痰论治慢性支气管炎

从气、痰论治慢性支气管炎

一、韩师治疗慢性支气管炎重在气、痰

(一)中医对慢性支气管炎病因、病机的认识

慢性支气管炎是由于支气管感染、物理化学因素刺激或过敏所致的慢性支气管炎症。患者以中年以上居多。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。久病者常引起慢性阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病。慢性支气管炎在证候学上可归属为中医学“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。

1.慢性支气管炎病因在气虚受邪 邪气侵袭致病是外因,六淫邪气侵袭人体皆可引起咳嗽。刘河间云:“寒暑燥湿风火六气,皆令人咳。”张景岳亦曰:“实喘之证,以邪实在肺也,肺之实邪,非风寒则火邪耳。”可见,外感邪气是慢支的主要致病原因。现代医学则认为,理化因素刺激、病原微生物的反复侵害以及机体免疫功能的障碍都是形成慢性支气管炎的重要原因。在寒冷、气温骤变的情况下,慢性支气管炎的发病率和复发率都明显增高。这些气候因素及病原微生物的感染,在中医学上都属于邪气的范畴,由此可见慢性支气管炎的发病与六淫邪气侵袭有一定的关系。

2.气机失调是慢性支气管炎的基本病机 本病临床以长期、反复的咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。以上症状的产生,其病理与气机失调有着密切关系。咳嗽有外感和内伤两大类。急性期以外感为主,外邪犯肺,肺失宣肃,肺气上逆而发生咳嗽。慢性期以内伤为主,与肺、脾、肝、肾密切相关。肺阴亏耗或肺气虚损,均可使肺失宣降,气逆而咳。脾为后天之本,脾虚日久可导致肺气虚衰。此外,脾主运化水湿,脾失健运,水湿不化,聚而为痰为饮,上渍于肺,影响肺气宣降,而致咳嗽。肝脉布于胸胁,上注于肺。肝气郁结化火,上逆于肺,熏灼肺脏,使肺气不降,上逆为咳。肾主纳气,肾中精气充盛,吸入之气经肺肃降、下纳于肾。若肾气不足,摄纳无权,气浮于上,即会出现咳喘之象。内伤咳嗽者,由于脏腑虚损,营卫不固,因而容易感受外邪,致使咳嗽加剧。《医源》把咳嗽病机归为三要,即一由气滞而不宣,二由气逆而不降,三由气虚而不固。喘息是慢支的常见症状之一。外邪侵袭,痰浊内蕴,他脏病气上犯,皆可致肺失宣降,肺气胀满,壅阻气道,气机出入失常,发为喘促。肺虚气失所主,中气虚弱,脾虚气无化源,肾虚气失所纳,心气亏虚则胸阳失运,均会导致肺气宣降不利,气机升降失常,而为喘息。《三因方》曰:“肺为五脏华盖,百脉取气于肺,喘既动气,故以肺为主。”痰既是慢支的病理产物,又是慢支反复发作、迁延不愈的重要因素。痰是人体水液代谢的病理性产物,即所谓“液有余,则为痰”。脏腑功能正常,水液能从正而化,津血和调,则痰无由生。脏腑失和,则水液代谢障碍,“从化失正”,则停聚为痰。可见,痰之所生,皆因气化不利所致。诚如《存存斋医话稿》所云:“痰之患,由于液不化;液之结,由于气不化。”另外,慢支的主要症状是长期咳嗽、气喘、咯痰,日久累及心脏,可出现口唇发绀、胸闷喘息、舌青紫等瘀血征象,此皆由于痰浊阻于肺络,或气虚血行无力,而致血滞不畅。

3.慢性支气管炎迁延不愈源于痰瘀互结 慢支形成的病机主要有正虚与邪实,慢支的反复发作常以外感病邪为诱因,而慢支迁延不愈则与痰瘀互结,气道阻塞密切相关。《血证论》中指出“内有瘀血,则阻碍气道,不得升降。气壅则水壅,水壅即为痰饮”。反之,痰浊停聚久留,阻碍肺气的宣降,气滞血瘀,最终皆导致痰瘀互结。现代医学研究证实,慢支患者都不同程度地存在着微循环障碍,而且随着病情的加重,其微循环障碍的程度逐渐加重,并有明显的血液流变学的异常改变,表现出“黏、凝、浓、聚”等病征。而这种微循环及血液流变学的异常改变,早已被作为痰瘀证的微观指标应用于临床。痰瘀互结既是气机失调的病理产物,又是妨碍气机正常升降的致病因素,两者互为因果,所以导致慢支缠绵难愈。

(二)韩师对慢性支气管炎中医病因、病机的认识

韩师认为,本病常因反复感寒饮冷而致脾肺失调,久咳不愈,症状迁延反复而加重肺脾受损。伤肺则肺气失于调畅,肺的宣发肃降失常。肺失宣发肃降,则肺主呼吸的生理功能受影响,造成气机不利,呼吸不畅,出现咳逆上气;肺气不能输布津液,津聚为痰,进而痰多喘满。伤脾则脾失健运,水湿不化,脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气,故咳嗽、痰多。其病位在肺,发生、发展及转归与肺脾肾三脏密切相关,以肺脾肾虚损为本,以痰阻气逆为标,急性发作期则以痰浊阻肺,气机壅塞之邪实为主,其治主要在肺,治予祛邪利气。李曰:“痰者,津液所化。风伤肺,湿伤脾,凝浊而生。”所谓“风伤肺”,是指外感六淫导致肺气不利,宣降受阻,引起呼吸道黏液腺的增生肥大。腺体分泌亢进,乃是痰液形成的病理基础。故慢支发作期的主要病理机制是痰浊阻肺、肺气上逆。

韩师在大量古今文献的研究中发现,古方中不乏以“温肺”立意者,疗效佳,历传至今。以此为切入点,结合慢支证候学调查,发现“寒痰”证候者并不少见,“寒痰伏肺”是本病的关键因素,复感外邪是其发作的诱因,痰遇风动,痰随气升,肺气郁闭,不得宣通为基本病机。同时,肺脏又是气血交换的场所,外邪侵袭,影响肺脏,则肺主宣发肃降失常,易致津停气阻为痰;同时,痰为有形之邪,一旦形成易阻血络,日久成瘀,以致最终形成痰瘀互结,这与“久病入络”“久病多瘀”的传统经验相吻合。正如《普济方·诸血》云:“凡病经多日,治疗不愈,须当为之调血。”

(三)韩师治疗慢性支气管炎的代表方剂

化痰降气胶囊是韩师立足于慢支证候学调查的基础,从慢支痰壅气逆病机出发,针对寒痰证候,寓意于温,以温散、温润、温化、温泄多道并行的经验方。方中以炙麻黄为君药宣肺平喘;以白芥子、紫苏子为臣药,白芥子可温肺利气、快膈消痰,紫苏子功擅降气化痰、止咳平喘,为降气平喘要药。且现代药理研究表明:白芥子、紫苏子可抑制炎症反应;以白前、金沸草为佐药,白前可降气化痰,金沸草归肺经,具宣散肺气,止咳化痰之功效。当归为佐使药,功具止咳化痰、活血化瘀作用。诸药合用,可使痰化、气畅、瘀消,共奏化痰、降气、平喘、祛瘀之功效。

1.麻黄 味辛、微苦,性温,长于发散风寒表邪,善于开宣肺气,散风寒而平喘。《神农本草经》载:“主中风,伤寒头痛,温疟。发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚结聚。”《本草纲目》云:“麻黄乃肺经专药,故治肺病多用之。”其止咳平喘之功效,至今沿用不鲜。

中医理论认为喘咳主要与肺失宣肃有关。麻黄辛散,逐邪力强,可外开皮毛之郁闭,使肺气宣畅,呼吸调匀;且麻黄又有苦降之性,因此又能复肺金清肃下降之常,使逆气下降,喘得以平息。生麻黄及蜜炙麻黄为两种最常用的炮制方法,完全符合中医临床用药实际,即“解表生用、平喘蜜炙或生用”。生麻黄服后能使人出汗,而经过蜜炙后的麻黄,其中起发汗作用的挥发油含量显著降低,麻黄碱含量减少甚微,平喘作用更加突出。因此蜜炙麻黄服用后发汗作用减弱,而平喘作用更加突出。

2.紫苏子 简称苏子,味辛,性温,归肺、大肠经,善开肺郁,下气清痰,止咳平喘。《药品化义》:“苏子主降,味辛气香主散,故专利郁痰。咳逆则气升,喘急则肺胀,以此下气定喘。膈热则痰壅,痰结则闷痛,以此豁痰散结。”紫苏子多用于风寒外束,肺气不宣,咳嗽胸闷,痰气不利,多与麻黄、陈皮等同用,如《博济方》华盖散;若湿痰壅滞,咳嗽气喘,食少痰多,胸闷不畅,多与白芥子、莱菔子配伍,如《韩氏医通》三子养亲汤。

现代药理研究结果显示,紫苏能减少支气管分泌物,缓解支气管痉挛。其化学成分石竹烯具有松弛气管、镇咳祛痰作用,另一成分沉香醇具有平喘作用,且紫苏中含有脂肪油,可润肺止咳,王静珍等以紫苏脂肪油5g/kg,2.5g/kg灌胃给药,证明可减少氨水引起的小鼠咳嗽的反应次数,延长反应潜伏期;腹腔注射给豚鼠能对抗2%乙酰胆碱与0.1%磷酸组织胺等混合液引起的哮喘反应。王永奇等对紫苏子及其炮制品的梯度溶媒提取物进行了镇咳、祛痰、平喘的对比性研究。首先采用浓氨水喷雾法、毛细玻管法、喷雾致喘法。结果发现:①紫苏子水提物、醇提物和醚提物均显示了不同程度的镇咳作用;②紫苏子和炒紫苏子水提物的小剂量组均有良好的祛痰作用;③对用2%氯化乙酰胆碱和0.1%磷酸组胺的等量混合液诱喘的哮喘模型,炒紫苏子水提物和醚提物的小剂量组均显示出显著的平喘效果。提示紫苏子具有一定的镇咳、祛痰和平喘作用。平喘成分的水溶性大。存在于炒紫苏子的平喘成分其极性较分散,既存在于极性大的部分也存在于极性小的部分。现代对紫苏子的药理研究在探究其药理活性成分的基础上侧重于对紫苏油解热、镇咳、平喘、止吐作用和其抗炎脱敏作用以及紫苏子的抗肿瘤作用的研究。

3.白芥子 味辛,性温,归肺、胃经,功擅温肺化痰,利气散结。《本草纲目》载:“利气豁痰,除寒暖中,散肿止痛。治喘嗽反胃,痹木脚气,筋骨腰节诸痛。”《本草经疏》:“白芥子味极辛,气温。能搜剔内外痰结,及胸膈寒痰,冷涎壅塞者殊效。”多用于寒痰所致之喘咳、悬饮等。本品辛温走散,利气机,通经络,化寒痰,逐饮邪,善治“皮里膜外之痰”。治寒痰壅肺,咳喘、胸闷、痰多,多配苏子、莱菔子,即三子养亲汤。

白芥子具有温肺豁痰利气、散结通络止痛之功能。用于治疗寒痰咳喘,胸胁胀痛,痰滞经络,关节麻木、疼痛,痰湿流注,阴疽肿毒。临床上常用来祛痰及消肿毒等。作为三子养亲汤的组成之一,白芥子有明显的祛痰作用,属于恶心性祛痰药。现代药理研究证实,白芥子含芥苷、芥子碱、芥子酶等,具有平喘作用。研究表明,目前国内外对白芥子的药理研究主要侧重于其抑菌作用、辐射保护作用和抗雄激素作用。在临床可用于治疗呼吸系统疾病、高血压和前列腺增生,并有一定的抗衰老功效。国外有关白芥子的临床报道与国内相似,认为它不仅可作为化痰剂、催吐剂、缓痛剂、刺激剂,还被用于治疗维生素C缺乏病,用作发汗剂、利尿剂、兴奋剂等。内服时还可治疗胃肠功能紊乱。张学梅等在初步分离提取白芥子活性成分的基础上,分别对白芥子的水提取物、醇提取物、石油醚提取物进行了传统的镇咳、祛痰和平喘实验。实验结果显示,除了白芥子水提取物的大剂量组具有良好的祛痰作用外,炒白芥子醇提取物小剂量组还具有显著的镇咳作用,炒白芥子石油醚提取物小剂量组具有平喘作用。可见,白芥子的临床应用较为广泛,用法上既可煎汤调服,或入丸散,又可研末调敷外用,且疗效甚显。白芥子在入煎剂时,多配以紫苏子,二药皆可祛痰降气。白芥子温燥性强,宜于祛除寒痰;紫苏子温而润肺,宜于止咳喘;二药配伍为用,一燥一润,一峻一缓,相互协调,痰祛则肺安。

4.金沸草 始载于《神农本草经》,又名旋覆梗,为旋覆花的地上部分;性温,味咸,微苦、辛。古今阐释旋覆花者,大多以为其只有消痰降气之功,囿于“诸花皆升,旋覆独降”之谚。不可否认,旋覆花肃肺降气、豁痰蠲饮之功众人皆知。但其不可埋没的功效还有:其味辛,辛者能散能横行,而宣散肺气达于皮毛,一降一宣,便可恢复肺主治节之权;其味咸,咸者入肾,而能纳气下行以归根。金沸草归肺经,具止咳化痰、利湿、消肿功效。《全国中草药汇编》记载:“金沸草味咸、性温,有小毒。化痰止咳,利水除湿,主治痰多咳嗽,水肿,风湿疼痛。”用于咳嗽、痰喘之外感风寒者,与前胡、荆芥、杏仁等同用;若痰饮留滞,胸闷胁胀,可配半夏、陈皮、生姜等。

现代药理学研究表明,金沸草主要含有旋覆花次内酯、旋覆花内酯、槲皮素、咖啡酸、阿魏酸、旋覆花黄酮等,其中旋覆花黄酮对组胺引起的豚鼠支气管痉挛性哮喘有明显的保护作用;对组胺引起的豚鼠离体气管痉挛亦有对抗作用,但较氨茶碱的作用慢而弱。近来研究报道:小鼠腹腔注射旋覆花水煎剂有显著镇咳与抗炎作用,可抑制小鼠引起的咳嗽,消除巴豆油涂擦耳部诱发的急性炎症;灌胃有明显的祛痰作用,可促使气管排泌酚红。

5.白前 味辛、甘,性微温,归肺经,功擅降气化痰。《名医别录》:“白前,味甘,微温,无毒。主胸胁逆气,咳嗽上气。”《本草纲目》:“白前,手太阴药也。长于降气,肺气壅实而有痰者宜之。”《本草汇言》:“白前泄肺气,定喘嗽之药也,疗喉间喘呼,为治咳之首剂,宽胸膈满闷,为降气之上品。”白前长于祛痰,降肺气,气降痰消则咳嗽胸满自除,无论属寒属热,外感内伤均可用之,尤以寒痰阻肺,肺气失降者为宜。多用于咳嗽痰多,胸满喘急之患。常配半夏、紫菀等同用。

现代药理研究证明,白前主要含白前皂苷、白前皂苷元、白前新皂苷和白前二糖。其中白前皂甙有祛痰作用。关于中药白前的药理实验研究的报道甚少,其药理作用主要有镇咳、祛痰及抗炎作用。梁爱华等以120g/kg剂量的芫花叶白前水煎剂给小鼠灌胃发现,芫花叶白前水提取物、醇提取物和醚提取物均有明显的镇咳作用,其中水提取物和醇提取物有较明显的祛痰作用,而醚提取物的祛痰作用不明显。水提取物腹腔注射给药时有明显的平喘作用及非常明显的抗炎作用,表明芫花叶白前对于呼吸系统疾病常见的咳、痰、喘症状有明显的改善作用,对急性炎性渗出亦有明显的抑制作用。沈雅琴等采用常规的炎症和疼痛模型以及电刺激麻醉动物颈动脉的体内血栓形成模型来研究白前的镇痛、抗炎和抗血栓形成作用,结果显示:白前具有镇痛、抗炎和抗血栓形成作用。

6.当归 味甘、辛,性温,功擅补血,活血,调经,止痛,润肠。《神农本草经》:“主咳逆上气……妇人漏下,绝子,诸亚疮疡、金疮。”《景岳全书》:“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也。”

中医认为,当归主入血,血虚养之,血瘀化之,故以其治疗“诸病固夜甚”独树一帜。当归富含挥发油,其中主要成分有藁本内酯、正丁烯酜内酯、烟酸、当归酮等,另含水溶性成分阿魏酸、丁二酸等。其藁本内酯有解除豚鼠离体支气管平滑肌痉挛作用,静脉注射本品能对抗组胺引起的支气管平滑肌收缩,有平喘作用。

通过对近年来国内外相关文献进行归纳和总结,发现当归具有多种药理学效应,如抑制平滑肌,降低血小板聚集,抗血栓,抗炎作用,增强机体免疫功能,抗肿瘤,保肝利胆和保护肾脏等作用。当归挥发油(含藁本内酯70%),可抑制呼吸道平滑肌的收缩,其机制在于抗过敏及稳定炎症细胞的细胞膜,而膜稳定作用与其抑制肺泡巨噬细胞胞浆游离钙水平升高、影响肺泡巨噬细胞的活化有关。谢可鸣等研究表明,中药当归制剂在体内外模型中给药均可明显抑制由虫卵诱发的肉芽肿性炎症反应。对于放射损伤小鼠,当归多糖可使红细胞C3b受体花环率和外周血白细胞、血小板显著升高,说明当归多糖对放射损伤小鼠红细胞免疫功能具有保护作用。当归多糖腹腔注射可以拮抗环孢素引起的小鼠脾脏T淋巴细胞增殖、NK细胞活性和IL2生成的抑制作用。对阿霉素诱导的大鼠血瘀证模型,可使其胸腺指数和脾脏指数明显升高,免疫球蛋白IgG、IgM、补体C5含量明显升高。柴文戍等以气管内注入博莱霉素复制大鼠肺间质纤维化模型,观察当归对博莱霉素所致的肺间质纤维化大鼠的肺形态学及胶原的影响。结果显示:当归能明显减轻肺泡炎和肺纤维化程度,对肺间质纤维化有一定的保护作用。刘卫敏等通过向大鼠气管内注入博莱霉素诱导肺纤维化后,腹腔注射25%当归注射液,分4批于第2,7,15,30天处死,观察各种指标。结果发现:当归组第7,30天时肺系数显著低于对照组,肺泡炎及肺纤维化显著减轻,肺匀浆丙二醛(MDA)产生显著减少,血及肺匀浆羟脯氨酸均显著降低。

二、化痰降气胶囊临床和实验研究

化痰降气胶囊具有化痰降气、止咳平喘等功效,全方由白芥子、紫苏子、白前、金沸草等组成,适用于慢性阻塞性肺疾病急性发作期和缓解期。紫苏子降肺中逆气,为降气平喘要药;且紫苏子和白芥子均具有抗炎杀菌作用;金沸草、紫苏子、白前三味,皆具“温而不燥,润而不腻”之性,功擅温润肺气,止咳化痰,为治疗久咳久喘之良药。诸药合用,共收化痰降气、宣肺止咳平喘之效。

(一)临床研究

化痰降气胶囊能减轻COPD患者炎症和改善支气管病理损伤,其治疗CDPD的部分机制是否与调低COPD气道TNFα和LTB₄,从而减轻支气管炎症是本次实验的重点。本实验的结果显示,化痰降气胶囊确能降低COPD模型大鼠支气管肺泡灌洗液中TNFα、LTB₄,从而减少中性粒细胞向气道中趋化,减轻气道炎症及其所造成的支气管及肺组织损伤。

研究表明,化痰降气胶囊能减轻COPD炎症和改善支气管病理损伤。小气道病变是气流阻塞的主要原因,其病理基础为小气道炎症,黏膜肿胀,分泌增加,平滑肌痉挛,引起气道阻力增加。此外,加上长期反复的炎性刺激,使肺泡弹性降低,进一步导致气流运动缓慢。临床研究显示,经化痰降气胶囊治疗后,患者的肺功能较治疗前均有明显提高,从而起到改善PaO2和SaO₂的良好作用。因此,化痰降气胶囊在COPD的治疗过程中可明显改善肺功能和提高PaO₂、SaO2水平,具有肯定的辅助治疗作用,这对延缓COPD的病程发展,提高COPD患者的生存质量大有益处。其机制可能是由于化痰降气胶囊有效地发挥其化痰降气、止咳平喘的作用,以减轻黏膜肿胀,减少分泌,松弛平滑肌,使小气道炎症得到有效控制,从而降低气道阻力,使肺通气功能在一定程度上得到改善,提高PaO₂和SaO2水平。

(二)实验研究

化痰降气胶囊先期实验已证明,其可降低COPD模型大鼠支气管肺泡灌洗液中TNFα、LTB₄的水平,减轻气道炎症及其所造成的支气管肺组织损伤。损害的肺功能得以有效缓解,肺通气与换气功能有明显的好转,提示该药对慢性支气管炎喘息也是有一定的防治作用。综合可见,化痰降气胶囊可温化伏痰、宣降肺气、解痉平喘,进而使气顺痰消。从现代医学来讲,化痰降气胶囊可能通过松弛支气管平滑肌、解痉抗炎等途径,提高肺和气道的顺应性、降低气道高反应性及气道阻力,进而缓解支气管痉挛,改善组织缺氧状况而达到治疗慢性支气管炎喘息症状的目的。

三、结语述评

慢性支气管炎是临床上常见的一种反复发作、缠绵难愈的疾病,祖国医学对本病有较深刻的认识,并积累了大量宝贵的治疗经验。韩师在中医理论指导下,在中医临床实践中,从气、痰论治慢性支气管炎,并从慢支痰壅气逆病机出发,针对寒痰证候,寓意于温,以温散、温润、温化、温泄多道并行的经验方——化痰降气胶囊,用之临床,疗效确切。

(朱慧志　杨 程)

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