人社部门医疗救助

四、存在的问题

各地由于筹资水平的有限，提供的保障水平很低。如表7-3，龙陵、会泽、香格里拉等地门诊提供的补偿水平为4～8元。住院提供的补偿约400～600元，补偿水平非常低，对于保障农民医疗需求所起的作用十分有限。而且，制度运行中还存在许多问题。

表7-3　　云南省几个试点县医疗费用补偿情况表

说　　明:各试点县资料的期限为:玉龙县，2003年8月至2004年3月;龙陵县，2003年8月25日至9月20日;会泽县，2003年6月至10月;香格里拉县，2003年8月25日至2004年2月25日。

资料来源:同表7-1。

(一)制度筹资的可持续性问题

地方政府筹资的持续性差。在当前情况下，中国西部地区贫困县多是“吃饭财政”，县级政府资金来源有限，对新农合筹资的支持能力有限。需要中央和省、市加大转移支付的力度才能保证基层政府资金支持的可持续性。如玉龙县每年维持合作医疗需要财政负担的支出大约60万元。加上县财政配套资金需要65万元左右(按照参合率90%估计)，一年总数在130万元上下。玉龙县地方财政2003年一般预算收入1 750万元，人均84元，上级财政转移支付补助11 700万元。全县地方可用财力13 450万元，全县财政供养人员8 217人。仅仅“保工资、保运转”的财政支出就高达15 600万元。长期对新农合提供支持的话，困窘的财政实在是力不从心。

(二)制度高昂的管理成本问题

由于采用挨家挨户上门收缴保险费的办法，各地的管理成本很高。采取家庭账户的试点地区，管理成本更加高昂。如玉龙县调查表明，仅仅从每年宣传发动、设备购置成本和人员经费来看，显性的合作医疗管理费用就占到资金总额的17%左右，管理成本非常高。当然，在全国所有的试点地区，包括东部地区都存在这一情况。但是，新农合管理成本中包含部分不变成本。制度绝对筹资额越低，管理费用所占的比例就越高。西部地区很低的筹资水平下管理成本就显得非常高昂。再次，公共卫生问题。在新农合轰轰烈烈开展的同时，各地的公共卫生项目并没有得到很好的保证。结果，一些试点地区就采用了合作医疗与公共卫生项目捆绑的做法。例如，玉龙县财政每年必须配套合作医疗资金为53.97万元，而2003年玉龙县一年的公共卫生显性支出仅仅46万元。结果，玉龙县对新农合的投入中部分就变成了公共卫生“搭便车”费用。其他地区的试点中也存在这种做法，如湖北武穴市。对于困难的基层财政来说，这种做法是加大公共卫生投入的一种现实选择。不过，毕竟公共卫生项目与新农合需要农民个人缴费、自愿参加的性质不符，没有参加新农合的人群可能会在公共卫生的享受方面受到排斥。

(三)医疗救助与贫困人口参保问题

部分贫困地区由于医疗救助资金有限，一些最需要救助的贫困人群并没有得到新农合的保障。到2004年3月为止，玉龙县仅仅筹集到医疗救助资金14万元，按贫困人口计算人均不足1元。并且按规定只有参合人员才有可能享受医疗救助。从实际运行的情况来看，至今享受到医疗救助的不足10人。龙陵县参保的绝对贫困人口仅占全部绝对贫困人口的30.16%。事实上，就云南省全省的情况来看，新型农村合作医疗筹集的救助基金也不过600万元，而云南省2002年贫困人口就有764万人，医疗救助仍然是杯水车薪。实际上这种情况具有一定的普遍性，不仅仅云南如此。在2003年末提交中央的新农合四个试点省，吉林、云南、湖北、浙江的新型农村合作医疗试点报告中，几乎都提到医疗救助资金的不足，使非参合的最贫困人群几乎被排斥在了医疗救助的范围之外。玉龙县的调查还表明，无论是从参保人员构成还是从报销情况来看，都存在按收入水平累退的现象。即收入高的人群相对于收入低的人群参保率高，得到政府的补助多;较为富裕和离县城近的乡镇多占了报销的数额，而较为边远的乡镇实际上在县的统筹水平上接济了富裕乡镇。这一结果与收入较高的人群对于共付部分负担能力更强有关。同时，也是新农合筹资与保障水平较低的缘故。总之，这一结果客观反映了新农合在解决农民看不起病问题上有一定的偏差，最为贫困的人群并没有很好地享受到新农合的保障⁽²⁴⁾。