武维屏治验

武维屏治验

[《浙江中医杂志》]

1.根据外邪加减　天之六气，无非寒、热、燥、湿、风、火，太过则为六淫，犯之可致病，故加减化裁常有六法：①风寒咳嗽，症见咳嗽声重、咳痰稀薄色白，伴鼻塞流清涕、头痛、恶寒无汗、脉浮紧等症，可加用三拗汤以宣散肺中风寒，寒邪偏重加桂枝、细辛、苏叶等药，风邪偏重加防风、蝉蜕等药。②风热咳嗽，症见咳嗽声粗，痰黏色黄，甚则口渴、身热、心烦，风热在表者，宜加银花、连翘、大贝母等药；邪热由表入里宜加生石膏、黄芩、桑白皮类药以清解热邪；若外有风寒、内有郁火，属于寒包火，可合用麻杏石甘汤以解表清里。③燥邪致咳，症见干咳痰少，咽喉干痛，舌质干红少津，脉浮数等，宜加桑叶、桑白皮、杏仁、沙参等药以润燥止咳，寓桑杏汤意。④湿邪致咳，每于早晨或食后咳甚痰多，进甘甜食物加重，可伴胸闷、脘痞、食少、体倦、大便时溏、舌苔白腻、脉象濡滑等，可合用二陈汤理气化湿。⑤暑湿致咳，常伴头昏重胀痛、四肢困重、身热心烦、小便短赤等，可合用新加香薷饮清暑化湿；若暑热偏重，酌加黄连、青蒿、芦根清暑泄热；湿困卫表宜用藿香、佩兰以芳化宣表；小便短赤加六一散。⑥风邪致咳多兼寒、热等邪，上已述及，若体虚卫表不固，平素即有恶风、自汗，稍遇外风则鼻塞、流清涕、咽痒作咳者，宜合用玉屏风散益气疏风、固表止汗。

2.根据体质辨证　外感咳嗽，缠绵不愈，多涉及外因与内因合而为病，正如《医学心悟》中所云：“肺体属金，譬如钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙之火，自内攻之则亦鸣。”武老师认为内攻之缘由，其根本与体质虚弱有关，故《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，两虚相得，乃客其形。”《素问·评热病论篇》亦云：“邪之所凑，其气必虚。”言其虚，则不外气、血、阴、阳四者，故运用止嗽散辨证化裁用药亦有四法：①偏阴虚者，症见干咳痰少、手足心热、咽干盗汗等，宜加沙参、麦冬、百合等滋养肺阴；②偏阳虚者，往往痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，症见咯白色稀痰、手足不温、舌质淡胖、脉沉弦等，宜加干姜、细辛、五味子仿苓甘五味姜辛汤意以温肺化饮；③偏气虚者，其人卫表不固，多见自汗恶风、易感冒，宜合用玉屏风散以益气固表；④偏血虚者，可见面色白、乏力易汗、脉细、舌质淡等症，宜加黄芪、当归补气生血，亦可合用四物汤或归脾汤健脾生血。至若外击致咳之由，也与体质有关，详见于下述症状用药之中。

3.根据症状用药　有诸内必形诸外，同为咳嗽，但临床每个患者的表现种种不一，发病机制也不尽相同，抓住其中的主要或重要症状，往往就抓住了其内在的发病机制，缘此而遣方用药，可显著提高临床疗效。

（1）咳嗽为主要症状：咳甚者，当辨其邪闭与气逆何者偏重，邪闭当用宣法，属寒者用温宣法，如苏叶、麻黄、杏仁等药；属热者用清宣法，如连翘、银花、薄荷等药。气逆当用降气法，属寒者用温降法，常用厚朴、半夏、苏子等药；属热者用清降法，常用枇杷叶、桑白皮、葶苈子等药。同时武老师亦强调，宣降二法不可截然分开，两者常相须为用，既去闭肺之外邪，又理上逆之肺气。

（2）兼瘀血的症状：咳嗽时间长往往久病入络，症见舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩，甚或胸痛咯血，当辨其偏虚偏实，虚证多因气虚阳虚，鼓动无力，血行不畅，可合用当归芍药散健脾行血，酌用桂枝、干姜等温阳通络；实证多因肝气郁结，气逆血阻，宜加桃仁、当归、丹参、柴胡、枳壳以理气活血，甚则合用血府逐瘀汤。

（3）兼痰的症状：肺系疾病几乎无不与痰相关，咳嗽亦不例外，大概痰分寒、热、燥、湿、风、老痰六端。化寒痰常选半夏、细辛、白芥子等；化热痰常选贝母、瓜蒌、竹茹、天竺黄、海蛤壳、海浮石等；化燥痰常选枇杷叶、川贝母、款冬花等；化湿痰常选半夏、苍术、陈皮等；化风痰常选天麻、胆南星、僵蚕等；化老痰仿滚痰丸意，常选礞石、大黄、沉香等。同时武老师进一步指出，分析痰的产生，虽古有脾为生痰之源，肺为储痰之器的说法，但决不止于脾失健运一端，究其理则实与多脏相关，尤其是木郁土壅、肾失温化不可忽视，而咳嗽之发，则终由肺失宣肃而成，因此武老师甚为推崇金元时期刘河间之说，“咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上”，临证时恒于化痰药中加用理气降气之品，轻者可用枳壳、厚朴、旋覆花，重者可用葶苈子、苏子等，俾痰无逆上之理，不专治痰而痰反易消。

（4）兼内风的症状：内风所致者，多见于阴虚或阳亢之体，肝肾阴虚者发前多以情志刺激为诱因，或发于女子月经前，以呛咳、胸憋、咽干为先兆，以干咳少痰、胸胁胀痛、舌红少苔、脉弦或弦细为主症，咳嗽呈阵发性，止后如常人。临床常见肝阳化风和阴虚风动，前者属肝郁化火、水不涵木、阳亢化风，往往伴随眩晕欲仆、头痛如掣、肢麻震颤、手足蠕动等症状，常选钩藤、代赭石、旋覆花等药以平肝熄风，或仿天麻钩藤饮意以为用药之进退；后者属阴亏血少、筋脉失养、内风暗动，可伴随肢体麻木、筋脉拘急、肌肉动等症状，武老师常合用过敏煎（柴胡、防风、乌梅、五味子、生甘草）以柔肝疏风。

（5）兼内火的症状：兼内火多由情志抑郁、劳欲过度，影响脏腑阴阳失调而成。《素问·调经论》说：“阴虚生内热，阳盛生外热”，以及“气有余便是火”即指内生之火，其中阳盛者属实火，阴虚者属虚火，前者症见口舌糜烂、目赤口苦、咽喉干痛等，可随症选用黄芩、生石膏、大黄等药以清热泻火；后者症见五心烦热、咽干颧红、头晕耳鸣等，常选沙参、麦冬、百合、地骨皮等药以滋阴降火。

4.典型病例　程某，女，40岁。受凉伤风后干咳无痰3周，曾用抗生素治疗无明显效果，伴胸闷，咽痒，苔薄黄略腻，脉沉滑，西医诊断为咳嗽变异性哮喘。拟方：荆芥、百部、紫菀、陈皮、柴胡、防风、桑叶皮、杏仁、大贝母、前胡各10g，桔梗、乌梅各6g，南沙参12g，生甘草3g。4剂而咳嗽明显减轻，为巩固续服3剂，诸症均解。

武老师认为该患者为内外风相兼之咳嗽，故用止嗽散疏表宣肺，以治其外风，虽患者干咳无痰，但苔薄黄略腻，为表邪入里，化燥伤阴之象，方中白前《名医别录》认为微温，而且该药对胃略有刺激，故易之以性质微寒之前胡，既与邪热相宜，又能止咳化痰，同时参酌桑杏汤意，加南沙参、桑叶皮、杏仁以润肺止咳，合用过敏煎以柔肝熄风，俾无风摇钟鸣之虞，以治其内风。患者虽干咳无痰，但咳嗽缠绵，必致肺失宣肃、肺津失布、郁而成痰，症见胸闷，苔薄黄略腻；风与痰搏，故去过敏煎中五味子之敛邪，而佐以陈皮、杏仁、贝母之理气化痰。辨证丝丝入扣，切中病情，宜其奏功颇捷。