研究型医院之“发展观”

“文化战略”的制订决定着研究型医院发展的格局与方向，考验着医院管理者能否知己知彼地作出适宜智慧的选择，决定着医院在发展博弈中的发展空间和发展态势。事关方向性、前提性、大局性、前瞻性。现有的特色优势未必未来可以继续保有，现有的不利或弱小未必未来不可扭转，好的医院文化战略不是看其有多么的“高大上”，而是看其在准确把握自己与未来中的恰当明智的程度水平。尽管世界充满不确定性，但偶然之中的必然应是存在的，主观客观之间的思考功课仍是不可缺少的。建设研究型医院，这本身就是我国医院发展史上“文化战略”，标志着我国医院体系在发展格局上的结构性战略转型，对有条件的医院强调转变到“研究型”上来！所谓研究型，体现在思想、观念，以及相应的政策制度导向与行为规范等的系统性协同机制的一系列转变，是一种思想、一种态度、一种方式在观念意识、制度架构、行为规范层面的全面实施。体现在：

（一）发展观念的重大转变

建设研究型医院，将“临床价值与患者目的”定位为医院发展战略目标，换句话说，临床价值与意义的大小，就看其对患者提供健康服务的质量的优劣，看基础研究成果能否尽早转化应用到临床的患者身上，看临床问题与基础研究衔接合作所必须的制度安排周密程度，这是一个从思路到制度、到行为方式、到临床效果、到患者利益的一有俱有，一改俱改的思想文化战略，预示着一系列价值取向的全面调整。其中，这一战略意味着：对待我们多年来习以为常的思路和做法做必要的反思，即不仅要了解掌握知识技术等，更要善于驾驭这些，以求更加适宜、更加有效、更加符合患者愿望，而不是单纯沉浸于使用它们的兴奋而没能照顾到真正的意义。同时，医院相关的管理制度等是否到位，决定着全盘构想能否实现，处于战略之战略的地位。具体概括为：

知识“文化化”战略：重在将“死”的知识技能通过临床医生“用好、用活”，使知识“文化化”。所谓文化化，是将知识视为一种“文化”，将知识的选择与运用视为一种“文化资本”的创造，赋予其文化价值和人文功能，即要看到并注重发挥知识的社会效益，诸如：临床中离不开知识技术，首先应是用不用？其次是用什么？最后是怎么用？这些考虑决策都要在充分的医患沟通、问诊、了解病史的基础上以患者利益为据，这里有着深厚的道德责任和社会影响，制约着医院文化的格局，这些“社会效益”蕴含在知识的“使用”中，成为与操作知识技能的水平高低同等重要的人文精神与境界体现。强调知识的文化性，将知识视为“文化资本”，意味着研究型医院文化战略重在以下几方面。

一方面，不仅要改变知识“有用性”的朴素认识，还要超越知识的“工具”价值跃升至“文化”价值，将掌握与“恰当”运用知识的“责任与良知”视作一种“人生态度”进入生命层次。只有在这样的“前提”下，再去学习、掌握、使用知识和技术于患者，而不是单一的像“利用数据”一样使用知识技术。医生在知识技术面前，担负着为患者把关的责任，“用不用？”“用什么？”“怎么用？”是有先后的，否则研究型医院倡导的临床服务质量的全面提升就是空话，要充分重视观念和思维方式对“患者至上”的临床个性化诊疗服务的特别重要的作用，也是现实中我国临床质量提升的一个薄弱环节。这与长期以来单纯知识技能型的医学教育模式有关，培养出来的医学人才缺乏必要的思维独立判断和决策能力，被动有余，能动不足。

另一方面，对待“知识技能”所持的态度是一种更宝贵的“文化”。临床工作到处涉及“知识性”，最可怕的是不能消极使用，拿来就用，人云亦云。否则，无法做到通过“对科学的尊重，对事实的尊重，对证据的尊重，达到对患者的尊重”。“格物致知”，首先要“正”诚心正意，而不是自以为是，更不是强者、富者、权者的意识。医生“看病”，不是完成概念习题，而是为患者提供解决帮助的医疗服务。任何诊疗决策，都涉及知识技能的选择与使用问题，选择本身，便是考验医生们的上述综合因素把握与患者诉求是否吻合，是否恰当，是否适宜。常常一个医疗决策行为，包含着技术使用连带的经济性、社会性、甚至政治性、外交性等综合社会效益。美国密歇根大学心理学家理查德·尼斯贝特（Richard Nisbett）教授的研究成果揭示：学习社会科学的人要更加有智慧，他们能看出人生、人心、人性中的美好，也能了解其不足。学习社会科学，就知道了样本的概念，知道了样本不能代替总本，知道了一个细胞不能代替全人类，知道了任何事情、任何案例、任何例子、任何故事都是有偏差的。这是社会科学的境界与思维方式，这也是知识。

这段话精辟揭示了对知识的态度与知识本身之间的利害关系。研究型医院思想的精髓，便在于如何从人的思想深处改变机械僵化的、看似有序有据的思维与行为方式，代之以融入人的责任、智慧与艺术的文化精神，在临床中为每一位患者审时度势地、合理恰当用好拥有的知识技能，避免因误解、误用、乱用、过用造成的不幸和遗憾。现实的情况不容乐观，积重难返，人们习惯于将标准、规范化、循证、约定俗成当成“圣经”，而忽略了现成的医学临床知识都是概率性的事实。概率性意味着：对每一位具体的患者情况而言，未必是充分必要的。那种毫无质疑地鲁莽行事，那种盲目的自信，都是不可取的，研究型医院倡导提供个性化服务，不是一句空话。

（二）发展动力的重大转变

发展是需要动力的。如前所述，研究型医院的“临床价值患者至上”的文化战略，其动力便是为患者提供个性化的诊疗服务的质量。要问：何为“有质量”？涉及质量的标准问题。如标准不同，答案会不一样。研究型医院的诊疗质量标准，应该依据其文化战略理念，顺理成章地得出：患者的信任度与满意度。

我们知道，联系生物医学模式时代追求的“治愈率”指标，可以发现前后完全颠倒的价值取向。“治愈率”注重的是临床数据指标，以“治愈与否”作为价值取向，重在“病”，患者的因素不明显。这与生物医学模式面对的疾病谱有直接关系。如传染病的治愈与否可以很明确地得出结论。但是，以“慢病”等心脑血管疾病和癌症为主的生物心理社会医学模式，治愈与否已成为“奢谈”，常常是“控制与否、维持与否、稳定与否”来描述疾病导致的功能性问题。现实的情况是，一方面，由于这些新病、怪病还有待进一步认识，从诊断到治疗，世界各国的大医院、大医疗器械公司、制药研发公司、各种功能类型的实验室，并肩联合作战，希望攻克一个个疾病，研究型医院伴随研究型大学应运而生，新药、新技术时有问世，但是，综观现代临床结果显示，还处于“控制与否”的水平；另一方面，正是基于目前的世界性医疗难题和日益突出的社会医疗保障困扰，使很多有识之士反思：当下的临床思维与做法是否存在问题？未来医院的功能，如果不是治愈，会是什么？在这个关键问题上，研究型医院的思想契合了前瞻性，那就是：提供为患者满意的个性化诊疗服务。患者至上的核心，在于满意与否；满意与否的核心，在于信任与否。医患之间的信任度与满意度，成为临床诊疗服务质量的组成部分。而临床“服务”的理念意味着：有时是治愈，总是去帮助，常常是安慰。因为，大部分病因早已不是以前的细菌细胞层面等的问题，更多的是生活方式、环境、公共卫生、食品安全与心理精神问题等的社会性复合复杂原因，医院的功能正由传统的规模效益型向质量与社会效益型转变。

（三）发展路径的重大转变

围绕临床重心展开的医教研一体化路径。所谓路径，形象地理解仿佛是行进的路线。由于注重“适宜、有效、服务”的临床价值，必然发生制度导向的系列调整，如：一系列内部规章制度机制导向、评价标准导向、科研制度导向、奖励评优制度导向、人才培养与选拔制度导向等，围绕“临床价值-患者目的”提供必要的制度环境与文化环境，也是研究型医院理念能否“落地”的制度保障环节。

比如，“研究”是手段，目的为患者理念，意味着：“研究”不再是满足发几篇文章，获奖，而要看“研究”对“临床的意义”，如：是否可以转化到临床上？是否提升临床诊疗质量或技术含量等？告别“研究”与“临床”常常“两张皮”现象。一切临床“研究立项”都要追问“临床价值”，即以临床与科研“互补互动”的制度机制安排，促进“临床应用型科研”在诸如立项、研发资助、团队合作、知识产权、评价考核等给予扶植。转型是痛苦的，但意义是长远的，需要社会系统性共识与制度举措。只有改变临床医生的“高大全”式考核评价模式，转向考核其临床服务的真实水平与质量，从制度上提供其身心专注做好临床的环境与监督扶植，从长远看，必将出现一些优势特色临床诊疗学科，必将收获广泛的社会效益与经济效益，研究型医院的气息必将形成星火燎原之势。谈何容易！但是，难所在，正是价值所在！

要看到，所以出现科研与临床“两张皮”的普遍现象，也是制度导向使然。仅这一点，就可窥见一斑，即制度安排具有的文化价值导向上的“双刃剑”功能！对此，借用美国社会学家、政治家，曾任美国驻印度大使、美国驻联合国大使的丹尼尔·帕特里克·莫伊尼汉（Daniel Patrick Pat Moynihan，1927.3.16-2003.3.26）的名言：“保守地说，真理的中心在于，对一个社会的成功起决定作用的是文化，而不是政治。开明地说，真理的中心在于，政治可以改变文化，使文化免于沉沦。”可见，好的文化战略能否在现实中兑现，不能小视制度安排，这既是勇气，更是良知，其次才是安排本身！

“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”，原因是环境有变，虽然东西是一样的。同样，研究型医院意味着一系列“环境”的系统改变，我们有理由预期，通过制度性扶植与激励，通过文化理念的熏陶和深入人心，经过必要的时间过程，必将在我国医疗卫生领域潜移默化地出现适合国情需要的诊疗服务质量的全新局面。

研究型医院的深层文化文化问题，可谓动一发而牵动全局，尤其，医院充斥着知识和技术运用问题，充斥着公平与效率关系问题，充斥着医患信任度问题，等等。然而，医生接受的教育培训只是如何掌握知识技术的技能教育。如何面对知识技术与人的关系，而不局限于使用与被使用的关系，这些，应成为研究型医院文化建设的组成部分，弥补以往人们普遍欠缺的思考与文化熏陶，因为，“使用”，在乎的是“能为”，而一切知识与技术真正的意义是“应为”之时的“能为”。“应为”与否，要靠人去把握，是人通过运用知识技术完成人的意义。用美国《连线》杂志创办人凯文·凯利（Kevin Kelly）在其《科技想要什么》一书中所说的：现在人类已定义的生命形态仅包括植物、动物、原生生物、真菌、原细菌、真细菌六种，但技术的演化和这六种生命体的演化惊人相似。技术应该是生命的第七种存在方式。技术是生命的延伸，不是独立于生命之外的东西。由此可见，医学科技问题，关于责任立场问题，科技不仅是科技，而是一种文化现象，一种社会结构，一种生活方式，一种人生态度。研究型医院文化建设深层精髓，是否在这里？