老龄化情形下社区结构与功能的新变化

（二）老龄化情形下社区结构与功能的新变化

尽管各个社区内人口老龄化不尽相同，有一定的差距，甚至有很大差距，但从总体上看，社区内人口老龄化是与整个社会人口老龄化同步推进的，整个社会的人口老龄化是各个社区人口老龄化的综合结果。社区人口老龄化与全社会人口老龄化的关系是局部与整体的关系，二者是同向共生的，只有量的差异，没有质的区别。人口老龄化在本质上是人口年龄结构的老龄化，是老年人口在整个人口年龄结构中所占比例的增加。社区内人口结构发生了新变化，出现了老龄化，社区内部各种结构与功能也会发生相应的新变化，围绕着老龄化产生相应的调整。

养老问题主要体现在物质供养、医疗保健、生活照料、精神慰藉四个方面，社区内部人口结构老龄化以后，社区养老问题突出，为了应对这一新的挑战，社区内部结构与功能也会围绕着社区内养老问题的四个方面产生相应的新变化。

1.社区老年物质供养结构与功能的新变化

我国的社区养老在理论和实践上都处于初期探索阶段。目前我国社区内对老年人的物质供养还都停留在传统的家庭养老阶段，家庭之外公共性的社区物质供养，在结构与功能上都还处于缺失状态。虽然不少社区通过救济、赠物等方式解决社区内贫困老人家庭的生活困难，但这是临时的、零星的物质供养，不是惠及社区内每一个老年人的长期制度性安排，在结构与功能上仍处于缺失状态。发展我国的社区养老，目前的任务就是要“补缺”，补充社区内部家庭之外公共性物质供养在结构与功能上的缺失，弥补我国社区养老存在的物质供养“缺口”，使我国的社区养老在物质供养方面具有完整的结构和强大的功能。

对老年人的物质供养，传统意义上的理解是“衣、食、住”三个方面，连“行”都没有包括在物质供养的范围之内。人们普遍认为老年人只要有吃、有穿、有住就行了，只要吃得饱、穿得暖、住得安就算是对老人供养好了。这是由于在传统的农业社会里，下层老百姓普遍没有解决温饱问题，处于饥寒交迫状态，家庭养老的能力十分有限。在这种经济状况下，只要老年人食能果腹，穿能温身，住能安心，就已经算是非常不错的物质供养条件了。至于“行”，人们“日出而作，日落而息，凿井而饮，耕田而食”，“足不出里”，生活在村庄周围，当然谈不上什么“行”的问题。

如果说传统意义上的物质供养是狭义的物质供养，是与温饱问题紧密联系在一起的，那么，在现代城市社区，在温饱问题已经解决了的情况下，老年人对物质供养的需求，以及社会上人们对物质供养的理解，已经超越了温饱问题，超出了传统意义上的狭义范围而发展成为广义的物质供养，在“物质供养”概念的内涵和外延两个方面都得到了丰富和拓展。就内容而言，在传统的“衣、食、住”的基础上增加了“行、游、乐、医”等所需要的物质支撑，这些支撑“行、游、乐、医”的物质是以金钱、设施、器物、工具等物化形态表现出来的，在现代社会里已被列入养老的物质供养范畴。就内涵而言，由过去的有吃、有穿、有住就行，改变为吃得好、穿得好、住得好，即由过去的只讲数量不讲质量，改变为现在既讲数量又讲质量，并且更注重生活质量。随着我国经济的快速发展和全面建设小康社会目标的实现，对老年人的物质供养，更注重的是改善物质供养条件，提高老年人的物质生活质量，并且像西方发达国家那样讲究供养老人的“物质生活质量指数”（the physical quality of index），用各种量化、细化物质指标来衡量对老年人物质供养的条件和质量。

由于我国社区内缺乏公共性的物质供养条件，目前老年人的物质供养主要是依靠老年人自己和家庭来解决。但随着家庭养老功能的进一步弱化和社区内老龄化程度进一步加深加重，弥补公共性物质供养的“缺口”，辅助家庭解决好老年人的“衣、食、住”问题必将被提上议事日程。另外，在“行、游、乐、医”四项养老服务项目中，除了“游”即旅游超出社区养老的范畴以外，“行”（即道路、走廊、门口等通行条件）、“乐”（即各种文化娱乐设施）、“医”（即医疗保健设施）这三个方面的物质条件，以及其他方面的物质条件都必须建立与完善起来。

2.社区老年医疗保健结构与功能的新变化

与社区公共性物质供养体系在结构与功能上的缺失状况相比，我国社区医疗保健已经起步，并有一定的进展。2000年2月国务院办公厅下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，明确提出要建立健全社区卫生服务体系，对社区内常见病、多发病、慢性病的诊治与康复，传染病的预防，健康咨询与教育，计划生育等方面作出了明确规定，并要求加强对老年人口医疗保健服务。

目前我国城市社区已普遍设立医疗保健机构，大的社区设立了小型医院，小的社区设立了诊所，但是我国社区医疗保健还存在严重的缺陷。总的来说，我国的社区医疗保健在结构与功能上主要有四个方面的缺陷:一是社区里的医院或诊所在管理上属于卫生部门管理，并没有纳入社会养老服务范畴；二是医疗保健水平较差，医疗设备简陋，服务质量低下，服务项目单一，许多诊所是私人诊所，只是打打针，卖卖药，属于商业性运作，服务费用高，不具有任何福利性质和救济性质；三是社区医院或诊所把社区内的老年人与年轻人同等看待，没有开展对老年人的优先优惠服务，也没有专门针对老年人的专业服务，国家对社区老年人医疗保健的投资也处于空白；四是社区没有专业性的医疗护士，病卧在家庭病床上的老人只能临时聘请保姆，这些保姆属于“家政服务”范围，没有受过医疗护理知识的培训，对医学一无所知，服务质量低下。

老年人群慢性病患病率高，特别是高龄、伤残、孤寡、空巢的高危老年人群，不仅慢性病患病率高，而且突发性疾病的患病率也高。这就要求社区医疗保健要注重预防，采取综合性、连续性服务，使社区内的老年人在家门口就能得到方便、快捷、可靠、经济的医疗卫生保健服务。

针对我国社区老年医疗保健在结构与功能上存在的缺陷，再结合发达国家的社区老年医疗保健经验，我们应该加强以下几方面工作。

一是建立针对社区医疗保健服务的医疗机构，为一个或附近数个社区服务。为社区内的老年人建立健康档案，经常了解情况并跟踪服务。

二是开设老年人家庭病床。对处于康复期的老年人进行康复治疗，对久延不愈的慢性病老年人和晚期肿瘤老年人进行支持治疗，对半身不遂、失明失聪的失能老年人进行护理治疗等等，都可以采取社区老年人家庭病床的形式上门给予医疗保健服务。西欧诸国、北欧福利国家、加拿大、澳大利亚、美国、日本等发达国家都开展了社区老年人家庭病床服务，并受到老年人的欢迎。

三是开展社区老年照护服务。针对机构养老成本高、新环境适应难的问题，20世纪60年代西方国家提出了“在合适环境中养老”（aging in place）的理论，首先在英国开始推行社区老年照护服务（community care for the elderly），受过专门培训的专业医护人员对社区老年人进行健康照护（health care），主要是为疾病康复老人、慢性病老人、临终老人提供医疗保健服务。^[19]自英国后，西方发达国家纷纷仿效，到20世纪80年代，社区老年照护服务已经比较健全与完善。我国在老龄化过程中也面临着社区老年人医疗保健照护问题，我们应当向西方国家学习，结合我国的实际情况，构建具有我国特色的社区老年照护服务体系。

四是开展社区老年护理教育，培养社区护理专业人才。社区护理是以医院护理的补充形式出现的，有就近就便的区位优势特点，是提高社区内老年人晚年生活质量的一个重要方面。美国、加拿大、澳大利亚、日本等国在高校中都设有社区高等护理专业，专门培养具有本科学历的社区护理专业人才，并积极培养具有硕士学位的社区护理专业人才。我国在社区护理专业人才教育与培养方面还是空白，与发达国家相比，差距非常大。迄今为止，国内大专院校还没有开设社区护理专业，也没有专门的社区护理学校。随着我国老龄化程度的加深加重，社区内需要照顾的老年人越来越多，培养专业性的高质量的社区专业护理人才势在必行，我们应尽早起步，以应时需。通过在高等医学院开设高等社区护理专业，设立社区护理学校，以及以继续教育方式弥补我国在社区护理专业方面的空白，把培养社区老年人专业护理人才作为应对人口老龄化的一个重要举措来抓。

五是开展社区老年人健康咨询与教育活动。社区老年人健康咨询与教育，内容丰富，形式多样，目的是提高老年人的健康知识水平，让老年人做到无病早防，有病早治。举办各种常见病知识讲座，例如，心脏病讲座、高血压讲座、脑血管病讲座等。举办各种社区保健培训与指导，例如，教社区老人打太极拳、练气功、做保健操，给老年人提供营养与饮食指导，等等。另外，组织经验丰富的医生、护士深入社区，给社区的老年人及其家属提供健康、疾病以及家庭护理等方面的咨询。

3.社区老年生活照料结构与功能的新变化

“社区照顾”（community care）一词在西方国家指动员官方的、民间的、社区内外的各种人力共同为社区内需要照料的人士提供照顾，使社区内居民的生活质量获得改善和提高。“需要照料的人士”指老幼残疾与儿童，从数量与负担来看，主要指社区内的老年人。因此，社区照顾在很大程度上指的是社区老年人照顾。社区照顾在西方发达国家是社会工作中非常重要的组成部分，主要目的是让老人不脱离社区，在自己的家中受到照顾，过正常人的生活。

社区照顾分为健康照顾（health care）和生活照顾（living care）。前者属于社区医疗保健的范畴，前文已论。后者属于日常生活的照料，例如，帮助老人吃饭、穿衣、洗浴、购物、外出，替老人做饭、打扫房间卫生，等等。这里要讨论的社区老年人生活照料问题，即指这方面的内容。

随着我国老龄化向高龄化的发展，社区老年人生活照料问题日益凸显。其一是社区内需要照顾的老年人口数量急剧增加；其二是老年人需要照顾的方面扩大，特别是高龄化使许多老人需要十数年甚至数十年的漫长生活照料。社区内老年人生活照料变成社区日常事务中主要的事务之一。然而，现代家庭的小型化、少子化，特别是独生子女人口群体组成的家庭可能带来的“四二一”家庭人口结构，使传统的家庭配偶或子女照料老人日常生活的状况难以为继，迫使我们不得不在家庭之外寻求照料支持。走出家门就是社区，如果社区内的左邻右舍、亲朋好友能够提供生活照料支持，不仅是最近最方便的，而且也是最自然最亲切的，是老人们最乐于接受的。因此，开展社区老年人生活照料，弥补老年人家庭生活照料之不足，符合现代社会以人为本的人性化要求，是人文关怀在老年人生活照料问题上具体而良好的体现。

弥补社区老年人生活照料在结构与功能上的缺陷，是我国基层党组织和基层行政组织的一项重要任务。根据我国的实际情况，再结合西方发达国家的社区照料经验来看，我国社区老年人生活照料主要有以下四个方面需要认真研究。

一是建立社区托老所。对于暂时缺乏人手照料老年人的家庭，可以把老人暂时安排在托老所中。托老所可以开展日托、夜托或不分昼夜全托三种托老服务形式。

二是建立社区老人公寓。将社区内有生活自立能力的独居老人、空巢老年夫妇集中在老人公寓进行生活照料。这样做，既可以提高人力资源的使用效率，由于公寓设施齐全，也可以为老年人提供周全而高质量的生活照料服务。

三是组建志愿者服务队伍，为社区老年人提供上门生活照料服务。这是发展社区老年人生活照料服务的关键。因为上门照料服务往往是一对一的服务，需要大量的人力资源。西方发达国家在组织志愿者服务队伍方面做得比较好，已经把志愿服务作为一种公民义务在全社会推广。我国也可以仿效西方发达国家，把无偿志愿服务通过立法形式确立下来。

四是运用市场机制，把社区老年生活照料产业化，进行市场化的运作。通过优惠和扶持政策鼓励民间资本参与社区老年生活照料业务的投资。例如，利用民间资本建立社区托老所和社区老年公寓，进行适当收费的低偿服务。进行市场化运作，有利于增加就业岗位，也有利于提高服务质量，还有利于推进社会经济发展。20世纪80年代以来，西方发达国家积极探索改革社区老年照顾服务供给体制，主要是寻求市场化途径解决社区老年照顾供给不足与效率低下问题，不少国家取得了一些明显的效果。^[20]。这一点值得我们今后借鉴。

4.社区老年人精神慰藉结构与功能的新变化

子女、亲属、朋友是目前我国老年人精神慰藉的三大来源。仔细分析这三大来源，我们可以发现它们都属于“私”的范畴，而不属于“公”的范畴，即不属于公民化、社会化的公共性精神慰藉范畴，是传统的私德在精神慰藉上的体现，而不是现代文明的公德在精神慰藉上的体现。

我国的老龄化与市场化、城市化、社会化一起向前推进，在老龄化过程中，社区内老年人原有的精神慰藉结构会发生一定的变化。概括起来，大致会发生以下新的变化。

一是在享受家庭亲情与天伦之乐方面，过去那种基本上只注重数量、不注重质量的状况会大为改变，更注重质量。过去只要数量，不要质量，比如对子孙后代，只追求数量，越多越好，越多越觉得香火永续，对得起老祖宗。明末思想家宋应星曾用“幼子无孙犹不冥”来形容我们中国人对生产家庭人口，追求多子多孙重视到何等程度:那躺在病床上奄奄一息的老太爷，只因为他的最小的儿子还没有生得一个小孙儿而死不瞑目。^[21]但如今老龄化、少子化时代的中国人，越来越注重子孙后代的质量而不是数量，希望子孙能够成龙成凤，有出息，有成就，生活幸福，希望子孙通过事业成就来光大门庭，显亲扬名，而不是希望子孙众多来保持香火不断。过去是“父母在不远游”，同居一宅，朝夕侍奉，是一种“零距离”亲情性精神慰藉。现在是远走高飞，甚至是异国他乡，但通过电话、手机、因特网保持着经常性的不定时联络、问候、交谈，是一种“远距离”亲情性精神慰藉。

二是社区公共活动型精神慰藉增强。社区公共性老年活动主要包括文化活动、娱乐活动、体育活动，这些活动能给老年参与者带来暂时的精神慰藉，打发闲暇时光，有利于增进老年人身心健康。所以，老龄化给社区建设提出的一个重要课题就是，如何发展社区老年文化活动中心、社区老年娱乐活动中心以及社区老年体育活动中心，运用这些活动中心吸引老年人参与公共活动，丰富老年人的晚年生活，使其保持良好的精神状态，实现“老有所乐”。

社区公共性老年活动还包括社区卫生与环保活动、社区治安活动、社区生产活动以及社区旅游活动。社区卫生与环保活动是一种经常性的社区公共活动，由于劳动强度很低又能带来良好的环境，一般老年人都乐于参加。社区治安活动也是一种经常性的社区公共活动，劳动强度也很低，只要老年人带上“治安值日”的红袖章就可以维持社区治安。社区生产活动，根据当地实际情况组织一些体力消耗较少的活动，比如手工编织、手工制作玩具或工艺品等，其目的不是生产盈利，而主要是吸引老人参与其中，获得乐趣和充实感，使老人感到自己不是社会的废物，从而使老人感到自己在社会上还有存在的价值，在精神上不自暴自弃，不消沉颓废。社区旅游活动，即组织社区内老年人进行旅游活动，这是在西方发达国家才有的活动。我国的一些单位内社区也组织这类活动，但故旧居住社区和新兴生活小区还没有这类活动。随着我国经济的发展，社区老年人旅游活动也会逐渐发展起来。社区内的这些老年人公共活动，像文化、娱乐、体育活动一样也能给老年人带来精神慰藉，随着老龄化、市场化、社会化的发展，在老年人精神慰藉中所占份额越来越大。

另外，把社区内低龄老人、健康老人组织起来照料高龄老人、患病老人，属于社区内公共照料性活动。社区老年人参与这种公共活动，既能给被照料的老年人带来精神慰藉，也能给参与其中的老年人自身带来精神充实和心理慰藉。社区老年人组织起来相互照料，既是社区老年群体的自助，又是社区老年人之间的互助，有利于老年人群的自立、自强，在老龄化社会中值得大力提倡。

三是服务型精神慰藉加大。服务型精神慰藉分为无偿服务型与有偿服务型。无偿服务属于志愿者义务服务，比如大学生、中学生、小学生以及幼儿园的小朋友到社区进行文艺演出，或者与老年人一起举行文娱活动，或者上门慰问孤寡老人、军烈家属老人、劳模老人等慰问性的活动。政府机关、社会团体举办的慰问性活动也是无偿服务型，这些无偿服务型活动都能给社区老年人带来一定的精神慰藉。

有偿服务型精神慰藉具有一定的市场化运作性质，收取适当的费用。例如，大学生深入社区给老年人提供陪吃、陪聊、陪住、陪行服务。一些家庭为小孩“租赁爷爷”、“租赁奶奶”，或者一些独居、空巢老人家庭“租赁儿子”、“租赁女儿”、“租赁孙子”，通过“租赁亲人”的方式弥补天伦之乐之不足。这是一种值得提倡的精神慰藉方式。

在北京、上海、广州等大城市兴起的临终关怀也属于有偿服务型精神慰藉范畴。但这些临终关怀医院大多是为了减轻有严重病患的老人死亡前的精神痛苦而设立的，例如减轻晚期肿瘤病人的痛苦。未来老龄化社会将使这种临终关怀泛化并运用于社区，这是发达国家社区临终关怀给我们的启示。

有偿服务型精神慰藉与无偿服务性精神慰藉相比，更符合市场经济社会等价交换的原则，有利于提高服务质量，并且具有随时可以拿钱买的方便性特点，值得我们重视。

四是宗教型精神慰藉。尽管我国在全社会大力提倡用唯物主义世界观武装人们的头脑，但宗教作为一种精神慰藉工具在社会上有其存在的合理性。在我国，宗教信仰是自由的，受到宪法和法律的保护。随着我国老龄化程度的加深加重，宗教型精神慰藉在社区获得相当的发展，是喜是忧，现在还说不定，但我们对其负面影响要及早加以研究和防范。