（死亡），而法定的工伤康复医疗报销标准却没有大的调整，职业康复费用更难报销。在这样的机制下，加上很多职工特别是农民工对工伤康复的认识不足，担心康复后得到的补偿降低，因而拒绝接受工伤康复治疗。据人社部门统计，我国的工伤补偿标准高于大多数发展中国家，仅略低于发达国家，但工伤康复特别是职业康复的水平远远落后于发达国家，长远看这将阻碍我国工伤康复事业的良性发展，也易使工伤保险基金背上越来越沉重的支出“包袱”。

第三，工伤康复机构服务能力有限。主要表现为以下几个方面：一是我国总体上符合要求的康复医疗机构少，康复人才短缺，康复服务能力不适应工伤康复需求。二是治疗水平高的康复医疗机构更少，服务积极性不高。如中国康复研究中心、积水潭医院、宣武医院等，不仅康复床位少，而且由于工伤康复的报销控制严、支付能力不强，普遍不愿意接收工伤患者。三是职业康复服务能力严重不足，由于开展职业康复所需的人力、物力投入大、经济效益低，而且没有纳入工伤保险报销范围，导致医疗机构不愿意办，社会力量也很难介入。四是地域分布不均，工伤康复机构多集中在东中部地区，导致有的地方有需求但没机构，有的地方有机构但需求不足，形成了工伤人员“康复难”、机构“吃不饱”、工伤保险“有钱花不出去”并存的“怪象”。

第四，工伤保险基金结余不均衡。截至2014年底，全国工伤保险基金的年收入已接近700亿元、年支出560亿元，分别相当于2003年《工伤保险条例》实施前的18.5倍和20.7倍，基金累计结存达1129亿元，看似已具备加速发展工伤康复的实力。但实际上工伤保险基金结余很不均衡，50%以上集中在少数几个东部发达省份，西部欠发达地区则结余很少，有的地方甚至处于入不敷出的状态。此外，工伤保险基金仅在10个省（含4个直辖市）实现了省级统筹，远没有达到“全国一盘棋”，因而相当一部分地方仍缺乏大规模推开工伤康复工作的财力支撑。

三、政策建议

大力发展工伤康复，不仅可以有力带动医疗康复、教育康复、职业康复，而且能够促进康复服务业、辅具业及相关行业产业联动发展，具有“牵一发而动全身”之效。为此我们建议：

一是严格实行“先康复、后评残补偿”。要不断完善相关法律法规和配套政策，明确规定工伤人员必须先参加系统全面的康复后，才能进行评残和补偿，彻底改变过去“评残补偿在先、康复在后”的旧模式，防止工伤者为了获得更多的补偿金而错过最佳康复时机。

二是强化工伤康复体系的职业康复功能。现代工伤康复的终极目标是恢复工作。“十三五”及今后一个时期，应整合资源，加大投入，依托现有医疗康复机构、职业教育培训机构、残疾人康复机构等，扩大工伤康复协议机构合作范围，积极发展职业康复专业机构，逐步建立起以职业康复国家级示范中心、区域性示范中心、地区性服务中心为骨干，以各类社会康复机构为辅助的多层次工伤康复及职业康复服务体系。充分利用社会力量及社区康复资源，增强基层和社区的职业康复服务能力，逐步构建以工作强化训练、技能再培训、社会心理辅导及工作安置协调为特色的社会化职业康复服务模式。

三是提升工伤保险基金统筹层次。加快推进工伤保险基金全国统筹，通过资金合理调剂等方式，引导和促进康复资源在东中西部地区均衡分布、协调发展。逐步扩大工伤保险基金用于工伤康复服务及辅助器具适配的支付范围和报销比例，提高资金使用效率。完善相关法律法规，允许工伤保险基金用于职业康复和工伤预防方面的支出，并随着经济社会发展不断加大支出比例。

四是促进工伤康复社会化发展。鼓励各类符合条件的康复机构提供工伤康复服务，政府应通过购买或协议管理等方式予以支持。建立和完善工伤保险基金支付与康复效果挂钩的机制，引导康复机构有效缩短急性期工伤康复的住院时间，重点考核工伤者的职业能力恢复程度和重新上岗率。严格落实相关法规，加大工伤保险基金、残疾人就业保障金等对各类工伤康复机构开展职业康复工作的扶持力度。