医务人员防范医疗事故的措施

二、医务人员防范医疗事故的措施

(一)在医疗过程中处理好医患关系

医患关系是“医疗人际关系中”的关键问题，是医学社会学中最重要的课题之一。在医学社会学和医学心理学中，“医患关系”即“医生—患者关系”，作为一个专门术语，其含义指的是在医疗过程中医生与患者(患者家属)相互间特定的关系。医患关系可分为两个既有区别又有联系的部分，即“医患关系的非技术方面”和“医患关系的技术方面”。

1.医患关系的非技术方面

医患关系的非技术方面是医患关系中最基本、最重要的方面之一。大多数患者对医院、对医生是否满意，并不在于他们能判断医生所给的诊断和所施行治疗的优劣以及医生手术操作的正确和熟练程度，而在于医生的态度。他们是从表象上判断医生是否认真，是否尽了最大的努力做好诊治工作。中国多年来对医患关系的讨论，主要集中在医患关系的非技术方面，即不是关于治疗活动过程中医生与患者的关系，而是在该过程中医生与患者的社会、心理方面的关系，也就是通常所说的服务态度、医德、医疗作风等。这些非技术方面的内容对于防范医疗事故的发生具有十分重要的作用。

良好的医患关系，常常取决于医生的态度，因为从客观上说患者是求医者，通常都是尊重医生的，愿意有一种好的医患关系。但是从整个社会来说，也要注意宣传患者及其亲属应尊重医务人员的劳动，体谅医院工作和医疗过程中存在的客观上的困难。在接受治疗的过程中积极和医方合作。对于一些破坏正常医患关系、干扰医疗过程正常进行的行为，甚至于无理取闹、殴打医务人员的行为，必须有强大的社会舆论予以谴责，并对此类人员给予相应的法律制裁。

2.医患关系的技术方面

国际上通用的关于医患关系模式的某些提法，可以认为是对于医患关系的技术方面的一种概括。它们描述在实际的医疗措施的决定和执行中，医生和患者的相互关系。各自采取的地位是主动的，还是被动的，主动性的大小又如何，这是预防医疗事故发生的基础层面的内容。

广为引用的一种观点是1956年萨斯和荷伦德(Szasz＆Hollender)在《内科学成就》发表的《医患关系的基本模式》一文中提出的，他们认为医患关系的基本模式有三种，按医生的主动性由大到小依次为:(1)主动—被动型医患关系:医生是完全主动的，患者是完全被动的。(2)引导—合作型医患关系:医生是主动的，患者也有一定的主动性。(3)相互参与型医患关系:医生和患者都具有大体同等的主动性，同等的权利，相互依存，共同参与医疗的决定和实施。

把医患关系划分为非技术方面和技术方面是相对的，事实上这两个方面是密切联系的统一体。非技术的方面，是基本的;技术方面的不同类型，是从属的。这两者实质上都是强调以一种什么方式来更好地为患者的健康服务，强调“为患者做什么”，“告诉患者做什么”以及“帮助患者自疗”，这些理念都是强调患者的利益。

布朗斯坦(Braunstein)教授在其编著的《行为科学在医学中的应用》一书中，第二十四章专门论述了医患关系，介绍了医患关系的“传统模式”和“人道模式”。传统模式指医生是权威，作出决定，患者则听命服从、执行决定的医患关系。传统模式应该并正在转为“人道模式”。在这种医患关系的人道模式中，综合了医患关系非技术与技术两个方面。这个模式所遵从的一些基本观点为:(1)患者比他的疾病重要得多，看一个患者不能只看到他的疾病;(2)患者是一个完整的人，比他的躯体要大得多，要注重患者的心理方面和社会方面;(3)每一个人都有能力来确定自己并对自己负责，要尊重和发挥患者积极参与治疗的主动权;(4)每个人的身心健康状态和他的过去、现在和将来有着错综复杂的关系;(5)疾病、灾害、创伤、疼痛、老化、濒死等种种情况，是对于人们有很大的意义的事件，对不同人所具有的价值和影响也可能有很大的差别;(6)对患者的帮助不仅仅依靠技术措施，更依靠医生的同情心和负责的态度。在人道的医患关系中，患者主动地参与医疗过程，对医疗处置的最终决定具有发言权。医生在很大程度上是教育者、引导者和顾问。人道的医患关系模式比传统的医患关系模式更有效，特别是当治疗涉及患者生活方式和个人嗜好的改变时，这种模式更体现出较大的优越性。

建立相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，是防范和减少医疗事故争议发生的非常重要的环节。为了建立这种良好的医患关系，医务人员应做到充分尊重患者的知情权与同意权。

医务人员接诊患者，应仔细全面询问病史，这是临床医师对患者疾病正确诊断的基础，收集相关资料越丰富，越有助于避免误诊;辅助检查是诊断疾病的重要手段，恰当运用辅助检查手段，能够帮助医师获得疾病诊断所需要的资料;耐心回答患者疑问，让患者了解疾病发生的原因、转归、治疗过程中存在的高风险因素;主动告知诊疗情况，对患者提出的疑虑，要以负责的精神、准确而温和的语言做出解释。同时，应该把有关交流的情况和患者一方的态度和要求记录在病历上。此外，还应严格知情同意的签字手续，凡是患者输血、手术、中途退院、拒绝治疗等均应有完备的手续。

(二)医务人员应增强责任意识

医疗管理是一个多层次、多环节的系统工程。建立科学而严谨的医院管理体系，完善各级医疗部门综合目标岗位责任制，提高医务人员的整体素质，增强其责任意识，加强各部门的配合，改进医疗质量控制水平，直接关系到医疗事故的防范以及在产生后能否得到妥善的解决，也是促使医疗机构发展的内因。凡医疗事故发生率较高的医疗机构，究其根源主要在于缺乏对医务人员的思想教育，责任意识教育，对医疗事故缺乏严肃认真的态度，致使医疗事故屡屡发生。此外，主管医疗事故争议事件的领导，应当敢于承担领导责任，吸取教训，改进工作。在施行大手术，抢救危重患者，开展新的医疗技术，新医疗设备、仪器的使用及讨论死亡病例等，相关领导者要具体组织，亲临现场，督促检查。对已经发生的医疗事故，必须严肃认真，态度客观，允许当事人进行申辩和说明并如实向上级机关报告。确属医疗事故的事件，对其责任者要敢于依据法律和政策进行严肃处理。对于工作突出，能够预防和及时防止医疗事故发生的人员，要给予及时的表扬和奖励。只有奖罚分明，才能有效地调动广大医务人员的工作积极性，才能减少医疗事故的发生。

(三)医务人员应规范书写医疗记录文件

完善的医疗记录是医疗机构规章制度方面的要求。在医疗事故争议中有完整的医疗记录常可使问题得到及时、合理的解决。

医疗记录是医务人员对患者的疾病进行诊断和鉴别处理的客观记录，也是对患者的治疗和转归进行全面系统科学的写实和总结，同时还是医疗科研方面的宝贵资料。⁽⁴⁾所以，完整的医疗记录不仅是防范和解决医疗事故争议的要求，也是培养医务人员严谨的科学态度和一丝不苟的求实精神的重要内容。

例如1978年某医院急诊抢救的一名药物中毒的精神病患者，由于服用过量的药物，造成中毒性重度昏迷，数小时后才赶到医院抢救。虽经医务人员紧张的抢救，但患者还是因服用药物过量抢救无效死亡。家属认为是因突然停用激素而使患者造成急性肾上腺皮质功能障碍而引起的死亡。经查阅医疗记录，医师明确记录了逐渐停药的方法，当天服用剂量与未住院时服用剂量相同，并准备逐渐停药。在临床记录面前，家属弄清了死亡的原因，解除了对医院的怀疑。

在一般情况下，规范的医疗记录要注意以下各点;

1.对一般患者的病程记录要2～3天记录一次，对危重和骤然恶化的患者要随时记录，慢性患者如治疗上有变化，可每周记录一次。

2.患者出院前，要完成出院记录。各项目要用铅笔填写清楚后交主治医师阅后签字，方可送住院处。

3.病历页数要编号，病历的页次排列要整齐、准确。病历书写经上级医师修改过多时，要重新抄写清楚。

4.各临床科室要每周进行一次病历讨论。定期对医师书写医师记录进行检查。刚从医学院校毕业的医师每周至少要完成10份大病历的书写直至书写合格。

5.医疗记录的书写要科学、细致、完整，要用医用术语。对有无药物过敏史、过敏性疾病、家族遗传性疾病都要写清楚。并写明用药的原因和用药后的反应。

6.化验报告单、特殊项目检查报告单要按时间的顺序依次粘贴整齐，右上角注明化验及检查项目，以便查阅。

7.开医嘱时，先要写明年、月、日。每个患者的医嘱要间隔一格距离，写明患者住院号、床号、姓名等。对有药物过敏者，要用红笔写出禁用药物的名称。药名要准确无误，药量、用药途径都要写清楚，不能涂改。医师、护士要亲自签名。要经常核对医嘱，发现问题及时更正并记录。

8.要把上级医师的意见及会诊医师的意见及时作记录，反映出治疗措施的改进。开化验的项目及日期要同时记录在病程记录上，便于每日的核对。

(四)医务人员应增强法律意识，避免出具伪证

医务人员在医疗活动中为患者出具假诊断证明书，伪造或篡改病历，编写假检查结果，提供假出院证明及多开报销的票据等，在法律上称之为出具伪证。这些行业不正之风应引起医院管理层及司法机关的高度重视，并采取相应措施予以坚决制止，对构成犯罪的，应当追究当事人相应的刑事责任。以达到净化医疗环境的目的。

病历在医疗事故争议处理某些人身伤害和民、刑事案件诉讼中具有重要作用，如受害人受损伤的程度，是加害人是否承担和承担何种法律责任的重要依据。伪造或篡改病历，为改变伤情程度所出具的伪证，将直接影响到法律上量刑的轻重，已属违法行为并严重干扰了司法秩序。其次，编写假检查结果，主要是指医技科室，如检验、病理、CT和X线拍片、B超等检查，出具纯属虚假的结果，为某种疾病的诊断成立或排除提供假依据等，其后果严重。

例如据湖南某法院审理的一个案件，医务人员随意更改检验数据，导致病人在手术中死亡。患者王某，双下肢股骨粉碎性骨折，到某县医院就诊。经过医院会诊讨论后认为患者损伤严重，不易采取保守治疗，拟采用手术治疗，并嘱咐该患者的主治医生黄某作好手术前的一切检查和术前准备。经检查，患者各项指标均符合手术要求，但只有一项不大引人注意的简单实验，出血时间(BT)异常，为6分30秒。正常参考值(DUKE法)为1～4分钟，虽然这一实验最近已被宣布停止使用，但在当时的许多医院都将其作为手术前必查的一项筛选指标。黄某自信这个指标不会对手术产生影响，但为了能够为再次术前讨论中通过，他擅自将出血时间改为3分30秒，结果手术方案被通过。随后黄某作为主治医生在硬膜外麻醉条件下，为王某实施双下肢股骨粉碎性骨折切复内固定术。手术过程中王某出血过多，各种止血措施效果不佳，最后出现失血性休克，经抢救无效死亡。患者家属为此进行了医疗事故鉴定和举报，该市医疗事故鉴定委员会鉴定结论为一级医疗责任事故。

检察机关指控，黄某作为一名医生，理应知道检验数据对于诊断和治疗的重要作用，应该知道涂改化验结果对于患者生命健康的危害性，致使不能实施手术治疗的患者实施了手术，并在手术过程中导致失血性休克，造成死亡的严重后果。最终法院判定认为黄某在诊疗过程中违反医疗规章制度，故意涂改检验数据，造成患者死亡的严重后果，其行为已经构成医疗事故罪。依照《中华人民共和国刑法》第335条判决黄某犯医疗事故罪，判处有期徒刑2年。

为防止以上现象的发生，应加强对医务人员职业道德教育和法制宣传，强化法律意识。医院应加强对医疗证明的管理，特别是印章的管理。对医生出具的医疗证明要做到专人审核、专人盖章，并详细登记备查。加强医院法制环境建设，完善各种规章制度，用法律来规范医务人员行为，用制度约束医务人员的活动。对提供医疗伪证、干扰司法部门公正执法的医务人员应采取相应措施，以维护法律的尊严。