医疗事务无因管理关系

二、医疗事务无因管理关系

一般情况下，医疗法律关系表现为医疗合同关系，但在个别情况下，并不排除例外情形的存在，如因医疗机构或医务人员对患者事实上的医疗行为而产生的医疗法律关系，即为医疗事务无因管理关系。

所谓无因管理，是指没有法定或约定的义务，为避免他人利益受损失，自愿管理他人事务或为他人提供服务的行为。⁽¹⁹⁾其中，管理他人事务的人称为管理人;事务被管理的人称为本人。无因管理会引起管理人与本人之间权利义务关系的发生，属于法律事实的一种。一般说来，当事人在既无法定义务又无约定义务的情况下，管理他人的事务，属于干涉他人事务的侵权行为。但是，民法所承认的无因管理，是为公共利益或者他人利益而主动管理他人事务的行为，符合助人为乐、危难相助、见义勇为的道德准则，所以应当受到许可和鼓励。医患关系中的无因管理更是如此。

医疗事务中的无因管理，是指医方在没有约定义务和法定义务情况下，为避免患者的生命健康利益受到损害，自愿为患者提供医疗服务的行为，这种行为在医患之间产生一种债权债务关系。这种医疗事务中的无因管理不同于一般的无因管理，因为它管理的事务是患者的身体健康，与患者本人不可分离。因此，医方只有在患者无法为意思表示，患者违反法律强行性规定或违背公序良俗时，才可能成立适法的无因管理。

(一)医疗事务中无因管理的构成要件

医疗事务中无因管理的构成要件有三:

第一，管理他人医疗上的事务。医疗上无因管理事务是对患者身体健康进行诊疗，与患者本人不可分离。一般是患者处于昏迷，难以行使同意权的情况下，而成立医疗上的无因管理。因此，为快速有效地救助患者，应赋予医师较大的裁量权。而其他行为的无因管理，通常与本人身体处于分离状态，管理人在无法通知本人时才可成立。

第二，医方没有约定或法定义务。没有约定或法定义务是无因管理成立要件之一，医疗事务无因管理的成立也不例外。这里的约定义务是指医患之间医疗服务合同的签订。如果医疗机构与患者之间事先就存在医疗服务合同，那么医疗机构的救治行为属于履行合同的行为，而不构成无因管理。这里的法定义务是指法律、法规规定的医疗机构和医疗服务者的救治病人的义务。需要说明的是，如前所述，救死扶伤是医疗机构和医师、护士等医疗服务者的天职，我国的医事法普遍规定了医方的这项基本义务，但是都把患者到医院就医，而医院接受其就医作为这项义务生效的默认前提。作为管理人的医疗机构虽然有法定或约定义务，但在履行义务的过程中，超出了义务范围而对患者进行诊疗，且不属于诚实信用原则的必然要求的，仍属于无因管理。

第三，管理人有为他人管理的意思。即管理人有使其管理事务所生的利益归于他人的意思。⁽²⁰⁾为患者一方谋利益的意思，称为管理意思，这是构成无因管理的主观要件。在医疗事务中，医方应有以其医疗行为所生利益归属于患者的意思。由于医疗服务行为带有高科技性，所以患者本人或者普通社会成员对急需医疗救护的患者所需要的管理方式和手段缺乏必要的认识，所以在医疗事务无因管理中，作为管理人的医方主观性更强。

(二)成立医疗事务无因管理的情形

医师与患者之间成立无因管理关系，主要是基于以下三种情形:一是医师在医院外，发现危急或昏迷之患者而加以治疗，如医生在火车上遇到行将分娩的孕妇加以诊疗;一是对自杀未遂而不愿就医者，予以救治;三是特定的第三人将意识不明或不能为意思表示的患者送到医院，医院对其加以救治而该第三人又没有负担诊疗报酬的意思。⁽²¹⁾这三种情形，又可以分为两类:一类是医疗场所外的无因管理，这类医疗事务无因管理较为多见，它与普通的无因管理没有实质区别，但由于医疗场所外环境和设备的限制，其对医方注意义务的要求低于医疗场所内的医疗行为，医方仅在故意和重大过失的情况下才承担责任。另一类是医疗场所内的无因管理，这类无因管理不应降低医方的注意义务程度，医方仍应尽善良管理人的注意义务。

有学者认为，只有医护人员在医院外对急诊患者救治才可与患者成立无因管理关系，医护人员在医院内对第三人送到医院请求急诊的无意识状态的患者进行救治，不得视为无因管理。因为我国《执业医师法》第24条规定，“对于危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置”，可见诊疗行为是医方的法定义务，而且纵使该第三人未办理挂号手续即行离去，也应该视为医院与患者之间已经成立医疗契约关系。因为这是一种强制缔约，法律强制医院履行公法上的义务。⁽²²⁾

我们认为，医疗场所内的无因管理是能够成立的。因为虽然法律规定医方有诊治危急患者的义务，这是一种强制缔约，但强制缔约也是缔结契约，那么，必须有契约双方的意思表示一致才能成立。因此，强制缔约只有在患者有意思表示能力或虽处于昏迷状态，但由患者的近亲属送医时，才得以成立。当患者处于昏迷状态，而由第三人送医时，医院与患者之间成立无因管理关系。这种无因管理关系的建立可以这样理解:该第三人与昏迷患者之间成立无因管理关系，而当该第三人不愿意与医院成立契约关系，即不愿负担诊疗费用时，由医院接续该第三人成为无因管理之管理人。⁽²³⁾

例如患者谢某，男，16岁，因间断气促、四肢乏力一年多，症状加重6天，住入广东省佛山市某医院治疗。患者既往曾两次住该院治疗，诊断为“多发性肌炎、周围性呼吸衰竭、继发性、肺源性心脏病”等。此疾病特征是病变在肌肉，使肌肉组织功能减退，严重者影响到呼吸机能的活动，继而出现困难，目前对此种疾患尚无根治办法，治疗上主要是对症治疗，尤其出现呼吸困难时，需要使用呼吸机进行人工辅助呼吸，谢某在医院治疗期间出现Ⅱ型呼吸衰竭，医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，但这次治疗患者出现明显的呼吸机依赖而无法脱离呼吸机，住院10天即出现经济困难，无法再交纳医疗费用，住院1月共欠医疗费3万多元。虽然拖欠医疗费，但医院仍持续以呼吸机维持患者生命。⁽²⁴⁾

本案中，患者谢某所患是一种慢性疾病，不属于突发的、危急生命的疾病，医疗机构对此无法定救助义务。由于谢某及其家属未按规定交纳医疗费用，医患双方又没有订立继续治疗的契约，医方也不存在约定的救助义务。但医院为了患者生命健康免受损害为其提供生命支持，属于医疗事务的无因管理。

医疗事务无因管理制度的确立，主要是基于当前我国医疗服务与社会需求之间的反差而考虑的，其目的主要是保护在医患关系中相对处于弱势的患者一方，但是该制度对于医方维护自身的合法权益也起着积极的作用。现实中不乏有病人在医生主动采取治疗措施拯救其生命后，以双方没有事先约定为由，拒绝交纳医疗费，而使医院遭受损失的情形。这时，依据医疗事务无因管理制度的效力，医方作为管理人，可以依法要求司法机构追究无因管理中患方的责任，要求其承担相应的义务，支付相关费用。