蛋白尿辨治举要

第六章　治疗肾脏相关疾病验案

导读要点：仝小林教授指出慢性肾盂肾炎辨治需辨虚、湿、瘀、因，缓解期之肾虚湿热络瘀证为临床常见证型可配丸药治疗；蛋白尿中医辨证是以脾肾肝肺之虚为本，以风、热、湿、毒、瘀为标的本虚标实之证，治疗中应注意病症结合、标本结合、通涩结合、中西医结合、防治结合；尿毒症用中医药保守疗法治疗，着重把握以下四关：健脾开胃调动机体抗病能力，宣畅气机祛除水湿痰瘀浊毒，守法守方培补命门，救治变证，消除可逆因素。糖尿病肾病核心病机是气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻，其主要治则是益气养阴，补肾活血。治疗上早期重在扭转病势，中晚期重在延缓疾病发展的进程。

一、病案分析

1.龙胆泻肝汤加减治疗淋证

罗某，男，58岁。2008年12月3日初诊。

患者近一周内出现尿频，尿急，尿少，尿黄，小便灼热感，平日右手示指发凉，右足大 趾麻木，双侧小腿刺痛，卧床时刺痛明显，按揉后缓解，胁下胀满，近2日自述晚饭后颈部血管跳动明显，脉搏跳动明显，大便成形，2～3日1次，入睡难，梦多，舌苔黄厚，舌底瘀滞，脉沉。既往糖尿病10年，血糖控制良好。

【诊断】淋证。

【辨证】肝胆湿热。

【治法】清利肝胆湿热。

【处方】龙胆泻肝汤加减。

【方药】龙胆草15g，黄芩30g，酒大黄3g，车前草30g，炒栀子30g，柴胡9g，怀山药30g，葛根30g，生姜5片，28剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

2008年12月31日复诊时尿频减轻80%，尿急减轻80%，尿量少减轻80%，小腿刺痛减轻80%，睡眠好转。依旧有双膝以下发凉、麻木、疼痛。处方改用黄芪桂枝五物汤化裁治疗血痹。

2.龙胆泻肝汤治疗淋证

张某，男，32岁。2008年12月29日初诊。

患者颅咽管瘤术后小便淋沥不畅已7天，尿频但量少，伴双下肢水肿，口酸，自觉容易上火，燥热，鼻流黄涕，纳差，眠多，乏力，舌苔黄厚腐腻，脉沉略数。

【诊断】淋证。

【辨证】肝胆湿热。

【治法】清利肝胆湿热。

【处方】龙胆泻肝汤加减。

【方药】龙胆草30g，黄芩30g，滑石30g（包煎），生甘草15g，杏仁9g，竹叶30g，五味子9g，水煎服，每日1剂，分2次口服。患者服用30剂后尿频减少70%，双下肢水肿消失，口酸消失。

【按】《金匮要略消渴小便不利淋病》篇载：“淋之为病小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”清顾靖远《顾松园镜》载：“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚；不欲尿而点滴淋沥。”足厥阴肝经绕阴器、抵少腹，故肝经湿热所致淋证可用龙胆泻肝汤。

病案1　中患者近日出现尿频、尿急、尿量少当属淋证，证为下焦湿热。应清热利湿通淋，以龙胆泻肝汤化裁。方中龙胆草大苦大寒，既泻肝胆实火，又清下焦湿热，泻火除湿，两擅其功；黄芩、栀子、柴胡清肝泻火；车前草淡渗利湿；山药补脾益肾，以治小便频数；葛根解热生津；大黄通里攻下，使热从大便而出，生姜辛温暖胃，以防苦寒败胃。二诊时，下焦湿热之标已清，平日双膝以下发凉、麻木、疼痛等本虚症状凸显，其舌底瘀滞，脉沉弦，可见本为血痹，当温经散寒，故改用黄芪桂枝五物汤化裁治疗。

病案2　中患者为肝经湿热上扰下注所致，火热蕴肺则燥热，鼻流黄涕，热扰心神则眠差，肝经郁火，反侮肺金，水道不通则双下肢水肿尿少。湿热下注则小便淋沥不畅，频而量少，故方用龙胆泻肝汤，以龙胆草上泻肝胆实火，下清下焦湿热，并配以黄芩苦寒泻火；滑石配甘草并与竹叶配合，淡渗利湿；杏仁宣降肺气，五味子安神。

3.桔梗杏仁煎治疗咳而遗尿（膀胱咳）

商某，女，32岁。1999年5月21日初诊。

患者间断咽痛、咳嗽2月余，甚则咳而遗尿。既往有肾病综合征，紫癜性肾炎，曾用激素及环磷酰胺系统治疗，蛋白已减为1～3g/24h。现症见：咳嗽、咳痰、咽痛，咳甚时小便随之而出，不能自控，服西药未效，无口干口渴，二便调，蛋白增至5.7g/24h，扁桃体I度肿大，舌红苔白，脉沉。

【诊断】膀胱咳。

【辨证】风热袭肺，膀胱气化失司。

【治法】宣肺清热。

【处方】桔梗杏仁煎加减。

【方药】杏仁24g，桔梗24g，川贝母15g，百部15g，清半夏15g，全瓜蒌30g，陈皮15g，海浮石30g，枳实12g，木蝴蝶9g，锦灯笼9g，山豆根9g，7剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

二诊时咳嗽减轻，咳痰减少，口干咽痒，时有干呕，将上方加大降逆之力：杏仁24g，桔梗24g，川贝母15g，百部15g，山豆根9g，菊花9g，蝉蜕6g，露蜂房6g，清半夏12g，苏梗6g，代赭石15g，黄连1.5g，生姜3片，大枣5枚，继服14剂。

三诊时干呕止，仍有咳嗽及咳时小便失禁，伴见腰背酸痛不适，舌淡苔白，脉沉滑数。考虑邪气已去大半，应顾肾虚之本，故拟方：熟地黄60g，当归15g，炒杜仲15g，川续断15g，山茱萸15g，枸杞子15g，五味子9g，五倍子9g，杏仁15g，桔梗15g，川贝母15g，百部15g。服用12剂后，咳而遗尿的症状消失。

4.小陷胸汤加减治疗咳而遗尿（膀胱咳）

徐某，女，50岁。2008年12月3日初诊。

患者于2008年11月16日在朋友家用快速血糖仪检测餐后4小时血糖12.6mmol/L。第2天去医院做糖耐量检查空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，开始口服药物格列美脲1mg每日1次，二甲双胍0.5g每日2次，银杏叶胶囊2粒每日2次，血糖控制可。刻下症：口干夜间甚，口渴多饮，易饥，睡眠正常。偶有咳时遗尿，视物模糊，夜尿次数1次，大便干日1次。既往史：高血压4个月间断服药。平素性情急躁易怒，饮食起居不节，吸烟15年，30支/天，饮酒10年，4两/日。血压：150/100mmHg。身高160cm，体重90kg。舌红，苔黄腻，舌底瘀滞，脉偏数。2008年12月3日，餐前血糖6mmol/L，餐后2小时血糖7.7mmol/L。

【诊断】膀胱咳。

【辨证】痰热互结。

【处方】小陷胸汤加减。

【方药】黄连30g，清半夏15g，瓜蒌仁30g，生山楂30g，红曲9g，佛手9g，化橘红15g，苦参9g，苍术9g，芦荟6g，生姜3片，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

12月17日二诊：口干口渴好转40%，近日咳逆频作，咳时遗尿，面赤，咽干，胸胁隐痛，舌苔薄黄，脉弦数，上方加入黄芪30g，肉桂15g，山茱萸30g，芦荟改为9g，继服14剂。

12月31日三诊：膀胱咳明显好转，舌苔厚暗，脉沉略数。方药：肉苁蓉30g，锁阳30g，黄芪30g，山茱萸30g，酒大黄9g（单包），瓜蒌仁30g，黄连15g，知母30g，生姜3片。

【按】早在《内经》中就有膀胱咳的记载。《素问咳论》云：“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则吐涎……肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗尿。”可见膀胱咳与肺、肾、膀胱关系密切。其发病与肺、肾、膀胱关系密切，如张景岳所说：“盖小水虽系于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄”；藏津液、约制溲溺之膀胱为太阳经之腑，外邪袭表除可上侵华盖之腑致肺卫同病外，也循经入腑扰其州都，致气化郁遏，开阖失司，溲溺失控之症，从而可见咳溺兼作。

病案3　中一诊和二诊以桔梗杏仁煎加减清热宣肺，理气止咳，以使肺得宣发，水道得通，膀胱气化复常，而诸症向愈；三诊时考虑邪气已去大半，应顾肾虚之本，因患者久病体虚，下元虚惫，气化固摄无力，小便失约，同时摄纳无权，气浮于上，亦可致肺气失于降宣而咳嗽、遗尿，故益肾固脬以善其后。

病案4　中患者体胖，平素性情急躁易怒，饮食起居不节，长期吸烟饮酒，“饮食自倍，肠胃乃伤”。过食伤脾，生湿生痰生浊，蕴而生热、痰热互结，加之年长体衰肾气渐虚，故定先清理痰热，再治肾虚的治疗原则。初诊清理痰热方中以黄连、清半夏、瓜蒌清热燥湿化痰；苦参苦寒清热燥湿，并配芦荟内清肝热；苍术燥湿健脾；化橘红、佛手理气化痰止咳；以生山楂、红曲入脾胃消积滞，并配合生姜以除痰源。二诊时舌苔黄腻转为薄黄，痰热之象已退，咳而遗尿肾虚之象凸显，故方中加入黄芪以益气固摄，肉桂暖下元，山茱萸酸敛收涩以止遗尿，并加大芦荟清肝经之热。三诊时咳而遗尿明显好转，其脉沉，沉主里，此时病在下元，责之于虚寒膀胱气化不利，故加肉苁蓉、锁阳温肾以助膀胱气化，加入大黄使湿邪从大便而出，去半夏、化橘红、佛手燥湿化痰之品。膀胱气化复常，下元不寒，开合有度，则膀胱咳可愈。

5.知柏地黄丸合水陆二仙丹加减治疗夜间遗尿

常某，女，83岁。2008年11月3日初诊。

患者夜间遗尿两年余加重两周，兼见左膝关节肿大疼痛，心烦难寐，头颤。舌质红，苔少，脉沉弦细数。

【诊断】遗尿。

【辨证】肾阴不足，相火妄动，热结膀胱。

【治法】滋阴泻火，固涩止遗。

【处方】用知柏地黄丸合水陆二仙丹加减。

【方药】知母15g，黄柏15g，熟地黄30g，山茱萸15g，山药30g，芡实30g，金樱子30g，肉苁蓉30g，当归30g，女贞子30g，炒酸枣仁30g，五味子9g，黄芪30g，玄参30g，生大黄1g，水蛭6g，7剂，水煎服。一日一剂，分2次口服。

药进7剂，遗尿及失眠好转30%，加大补肾通督的力度：龟板胶9g，鹿角胶9g，西洋参6g，枸杞子12g，熟地黄30g，山茱萸15g，金樱子30g，芡实30g，黄芪30g，当归30g，炒酸枣仁30g，五味子9g。服药16剂后，遗尿、失眠、头颤好转70%，改用丸剂，口服每次9g，每日3次，巩固疗效。

【按】本病肾阴不足，阴虚则热，夜晚属阴，命火偏旺，热结膀胱，开阖失常，故夜尿失禁；舌质红少苔，脉沉弦细数为阴虚火旺之候。故用知柏地黄汤滋肾阴降虚火治其本，加金樱子、芡实固涩止遗以治其标。金樱子《本草经疏》云：“涩可去脱。脾虚滑泄不禁，非涩剂无以固之。膀胱虚寒则小便不禁，肾与膀胱为表里，肾虚则精滑，时从小便出，此药气温，味酸涩，入三经而收敛虚脱之气，故能主诸证也。”芡实，性平，味甘涩，能固肾涩精、补脾止泄。明代医家缪希雍称芡实为“补脾胃，固精气之药也”。全方标本兼顾，紧扣病机，药症合拍，能使肾气得补，精关自固，从而遗尿蠲除，疗效卓著。

6.缩泉益肾煎治疗小便失禁

房某，女，45岁。2008年4月21日初诊。

患者小便失禁4年余。刻下症见：小便自出，控制不住，听水声即想上厕所，往往不及入厕尿已遗出，无尿频急及小腹胀满感，伴手足不温，畏冷喜暖，腰腹冷痛，月经量少，纳食可，大便调，夜寐尚宁。舌淡暗红，脉弱。

【诊断】遗尿。

【辨证】脾肾阳虚。

【治法】温肾益脾，固涩缩泉。

【处方】自拟缩泉益肾煎加减。

【方药】熟地黄30g，山茱萸30g，黄芪30g，炒杜仲30g，川续断30g，芡实30g，制何首乌30g，日1剂水煎服。

16剂后，尿失禁明显改善，原方加入附子15g，紫河车30g，继服16剂后，已能自控排尿，腰腹冷痛等症亦减，手足回温，月经不调明显改善，改用丸药巩固疗效：黄芪30g，山茱萸30g，当归30g，制何首乌30g，炒杜仲30g，怀牛膝30g，金樱子30g，芡实30g，制水丸，口服每次9g，每日2次，长期服用。

【按】“小便失禁”是指在意识清楚的情况下小便失去控制而自行溺出的症状。小便失禁，古有论述，《内经》称之为“遗溺”，并认为是“膀胱不约”所致。本例小便失禁为脾肾阳虚，肾气不固，膀胱约束无力，开阖失司，以致小便不能自控所致，如《诸病源候论》曰：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。肾主水，肾虚下焦冷不能温制其水液，故小便不禁也。”治当温补脾肾阳气，固摄缩尿为主，使肾气复、脾气健，水道通利，气化如常，膀胱约束有权，开阖有度，小便失禁自除。本案方用熟地黄、山茱萸、炒杜仲、川续断、制何首乌以益肾；黄芪一味以补脾；芡实缩泉止遗，诸药合用，共奏温振下元，固涩止遗之功，进而温肾化气，缩泉强关。16剂后尿失禁明显改善，加附子、紫河车增温肾益气之力，再服药16剂后，已能自控排尿，腰腹冷痛等症亦减，故改用丸药巩固疗效。

7.缩泉益肾煎加减治疗老年夜尿多

赫某，女，60岁。2004年1月10日初诊。

患者夜尿增多6年余。近6～7年来无明显诱因出现夜尿增多，每晚夜尿4～5次，且尿量多，自测全天平均尿量为2200ml，而夜间尿量达1200ml，无尿急、尿痛。平日常感腰酸乏力，夜间口干，睡眠差，食纳正常，大便正常。舌色紫黯，苔白略干，舌底瘀斑明显，脉沉细。既往史：发现糖尿病1年，血糖控制欠佳，空腹血糖8.16mmol/L，餐后2小时血糖10.99mmol/L。现每日口服格列喹酮、阿卡波糖治疗。否认有高血压、冠心病病史。化验：尿常规：尿比重1.015，尿蛋白（-），尿镜检：白细胞2～6，上皮细胞5～10，12h禁水，尿渗透压：400mOsm/kg，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAC）42.8/g·Cr（正常值<21/g·Cr），尿微量白蛋白（-），内生肌酐清除率50.15ml/min，血肌酐140μmol/L，血清三酰甘油8.83mmol/L。

【诊断】多尿。

【辨证】下元亏虚，肾络瘀阻。

【治法】补肾缩尿，活血通络。

【处方】自拟缩泉益肾煎加减。

【方药】生黄芪30g，金樱子12g，桑螵蛸15g，芡实20g，熟地黄10g，山茱萸10g，枸杞子10g，女贞子15g，生大黄2g，水蛭粉3g（分冲），地龙10g，桃仁10g，14剂水煎服，每日1剂，分2次口服。

患者服上方14剂后，夜尿已由每晚4～5次减至1～2次，复查尿常规（-）。但仍诉夜间口干，腰酸乏力，大便干。上方加生地黄30g，肉苁蓉20g，桑寄生、炒杜仲各15g，继服1个月后，患者每晚仅夜尿1次，且白天、夜间尿量均明显减少，全天平均总尿量已由治疗前的2200ml减至1900ml，夜间尿量也由1200ml减至800ml，腰痛乏力，夜间口干，大便干燥等证均明显改善，复查尿NAC酶为20.5/g Cr，已恢复正常。12小时禁水，尿渗透压升至540mOsm/kg，内生肌酐清除率升至51.6ml/min，在西药降糖药物未变的情况下，空腹血糖降至4mmo1/L，餐后2h血糖降至5.7mmol/L，均恢复正常。

8.知柏地黄丸合水陆二仙丹治疗蛋白尿

吴某，男，68岁。2007年4月2日初诊。

患者近1个月小便有泡沫，夜尿次数3次，双足趾麻木，腰部皮肤瘙痒，眠差，舌红苔薄黄，脉细。白蛋白肾清除率：250.54μg/min，β2微球蛋白（血清）：0.01mg/ L，既往糖尿病10年。

【诊断】尿浊。

【辨证】阴虚火旺，肾气不固。

【治法】滋阴清热、益气固肾。

【处方】知柏地黄丸合水陆二仙丹加减。

【方药】黄柏30g，知母30g，芡实30g，金樱子30g，黄连30g，干姜6g，怀牛膝30g，地龙15g，何首乌藤30g，鸡血藤30g，生大黄2g，水蛭粉6g（分冲），水煎服。

5月19日二诊：效果明显，上述病情大减，偶有皮肤瘙痒。舌质暗淡，舌苔白厚，舌下静脉串珠状，脉弦滑。上方加怀山药30g，茯苓30g，生山楂30g，蝉蜕6g，继服7剂。药后皮肤瘙痒消失，足趾麻木减轻，夜尿3次减为1次。白蛋白肾清除率由250.54μg/min降为56.2μg/min，告愈。

【按】患者从脉症分析应属阴虚火旺，肾气不固，知柏地黄丸合水陆二仙丹加减，方中以黄柏和知母清相火，加入大剂量黄连苦寒燥湿，有降低血糖之功，加入干姜以制其寒性，以防伤胃；芡实、金樱子收敛固涩；怀牛膝、地龙补肾通络，并配水蛭粉加强活血之效；何首乌藤与鸡血藤滋阴养血；生大黄导邪从大便而出。药后病情大减，仍宗原方，守方继进，加山药、茯苓健脾利湿，生山楂消导和胃，蝉蜕疏风止痒。现代研究已证实，芡实、金樱子与水蛭对降低尿蛋白有良好功效。

9.金匮肾气丸加减治疗肾病水肿

马某，女，48岁。2008年5月8日初诊。

患者有糖尿病史17年，现用正规胰岛素（诺和灵）R：早6U，中6U，晚8U；诺和灵N晚11U。现症见：双腿水肿，眼睑肿，面色萎黄，咳嗽有痰，痰中带血，腰酸痛，怕冷，左手麻木，眠差，多饮多尿，夜尿频8次/日，大便调。查：餐后血糖18.2mmol/L，酮体（++），HbA1c（糖的血红蛋白）7.3%，UAER（24h尿蛋白排泄率）33.31mg/min，血压130/80mmHg。舌暗苔干苔少，舌底瘀滞，脉细弦。

【诊断】水肿。

【辨证】阴阳两虚。

【治法】温阳化气，补肾滋阴。

【处方】金匮肾气丸加减。

【方药】附子15g，肉桂30g，熟地黄30g，山茱萸30g，茺蔚子30g，泽兰30g，泽泻30g，芡实30g，金樱子30g，水蛭粉6g，生大黄2g，黄连30g，干姜9g，知母30g，天花粉30g。14剂,水煎服，每日1剂，分2次口服。

患者服上方13剂后复诊，双腿水肿症状显著改善，仍咳嗽但已无痰，上方加怀山药30g，葛根30g，续服28剂。7月16日三诊，查：空腹血糖3.8mmol/L、餐后2小时血糖7.2mmol/L，HbA1c（糖化血红蛋白）6.8%，UAER（24h尿蛋白排泄率）24.17mg/min，血压110/70mmHg，双腿水肿症状基本消失，夜尿4次/日，眠可。

【按】患者年逾七七，肾本不足，加之疾多年，久病及肾，肾气亏虚，统摄无力，则水泛为肿；封藏失司，则夜尿频多；不荣其府，则腰酸冷痛；多尿则水液大失，水肿则水液旁蓄，故府中干涸，多饮以自救。肾之阴阳，互根互用，阳气之亏如此，其阴必不足。舌之少苔，脉之弦细，亦为肾阴亏虚之据。故用附、桂、地、萸，以阴阳双补，化气摄水；佐以茺蔚子、泽泻、泽兰，以利水活血消肿；芡实、金樱子，为水陆二仙丹，涩精秘气，《医方考》称“此主精浊之方也。金樱子味涩，故能滋少阴而固其滑泄。芡实粉枯涩而味甘，故能固精浊而防其滑泄”，精微漏失，肾之虚损更甚，则水肿加剧，故二药于此益肾涩精缩尿，为塞因塞用之法；生大黄、水蛭粉，以活血通经利肾络。以上诸药共用，则肾元得固，肾气得复，水循常道，夜尿可减，精微固涩，水肿当消。

10.大黄附子汤加减治疗尿毒症

宗某，男，55岁。2008年4月10日初诊。

患者血糖升高10年，肾功能不全5个月。1997年患者因多饮、多尿、视物模糊于当地医院检查FBG空腹血糖10.7mmol/L，PBG（餐后血糖）18mmol/L，诊为2型糖尿病。口服二甲双胍、格列吡嗪、消渴丸等，血糖控制不佳。2005年发现血压升高，当时血压170/100mmHg，自服降压0号，倍他乐克，血压控制不稳，波动于140～180/80～110mmHg。2007年6月出现间断性双下肢水肿，久坐加重。10月查尿常规示尿蛋白（+++），2007年11月查24小时尿蛋白定量4.99g/24h，血肌酐3.12mg/dl，血红蛋白106g/L，尿沉渣红细胞54万/ml，遂诊为糖尿病肾功能不全。现症见：眼睑及下肢水肿，面色萎黄，腰酸，夜尿2～3次，视物模糊，迎风流泪，盗汗，手足麻木，皮肤瘙痒，大便质黏，眠可。舌暗红，苔薄黄腻，脉沉弦略滑数。2008年3月12日查24h尿蛋白定量2.32g/24h，尿NAG酶34.8mg/g·Cr（≤16.5），尿浓缩功能463mOsm/ kg（＞800）。生化检查：BUN（血尿素氮）78.8mg/dl，Cr（血肌酐）4.33mg/dl （0.51～1.24），GLU（静脉葡萄糖）6.56mmol/L，UA（血尿酸）436μmol/L，TG（三酰甘油）7.91mmol/L，CHO（胆固醇）6.32mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）7.1%。血常规：HGB（血红蛋白）100g/L。现口服硝苯地平控释片（拜新同）30mg，每日1次；缬沙坦160mg，每日2次；比奈洛尔5mg，每日1次；单硝酸异山梨酯40mg，每日2次；阿卡波糖50mg，每日3次；呋塞米20mg，每日2次。

【诊断】水肿。

【辨证】浊毒内蕴，湿热瘀结，肾脏虚损。

【治法】排解毒邪，清热利湿，扶正祛邪。

【处方】大黄附子汤加减。

【方药】淡附片15g（先煎8小时），生大黄15g（单包），生黄芪30g，茯苓120g，苦参15g，土茯苓60g，荆芥9g，防风9g，怀牛膝30g，地龙30g，黄连30g，干姜6g。30剂，水煎服，日一剂。

2008年5月12日二诊。症见眼睑及双下肢水肿消失，自诉皮肤瘙痒已基本消失，夜尿减少，每晚1次（原2～3次），仍盗汗，迎风流泪，左手示指及双足跟麻木，腰痛，乏力，头痛，大便略稀，2～3次/日（未减大黄）。当日血压160/90mmHg（未服药）。2008年5月8日，当地医院查BUN（血尿素氮）21.5mmol/L，Cr（血肌酐）367μmol/L，GLU（静脉葡萄糖）7.2mmol/L。UA（血尿酸）470μmol/L，TG（甘油三酯）4.05mmol/L，CHO（胆固醇）4.49mmol/L，LDL（低密度脂蛋白）1.3mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）4.8%。舌胖，苔黄白相间、微腻，脉沉细弦略数。于上方加生薏苡仁30g，茺蔚子30g，钩藤30g，天麻30g，茯苓、土茯苓均减为30g；去防风，加蝉蜕6g。30剂，水煎服，日一剂。

2008年6月18日三诊。自诉乏力、盗汗消失，手足麻木好转50%，迎风流泪好转30%，腰痛好转30%。头痛未见好转。夜间泛恶，面色萎黄，血色素10.3g。现未服降糖西药，注射胰岛素诺和灵30R：早19U，晚10U。此诊时，已出现浊毒犯胃，故改用小半夏汤合大黄附子汤加减：清半夏15g，生姜15g，淡附片15g（先煎8小时），生大黄15g（单包），茯苓60g，土茯苓30g，蝉蜕9g，荆芥9g，熟地黄30g，砂仁6g（杵）。同时加用药浴泡洗方：生麻黄30g，川桂枝30g，葛根30g，透骨草30g，川芎30g。每周药浴1次，边饮水边洗浴，汗出辄止。2008年7月21日患者再次复诊，生化检查示：BUN（血尿素氮）20.5mmol/L，Cr（血肌酐）321μmol/L，GLU（静脉葡萄糖）5.9mmol/L，TG（三酰甘油）3.23mmol/L，HbAlc（糖化血红蛋白）5.1%。腰痛、头痛等症状减轻，血压控制较前稳定，但仍较高。故于方中加泽兰、泽泻各30g，加强活血利水之力。后患者未再复诊。

【按】浊毒内蕴，损伤肾脏，开阖失司，水湿泛滥，则致水肿；浊毒蕴于皮肤，则致皮肤瘙痒，反入于血，可见肌酐、尿素氮等生化指标异常；肾虚腰府失养，则腰酸；病久络脉损伤，血络瘀阻，以致视物模糊，手足麻木；脾肾虚损，脾虚气血生化不足，肾虚精不化血，以致气血亏虚，而见面色萎黄；体质虚弱，风邪犯上，则迎风流泪；大便黏，苔薄黄腻，脉沉弦滑数则为湿热蕴内之象。

淡附片、生大黄排毒通腑；苦参、土茯苓清热燥湿解毒，为临床治皮肤瘙痒之佳药；生黄芪补气利水，茯苓健脾利水，且大剂量应用一则利水之功著，二则培补后天之本而无腻滞之弊；荆芥、防风御表祛风，提高机体抵抗力，预防感冒；地龙清热平肝利尿，怀牛膝引火下行，活血利水兼具补益之功，二者相合，为降压之常用药；黄连清热燥湿，苦寒降糖，配干姜辛热以护胃。

二诊从患者症状改善及舌脉表现看，湿热浊邪已有解化之势，故可守方。于上方加生薏苡仁30g渗湿化浊；头痛可能因于血压不稳，故加茺蔚子30g，钩藤30g，天麻30g，平肝降压；水肿及皮肤瘙痒已消，故茯苓与土茯苓均减为30g；去防风，加蝉蜕6g，明目祛风。三诊加熟地黄增强滋肾之力，同时配砂仁防其滋腻壅滞，以促进代谢与循环；加强排泄毒邪之力。本案提示治疗要抓住病机，守法守方，坚持治疗，以收全效。

二、仝小林临证诊疗心得

仝小林教授通过30年临床实践，在对肾脏相关疾病的认识、治法和用药方面积累了许多经验，现分别介绍如下。

（一）慢性肾盂肾炎辨治举要

慢性肾盂肾炎因其病因复杂，反复发作，迁延难愈，治疗颇为棘手。其中一部分最终发展至慢性肾功能衰竭。据中山医科大学944例肾衰病例分析，由慢性肾盂肾炎导致的慢性肾衰占19%。因此，加强慢性肾盂肾炎的防治对于减少慢性肾衰的发生具有重要的意义。

中医中药在对慢性肾盂肾炎病人消除症状、改善体质、防止肾脏纤维化、保护肾功能等方面具有独特的疗效。现就慢性肾盂肾炎的辨治要点谈几点体会。

1.辨虚

先天禀赋不足，素体虚弱是慢性肾盂肾炎的易感体质，慢性肾盂肾炎迁延不愈，既耗损肾气，又易造成病情反复发作，故肾虚为病之本。肾气虚表现为腰背酸痛，空痛，足跟痛，下肢乏力，极易疲劳，夜尿频频，尿路不适，舌淡苔白，脉沉细。此种临床表现多见于慢性肾盂肾炎的稳定期，治疗上宜培补肾气。中成药可服强肾片，每次8片，每日3次，连服3～6个月。若病人兼见反复感冒，易疲劳，多汗，此为肺肾气虚，可加用玉屏风颗粒，或加用金水宝、百令胶囊或至灵胶囊，此二者均为人工虫草制剂；若病人兼见大便偏溏，四肢困重，舌苔白腻，此为脾肾气虚，可加用补中益气丸；若病人口干咽干，舌质偏瘦，舌面干或有裂纹，苔少，此为肝肾阴虚，可加用杞菊地黄丸或用枸杞子、桑椹、覆盆子各9g，冬虫夏草6只，煎汤代茶饮。经验：在稳定期一定要抓住时机，选准中成药，守法守方，坚持治疗，这对于提高机体免疫能力，防止慢性肾盂肾炎的反复发作至关重要。

2.辨湿

慢性肾盂肾炎临床最大特点之一是湿邪难除。湿邪也是导致病人困倦疲惫，精力不足的重要原因，所以除湿是治疗的重要一环。在急性发作期，重在辨湿毒、湿热、湿浊。毒为热之重，病人表现为小便黄臭，大便干结，面起粉刺，牙龈或咽喉肿痛。宜重用土茯苓30～120g，配蒲公英、紫花地丁、贯众、露蜂房、白花蛇舌草、生大黄等；湿热表现为小便黄，舌红苔黄厚腻，宜用苦参、黄柏；湿浊表现为小便浑浊，舌胖大有齿痕，苔白厚腻，宜用川萆、鲜荷叶、佩兰叶等。二者均加用渗湿利湿之药，如茯苓、泽泻、淡竹叶、细木通、六一散、芦根、白茅根、车前草等。在稳定期，少数病人表现为寒湿之证，小便清白，手足不温，舌质淡胖，苔白如积粉，宜用淡附片、肉桂、干姜、炙麻黄、北细辛、煨草果、川厚朴、苍术等温化寒湿、苦温燥湿之品。经验：有湿必除，除湿务尽，但用药上要避免过用苦寒，以防湿邪被遏，或苦寒伤胃，湿邪反不易除。

3.辨瘀

慢性肾盂肾炎反复发作，可造成肾间质纤维化，肾小管结构变形、退变和萎缩，肾小血管受累，透明性变性和内皮增生，最终演变为肾小球硬化，肾皮质变薄，肾脏萎缩。因此，无论肾盂肾炎有无全身性瘀血的表现，从微观病理上考虑，均存在“肾络瘀滞”。治疗上要始终把防治肾脏纤维化放在重要位置上。可用经验方通络胶囊：生水蛭粉、三七粉、生大黄粉以3:2:1的比例装0号胶囊，每次4粒，每天3次，或用保肾康，长期服用。

4.辨因

辨因是指辨导致慢性肾盂肾炎反复发作的诱因。常见的诱因有三：一是劳累，过劳即发，此为劳淋，病人多伴有易感综合征、易疲劳综合征，治疗上要嘱病人充分休息和睡眠，防止熬夜和过度体力劳动，减少房事，同时可长期服用强肾片或玉屏风颗粒、金水宝、至灵胶囊、百令胶囊；二是受寒，遇冷即发，此为冷淋，病人平时多怕冷，尤其足底怕冷，治疗上要嘱病人注意保暖，晚上用热水烫脚，可灸神阙、关元、涌泉穴，或佩戴505神功元气袋，可长期服用金匮肾气丸，汤药可用当归四逆汤合麻黄附子细辛汤加减治疗；三是生气，每逢情绪波动较大时发作，此为气淋，治疗上要注意心理疏导，中成方药加味逍遥散，或沉香舒气丸，服时用橘核、荔枝核、山楂核煎汤送服更佳。

此外，伴有泌尿系结石的石淋，可用金钱草冲剂、排石饮等，汤药可用排石汤：大叶金钱草30g，海金沙30g，广郁金12g，王不留行子30g（包煎），川萆24g，石菖蒲12g，滑石30g（包煎），生甘草梢9g，莪术9g，京三棱9g，川牛膝9g，沉香粉2g（冲服），琥珀粉1.5g（冲服），三七粉3g（冲服）。

再介绍一个经验方——补肾通络丸。主治：慢性肾盂肾炎缓解期之肾虚湿热络瘀证。证候表现：平时怕冷，手足欠温，足底怕凉，性欲低下，腰膝酸痛，夜尿频频，下肢乏力，易疲劳，尿路不适，尿涩隐痛，小便微黄，舌淡隐紫，苔白或白厚腻，脉沉弦细。药物组成：炙麻黄60g，淡附片60g，北细辛30g，肉桂30g，炒杜仲90g，川续断90g，肉苁蓉90g，枸杞子90g，冬虫夏草90g，炙黄芪120g，吉林人参60g，鹿角霜60g，芡实90g，金樱子90g，白果90g，桑螵蛸90g，苦参120g，土茯苓240g，黄柏90g，川萆90g，生水蛭180g，三七120g，生大黄60g，橘核30g，荔枝核30g，山楂核30g，沉香60g，琥珀粉30g。制法：上药1～3剂，制成水丸。服法：每次6～9g，每日2次，连服3个月～1年。

（二）蛋白尿辨治举要

蛋白尿是指常规尿蛋白定性实验呈阳性反应。蛋白属于中医学“精气”“阴精”“精微”的组成部分，尿中出现大量蛋白则属于“尿浊”“精微渗漏”“精气妄泄”“阴精耗损”的范畴。

1.蛋白尿的病因病机

蛋白是人体的精微物质，是各种机能的物质基础，由脾胃化生，由肾脏封藏。脾主升清，司运化，肾主封藏，蛋白尿的产生主要与脾肾功能的失常（虚证）有关。而脾肾分别为人体后天与先天之本，与其他脏器有着极其密切的内在联系，此二脏功能虚弱，又兼之体内精微外泄，必然会影响到他脏，尤其以肺、肝为突出。另外，脏腑功能的失调，特别是脾运失司、肾气不充容易引起水湿内停，继而化浊蕴毒；肾元亏虚，卫外不固，极易感受风寒、风热、热毒等外邪；内生之毒与外感之邪亦可导致并加重肾络的瘀阻，进一步损伤肾之封藏、固涩功能。因而蛋白尿是以脾肾肝肺之虚为本，以风、热、湿、毒、瘀为标的本虚标实之证。

（1）临床上常见的主证（本虚证）

*肺肾气虚证见易患感冒，腰脊酸痛，气短懒言，动则汗出，甚则喘促，尿少，舌淡苔白，脉象沉细。治疗：以补肺益肾为法，用玉屏风散加补肾固涩之品。

*中气下陷证见小腹坠胀，疲乏无力，动则气喘，大便稀溏，小便频数，舌淡苔白，脉沉细弱等。治疗以补益中气为法，用补中益气汤加固涩之品。

*肾气不固证见腰膝酸软，头晕耳鸣，小便频数，夜尿增多，遗精滑精，舌质淡苔白，脉沉细或沉弱。治疗以补肾固精为法，方用五子衍宗丸合水陆二仙丹加减。

*肝肾阴虚证见双目干涩，头晕耳鸣，夜间口干较甚，潮热盗汗，腰膝酸软，舌质瘦干红少苔，脉象沉细而弦。治疗以滋养肝肾为法，方用一贯煎合二至丸加收涩固精之品。

*阴阳两虚阴虚则手足心热，腰膝酸软，小便短少，大便干结；阳虚湿重则神疲乏力，畏寒肢冷，小便清长，大便溏泻，舌质淡胖有齿痕苔白，脉沉细。治疗用金匮肾气丸以阴阳双补，并加固肾涩精之品。

（2）常见的兼证（标实证）

*兼外感常见风热犯肺、风寒袭肺、湿毒浸淫、气虚感冒几种外感兼证，可分别用银翘散、荆防败毒散、麻黄连翘赤小豆汤、玉屏风散加减治疗。

*兼湿热或湿浊以肝经湿热、湿热下注、湿浊犯胃证为多见，分别治以甘露消毒丹、八正散、三仁汤加减。

*挟瘀血蛋白尿患者之瘀血可由气虚、血虚、气滞、湿阻而来。久病入络，慢性肾脏疾病患者均不同程度地存在络脉瘀阻，可用桃红四物汤加减治疗。

（3）并证

*水饮常见①悬饮（胸腔积液），多为肺肾气虚，不能化水，治以苓桂术甘汤加减。②臌胀（腹水），多为脾虚湿盛，用实脾饮加减。③水肿（颜面或周身水肿），多为肾阳不足，温化无力，治以真武汤加减。

*血尿多为湿热内蕴、血瘀血热，治以清利湿热、凉血止血之法，用导赤散加减。

*高血压可分为肝肾不足、水湿内停两种证型。前者治以地黄饮子加减，后者用五皮饮合葶苈大枣泻肺汤加减。

*高脂血症多属脾虚生痰，痰浊内阻，治疗可用二陈汤合三泽汤（泽泻、泽兰、泽漆、莱菔子、明矾）加减。

2.关于治疗中几个值得注意的问题

（1）补肾与固肾:补肾是用具有补益作用的方药治疗肾虚，根据阴阳寒热常用六味地黄丸、八味地黄丸、左归丸、右归丸等；固肾是用具有固涩作用的方药治疗肾之封藏失司，如水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸等。这两类药在蛋白尿的治疗上可以相辅相成，标本同治，但应注意补而不腻，固而不滞，适当佐以陈皮、砂仁、山楂等消导之品。

（2）健脾与补脾:健脾是通过增进脾胃的运化功能，促进营养物质的吸收，此类药物多具有促进胃肠蠕动的功能，主要用于食欲不振，胃肠排空延缓的病人，如香砂六君子汤补脾是通过升举中气，减少精微下泄，促进肝脏合成蛋白，如补中益气汤、人参归脾丸等健脾与补脾巧妙结合，以减少漏出，增进合成，改善低蛋白血症。

（3）收涩尿蛋白的药对

黄芪、山药——健脾益气

乌梅、五味子——敛肝涩精

枸杞子、山茱萸——肝肾双补

白果、莲子肉——涩精秘气

韭菜子、桑椹——温肾涩精

桑螵蛸、益智仁——缩泉固精

鹿角霜、冬虫夏草——温补肾气

蝉蜕、紫苏叶——祛风泄浊

（4）苦寒与清化:蛋白尿患者常有乳蛾肿大、咽后壁充血、尿黄、舌红、苔黄厚腻等湿热之象，若用苦寒之药，如黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等，往往越服苔越黄，越服食欲越差。这是由于长期蛋白尿往往导致脾虚，过用苦寒，湿热未清，反致败胃伤阳。所以久病合并湿热者，不宜苦寒，而应清化，分清湿与热孰轻孰重以及湿热之部位，分别采取化湿（芳香化湿、苦温燥湿、清化湿热）、利湿（淡渗利湿、通利小便）、逐水等法。

（5）久病入络与活血通络:蛋白尿日久往往出现络脉瘀阻证。表现为舌质紫暗，有瘀癍、瘀点，面色青灰，肌肤甲错，或伴有高黏血症，临床上可以予以丹参注射液等静脉点滴，或应用虫类药如水蛭、地龙等以活血通络。

（6）雷公藤、黄芪注射液、苦黄注射液的应用:雷公藤多苷片对部分肾病综合征患者有良好的消除蛋白尿的作用，但长期服用可能影响肝肾功能、生育功能等。在服药期间同时给予百令胶囊、至灵胶囊、金水宝，或用山茱萸10g/天,泡水代茶饮，可保护肝肾功能；黄芪注射液能够减少蛋白尿，但用量宜大，40～100ml/天，14天为1个疗程，可用1～3个疗程。苦黄注射液的主要成分是苦参与大黄，本用于黄疸的治疗，但苦参可清利湿热，大黄可保护肾功能，对蛋白尿伴有肾功能减退且湿热证明显的患者可以应用。

3.临床中的一些体会

（1）病症结合:不同疾病导致的蛋白尿，其机理不同，临床表现也不尽相同，治疗时应结合具体情况考虑治疗方案。

（2）标本结合:蛋白尿总的来说是本虚标实，但不同的疾病、疾病的不同病理阶段、不同患者，其标本虚实各有偏颇，因此应分清标本缓急，以明确治疗的主要方向。如急性肾小球肾炎引起蛋白尿以风邪外袭、湿毒侵淫、水湿浸渍、湿热内蕴、下焦热盛等标实证为常见；而慢性肾小球疾病导致的蛋白尿则常常以肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚等本虚证为主，在此基础上可以合并外感、湿热、湿浊、瘀血等标实证。标实为主者，先治其标，后治其本；本虚为主者，以治本为主，兼治其标。总的原则是：有邪必清，但治疗热毒或湿热时切忌过用苦寒。

（3）通涩结合:慢性肾脏疾病伴有蛋白尿，多责之于脾虚、肾虚，常用固涩之法。但固涩药久用有壅滞碍胃之弊，在兼有瘀、热、湿、浊等标实证时更有闭门留寇之嫌，所以在治疗上应注意补而不涩，清补结合。

（4）中西医结合:当蛋白尿合并高血压、严重水肿或胸腹水、大量血尿、心衰、感染、肾衰、高脂血症、低蛋白血症等情况时应配合西药对症处理，急治其标。

（5）防治结合:病情加重期治以汤药，缓解后改用丸药，守法守方，巩固治疗，重在提高机体抗病能力，预防复发。对于慢性肾小球疾病蛋白尿的治疗，不要仅仅专注于尿蛋白之增减，更要注意肾功能之进退。要注意预防和消除可能加重蛋白尿的因素，如感染、高血压等。

（三）尿毒症辨治要点

尿毒症是各种肾脏疾病发展的终末结局。此时，命门亏损，精气俱败，水湿、痰瘀浊毒滞留，气机呆滞，五脏受累，变证丛生，治疗颇为棘手。我们用中医药保守疗法治疗尿毒证，着重把握以下四关。

1.健脾开胃调动机体抗病能力

尿毒症病人均有不同程度的消化系统症状，存在酸中毒时，表现尤为突出。轻者食欲不振，脘腹胀满，重者厌食、恶心呕吐、呃逆不止，这是由于溺毒直接损伤胃肠的结果。我们曾给16例慢性肾衰病人做了同位素胃排空功能测定，发现胃排空时间均明显大于正常值，肾功能指标越差，排空时间越长，二者呈正相关。6例病人同时做了胃镜检查，均有慢性萎缩性胃炎或浅表性胃炎。湛江医学院陈孝文等的观察结果表明，慢性肾衰病人大部分胃泌酸功能显著降低，胃液尿素氮含量明显升高。上述胃组织学及胃功能改变正是尿毒症病人出现消化系统症状的病理基础。脾胃为后天之本，饮食中的各种营养成分是机体抗病能力的物质基础，临床中观察到，尿毒症病人一旦食欲增进，营养状况得到改善，则病情迅速好转；反之，则病情恶化，甚至诸药难施。因此，我们把开胃进食作为治疗的首要一关，视脾胃气虚与湿浊的轻重分别施治。脾胃气虚兼有寒湿者，用香砂六君子汤合参苓白术散加减，酌加生山楂、连翘、鸡冠花、厚朴花、绿梅花等醒脾健胃之品。以湿浊为重者，当辨湿浊之寒化热化。寒化者温中补土、和胃降逆，方用旋覆代赭汤、吴茱萸汤、半夏茯苓汤、丁香柿蒂汤加减，热化者清化湿浊、降逆止呕，方用苏连饮、黄连温胆汤类化裁，寒热不显者，藿香正气散加减，寒热错杂者，泻心汤类化裁。顽固性呃逆呕吐，可用玉枢丹，半粒或一粒研末冲服，每日2～3次。

2.宣畅气机祛除水湿痰瘀浊毒

中医将新陈代谢这一生命活动的基本方式概括为升、降、出、入，而完成升降出入这一生理过程的关键就是气机条畅。气机的正常运转是人体维持正常生理活动的必要条件。尿毒症病人，由于肾气衰败，五脏受累，无力鼓动气机，水湿痰瘀，浊毒滞留，气机受阻，从而出现出入紊乱、升降失调。气机呆滞和病理产物的产生形成恶性循环。我们采取发汗、导泻、活血化瘀三种方法宣畅气机，清除病理产物。发汗的作用在于振奋阳气，调整血液的重新分布，改善微循环。通过汗液排除部分毒素，给邪以出路，有利于消除水肿。用“浴汗方”给病人泡脚或泡澡，每天1次，每次1～2小时，以周身微汗为度，10天为1个疗程，如无不适，间隔一周后继续下1个疗程。病人用后，感觉身体清爽，精神好转，食欲增加，有的小便增多。采用此法应掌握：汗出不宜过多，微汗为宜，以防伤气耗阴。水肿明显，心功能尚好，体力尚支者，可用此方泡澡，时间据病人耐受能力灵活掌握，一旦水肿消退，改为泡脚。汗后避风保暖。此法除明显伤阴者忌用外，不论有无水肿，也不论腰以上肿或腰以下肿，均可施用，掌握适度，有益无害。导泻，主要用灌肠法：主方为大黄、附片、龙骨、牡蛎、丹参、昆布、槐米各30g，水煎取汁150m1，高位保留灌肠，导泻可以清除肠道内的毒素，减少毒素的吸收，通过增强肠蠕动，畅旺全身气机。活血化瘀，主要采用复方丹参注射液静点，每次20～40ml，每日1次，15天为1个疗程。此外，在口服汤剂和灌肠药中，均适量加入活血化瘀之品，在改善血液流变性的同时，改善机体的内环境。

3.守法守方培补命门

尿毒症病人，有一个长期的发病过程，它与其他慢性疾病的不同之处在于病位在肾，肾是直接受损的靶器官。这就决定了尿毒症病人无一例外地存在命门亏损，也就是说，命门亏损是尿毒症疾病本质的内在基础。因此，必须守法守方，培补命门，坚持不懈。培补命门，主要采用脐灸、热熨和口服中药。脐灸法以灸神阙穴为主，配穴为涌泉、足三里、三阴交、关元。每日灸2～3穴，除神阙穴必灸外，另依次选1～2个配穴。每穴灸30分钟，以皮肤潮红为度。1个月为1个疗程，如无不适，隔3天后继续下1个疗程，贵在常年坚持。如遇外感发热或湿毒较盛或阴虚火旺者，待用中药调理平复后再灸。温灸神阙，可使热力直透命门，振奋肾中阳气。热熨法，是将具有温肾壮阳作用的中药与具有透达作用的引药共研粉末装入布袋，蒸后热敷双肾区，对改善肾脏的内环境，促进损伤肾单位的修复可以起到一定作用。药物治疗，须辨别阴阳亏损孰轻孰重，以培补命门，主要包括平补阴阳、壮水之主和益火之源三种治法。平补阴阳可用《景岳全书》的赞化血余丹，壮水之主、益火之源可分别选用左归饮、右归饮。三方均可配成丸药，长期服用，以期渐滋慢补，使虚损逐渐恢复。

4.救治变证消除可逆因素

尿毒症病人，一方面常常由于一些可逆因素，如感染、高血压、肾毒性药物、饮食不当、酸中毒、电解质紊乱和贫血等，使病情加重，另一方面，由于血液中的有毒物质的长期作用，可引起多系统、多脏器的损害，从而产生肾以外的并发症。我们将这些并发症称为变证。变证的产生，是病情严重程度的重要标志，也是导致病情恶化甚至死亡的直接促因。

因此，积极控制可逆因素，阻断疾病的恶化进程，积极救治变证，是尿毒症治疗的重要环节。我们除了严格控制饮食、避免肾毒性药物的使用以及在必要时用西药对症处理外，对于变证和可逆因素的治疗，主要采用辨证论治。

*溺毒上凌心肺可致心悸气喘，治当导水泻肺、益气固脱。此时，既有水气凌心壅肺之实，又有心肺欲脱之虚，用药不可过峻，恐加速喘脱之变。方用葶苈大枣泻肺汤、苓桂术甘汤加减。葶苈子15～30g，桂枝9g，茯苓15g，白术9g，炙甘草6g，生黄芪15g,炙黄芪15g，杏仁9g，泽兰15g，泽泻15g，细木通7g，车前子30g（包煎），大枣10枚，水煎服。若心率明显增快，呼吸浅促，出汗较多则为喘脱之象，可加服生脉饮，每次2～4支，每日3次。或以单味山茱萸固脱。曾用山茱萸治疗2例急性左心衰竭病人，山茱萸剂量一日用至90g，煎汤代茶，频频饮服，可迅速收到汗止、脉宁、息平之效。

*溺毒阻闭神窍可致痉厥神昏，治当醒神开窍，镇静止抽。溺毒上攻，既可上凌心肺，也可上犯入脑，阻闭神窍。表现为头晕头胀头痛、恶心呕吐、视物昏花、耳鸣耳聋，或猝发癫、痉厥抽搐，神志昏迷。治当辨寒热而分别用温开法或凉开法。若喉中痰鸣，舌苔灰白厚腻，可用温开的苏合香丸，高热神昏为主可用安宫牛黄丸，抽搐为主可用紫雪丹或散，湿浊蒙蔽神窍可用至宝丹。神志昏迷者，均可用上药鼻饲。

*溺毒损络败血可致出血，治当补络补管、收敛止血。此类出血，血热妄行者极少见，绝大多数为脾不统血或气不摄血。方可选用《医学衷中参西录》的补络补管汤加味。生龙骨、生牡蛎、山茱萸、生赭石粉各30g，黄芪60g，党参30g，以灶心黄土120g煎汤代水，三七粉6g，云南白药1g冲服。

*卫气虚弱易感外邪，治当益气固表清气败毒。我们对体虚易感之人常用玉屏风散泡水代茶，固表实卫，防患于平时。已患呼吸道感染特别是病毒感染，表现为热郁气分者，用肺病灵（自拟方）加减治疗。组方为：炙僵蚕、蝉蜕、炙蟾皮各9g，片姜黄、生大黄（后下）各6g，炙麻黄、广地龙各12g，杏仁24g，生石膏（先煎）、全瓜 蒌、金银花、大青叶、鸭跖草各30g。

此外，对于肾性贫血，主要从脾肾着手，方用龟鹿二仙胶、当归补血汤、八珍汤加减，配用复方阿胶浆、至灵胶囊等，均有一定效果。

总之，多种方法，多种途径的综合治疗是值得提倡的。

（四）糖尿病肾病的诊治要点

糖尿病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对或相对不足，以致糖、蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为临床表现的全身性疾病。糖尿病可以不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有结构，出现不同的病理改变和临床意义，包括与糖尿病代谢异常有关的一些肾脏病变，其中有肾小球的硬化症与糖尿病有直接关系，故又称为“糖尿病性肾病”。

糖尿病肾病属于中医的消渴、肾消、消肾、下消、水肿等范畴。历代医家早已认识到糖尿病可以导致肾脏受损。如《外台秘要》云：“其久病变或发痈疽或为水病”。又云：“渴，饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴萎弱，数小便者，此为肾消病也”。《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”。《证治要诀》指出：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮在溺面如猪脂，此精不禁，真元竭矣”。

本病之成因主要是消渴病控制不利或迁延日久，久病入络，肾络受损，封藏不固，精微下泄；久病及肾，开阖失司，开多阖少，则夜尿频频，开少阖多，则尿少水肿。本病之诱因或由饮酒过度，湿热内蕴，化燥伤阴；或由恣情纵欲，房劳过度，肾气内耗；或由感受湿热之邪，湿热下注，损耗肾气。其核心病机是气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻。其主要治则是益气养阴，补肾活血。本病预后因其发现的早晚、治疗是否得当、有否其他合并症或其他疾病、以及患者能否很好地配合治疗有很大不同。

1.辨证要点

首先应辨明主证、兼证与变证。本病的病机特点是本虚标实，以主证为本，以兼证、变证为标。其次，应分清标本缓急。病情稳定期以补虚治本为主，兼治其标；病情变化期则应以治标为主。其三，应明辨病位。主要从气血阴阳及肝脾肾三脏明辨其病位所在。其四，应明辨病势。本病的病机发展及证型演变的基本规律是由气阴两虚进而肝肾阴虚、阴阳两虚，最终发展成脾肾阳虚。其五，应针对主要症状进行辨证：①蛋白尿：早期微量蛋白尿阶段多以气阴两虚兼有血瘀为主，治宜益气养阴活血；晚期出现大量蛋白尿时，则以脾肾阳虚，封藏失司为主，治宜健脾补肾，温阳固涩。②高血压：应分清高血压是由于水钠潴留引起或是由于肾素——血管紧张素分泌增多引起，前者治疗以活血利水为主，后者以滋阴降火为主。③贫血：糖尿病肾病发展至肾功能衰竭，常常出现贫血，且随病情发展而加重。究其原因，一方面由于胃肠功能紊乱，营养吸收不良；另一方面由于促红细胞生成素分泌减少。治疗上，前者以健脾和胃为主，后者以补肾养血为主。对于应用促红细胞生成素（EPO）的病人，应当酌加清肝泻热之品，如夏枯草、滁菊花、杭白芍等，以防治应用EPO导致的高血压。④水肿：首先应分清病之缓急，高度水肿或兼有较大量胸水、腹水者，应配合西药利尿剂以治其标，用中药加强并巩固利水的效果；其次，当明辨水肿的部位，肿在腰以下者，多以肾虚为主，治宜补肾温阳活血利水；周身水肿者，多以脾虚为主，治宜益气健脾活血利水；伴有胸水、腹水者，可酌情应用泻肺逐水、血水并治。

2.辨证分型及治疗

（1）主证——气阴两虚

【主症】疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，夜尿频数，小便清长，舌质淡红，少苔，脉沉细无力。

【治法】益气养阴。

【方药】参芪地黄汤加减。党参12g，黄芪30g，山茱萸9g，山药12g，熟地黄9g，茯苓12g，芡实30g，金樱子30g，黄精9g，白果15g，番石榴30g，生大黄1.5g。舌质偏红，口干明显者加地骨皮30g，天花粉30g；大便偏干或秘结者加火麻仁30g，桃仁9g；汗多者加浮小麦30g，五倍子6g，煅龙骨、煅牡蛎各30g；心悸者加紫石英30g，珍珠粉3g（冲服）。

（2）主证——肝肾不足

【主症】消瘦乏力，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩，自汗盗汗，口干口渴，小便短少或夜尿频数，舌瘦红绛，或有裂纹，苔少或舌苔光剥，或镜面舌，脉沉细。

【治法】培补肝肾。

【方药】杞菊地黄丸加减。枸杞子9g，滁菊花9g，生地黄12g，熟地黄12g，山茱萸9g，怀山药12g，杭白芍15g，玄参12g，番石榴30g，地骨皮30g，芡实30g，金樱子30g，白果15g，生大黄1.5g。头晕目眩者加川怀牛膝各9g，天麻9g；面赤心烦者加夏枯草18g，龙胆草12g；耳鸣耳聋者加灵磁石30g，川芎9g；腰膝酸软者加炒杜仲15g，川续断15g。

（3）主证——阴阳两虚

【主症】倦怠乏力，气短懒言，面色萎黄，眼睑苍白，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，头晕目眩，食欲不振，小便或短少或清长、多泡沫，或腹泻或便秘，舌质淡，苔少，脉沉细无力。

【治法】阴阳双补。

【方药】地黄饮子加减。生地黄12g，熟地黄12g，山茱萸9g，胡芦巴9g，杭麦冬15g，肉苁蓉12g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞子12g，肉桂3g，芡实30g，金樱子30g，白果15g，生大黄1.5g。舌红少苔，形体消瘦，大便秘结者加火麻仁30g，当归15g；畏寒肢冷，腰膝酸软者去女贞子、旱莲草，加淡附片6g，炒杜仲15g；食欲不振，面色萎黄者加生山楂15g，焦三仙各15g。

（4）主证——脾肾阳虚

【主症】面色 白无华，肌肤甲错，爪甲不荣，畏寒肢冷，动则气喘，神疲乏力，纳差，便溏，下肢水肿，小便清长或短少，舌质暗淡，苔薄白或少苔，脉沉细或沉缓。此证多见于糖尿病肾病终末期，尿毒症阶段。

【治法】温补脾肾。

【方药】四君子汤合金匮肾气丸加减。吉林人参6g（单煎），白术9g，茯苓12g，淡附片9g，肉桂6g，山茱萸9g，熟地黄12g，仙茅15g，淫羊藿15g，肉苁蓉12g，芡实30g，金樱子30g，白果15g，生大黄1.5g，炙甘草6g；贫血明显者加紫河车5g，巴戟天9g；水肿明显者加泽兰15g，泽泻15g，葶苈子30g；大便溏稀者加补骨脂12g，罂粟壳5g。

（5）兼证——瘀血阻络

【主症】口唇色暗，面色暗或黑，爪甲紫暗，舌质隐紫或暗淡、有瘀癍，脉弦涩或弦细。

【治法】活血化瘀通络。

【方药】桃红四物汤加减。干地黄15g，川芎12g，赤芍9g，当归12g，红花6g，桃仁9g，水蛭9g，地龙9g。气虚血瘀者加黄芪30g，党参12g；血虚血瘀者加丹参30g，鸡血藤30g；阴虚血瘀者加南沙参30g，玄参12g；阳虚血瘀者加淡附片6g，巴戟天9g；肝郁气滞者加北柴胡9g，杭白芍15g，香附9g。

（6）兼证——湿浊内蕴

【主症】食欲不振，恶心欲吐，肢体困倦，头重昏沉，尿少色浊，大便黏腻，胸闷不舒，气短懒言，舌质淡红，苔白厚腻，脉沉。此证多见于尿毒症期，胃肠功能紊乱或酸中毒者。

【治法】化湿泄浊。方药：黄连温胆汤加减。黄连3g，陈皮15g，法半夏9g，茯苓9g，枳实9g，竹茹9g，佩兰9g，藿香叶9g，苏叶9g，苏梗9g；呕吐明显者加代赭石15g，玉枢丹3g（化冲）；食欲不振者加鸡冠花6g，生山楂15g；胸闷不舒、头昏沉重者加石菖蒲9g，广郁金9g；舌苔白厚腻腐，畏寒肢冷者加草果9g，槟榔片9g。

（7）兼证——水湿泛滥

【主症】面色白，心悸气短，少尿水肿，或有胸水、腹水，阴囊肿大，舌质淡，苔薄白或水滑，脉沉濡或迟缓。脾虚水肿以全身肿为多见，常见于糖尿病肾病引起的肾病综合征；肾虚水泛以下肢肿为多见，常见于糖尿病肾病发展至肾功能衰竭阶段。

【治法】温阳利水。

【方药】真武汤合五苓散加减。淡附片9g，茯苓30g，白术9g，肉桂6g，泽兰15g，泽泻15g，猪苓30g，玉米须30g，葶苈子30g；心悸气短者加生黄芪30g，人参 6g（单煎）；腹水明显者加沉香6g，陈皮15g，大腹皮30g；胸水明显者加甘遂、大戟、芫花各1g，研粉冲服。

（8）兼证——湿热下注

【主症】尿频、尿急、尿痛、尿热、滴沥不尽、小腹下坠微胀、腰脊酸痛，或有腹痛，或有血尿，或有发热，口干、口苦，舌红苔白腻或黄腻，脉沉滑细数。此证多见于糖尿病肾病伴有急、慢性泌尿系感染者。

【治法】清利湿热。

【方药】八正散加减。蓄15g，瞿麦12g，细木通6g，车前草30g，生大黄6g，飞滑石30g（包煎），生甘草6g，土茯苓30g，苦参12g，蒲公英30g。血尿者加生地榆15g，大小蓟各15g，三七粉3g（冲服）；腰痛、腹痛明显者加沉香粉2g（冲服），延胡索15g；排尿困难者加琥珀粉2g（冲服），沉香粉2g（冲服），蟋蟀粉1.5g（冲服），蝼蛄粉1.5g（冲服）；慢性泌尿系感染者加补肾活血之品，如炒杜仲15g，桑寄生15g，川续断15g，川芎12g，桃仁9g；尿频者加白果15g，芡实30g；小腹下坠者加橘核9g，山楂核9g，荔枝核9g。

（9）兼证——血虚血瘀

【主症】面色萎黄或 白，眼睑苍白，唇舌淡紫，爪甲不荣，气短懒言，倦怠乏力，精神委靡，或形体消瘦，或肌肤甲错，舌质淡紫，苔白，脉沉细无力。此证多见于糖尿病肾病后期慢性肾功能衰竭引起的贫血者。

【治法】养血活血。

【方药】四物汤加味。生地黄12g，赤白芍各12g，川芎9g，当归9g，丹参15g，鸡血藤15g。脾虚为主者，宜益气健脾，养血活血，加黄芪18g，党参12g，茯苓12g，白术9g；肾虚为主者，宜温阳补肾，养血活血，加巴戟天9g，仙茅15g，淫羊藿15g；肌肤甲错加大黄蜇虫丸。

（10）兼证——阴虚阳亢

【主症】头晕头痛，目眩目涩，耳鸣耳聋，心烦易怒，或胸胁胀满，或口苦咽干，或五心烦热，或形体消瘦，舌瘦、质淡红或偏红，少津无苔，脉沉弦细而数。此证多见于糖尿病肾病合并肾性高血压者。

【治法】滋阴降火。

【方药】知柏地黄丸加减。知母12g，炒盐黄柏9g，生地黄12g，山茱萸9g，怀山药9g，泽泻9g，牡丹皮12g，杭白芍30g，生龟板30g（先煎），夏枯草18g。头晕目眩者加菊花9g；胸胁胀满者加川楝子9g，全瓜蒌30g；心烦易怒者加龙胆草12g，紫石英30g（先煎）；耳鸣耳聋者加灵磁石30g（先煎），川芎9g。

（11）变证——水气凌心射肺

【主症】胸闷气憋，短气不足以息，烦躁不安，甚或有濒死感，心悸怔忡，张口抬肩，不能平卧，口唇青紫，四肢厥冷，大汗淋漓，常于夜间熟睡时发作或加重，舌质紫暗，苔白，脉急数无力或细小短促无根，或结代。此证多见于糖尿病肾病末期，尿毒症导致的急性左心功能衰竭或心包积液。

【治法】泻肺逐水。

【方药】己椒苈黄汤加味。防己30g，椒目9g，葶苈子30g，大黄6g，大腹皮30g，车前草30g，桑白皮30g。短气乏力者加生黄芪30g，茯苓30g，白术9g；口唇紫者加川芎12g，桃仁9g；四肢厥冷，汗出淋漓者加淡附片9g，山茱萸30g，人参9g（单煎）。

（12）变证——关格

【主症】或见恶心呕吐，呼吸深大，头晕目眩等上格之症；或见少尿、尿闭，呼吸短促，周身水肿等下关之症；舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉弦或沉滑。此证多见于糖尿病肾病末期，合并有酸中毒或慢性肾功能衰竭急剧加重期。

【治法】温补脾肾，启闭降浊。

【方药】以上格为主症者，旋覆代赭汤加减。旋覆花15g（包煎），代赭石30g（先煎），吉林人参6g（单煎），法半夏15g，生姜6g，竹茹9g，黄连6g，吴茱萸6g，紫苏叶、紫苏梗各9g，藿香梗9g。大便不通者加枳实15g，黑丑、白丑各9g，生大黄6g；呕吐剧烈者，以生姜汁为引，送服玉枢丹；以下关为主症者，真武汤合五苓散加减。

（13）变证——溺毒入脑

【主症】神志恍惚或昏迷，目光呆滞无神，或突发抽搐，四肢痉挛，牙关紧闭，或手指蠕动，四肢震颤，口中痰涎，胸闷气憋，舌质淡紫，有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。此证多见于糖尿病肾病末期，尿毒症性脑病或高血压性脑病引起的癫。

【治法】开窍醒神，镇惊息风。

【方药】菖蒲郁金汤加味。石菖蒲30g，广郁金15g，杭白芍30g，全瓜蒌30g，法半夏15g，黄连6g，生山楂15g，生大黄6g，土茯苓30g，珍珠母30g（先煎），生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），苏合香丸6g（化冲）。四肢抽搐者加全蝎9g，蜈蚣4条；喉中痰鸣者加制天南星9g，陈皮15g；胸闷泛恶者加藿香梗9g，紫苏叶、紫苏梗各9g。

3.治疗提示

强调基础治疗，使血糖、血脂、血压等重要指标逼近靶值。

对有早期糖尿病肾病的较年轻的病人，应严格控制靶血压值120/80mmHg，如果尿微量白蛋白>30mg/24h，更要达到以上理想的靶值血压。

各项代谢靶值达到理想水平，则糖尿病肾病的发生率可以下降69%，神经病变减少57%～69%，视网膜病变减少34%～76%。

中医治疗过程中的要点：

*糖尿病肾病早期重在扭转病势，中晚期重在延缓疾病发展的进程。

*治当分清标本缓急。主证与兼证相比，主证为本，兼证为标；兼证与变证相比，变证为标中之标。治疗当视标本缓急之轻重，采取不同方针。病情缓解稳定期以治本为主，病情急剧变化期以治标为主。主证与兼证并见，应视其轻重主从而兼顾其治疗。

*本病的病机特点是虚实夹杂，在气阴两虚的基础上，逐渐演变为肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚等证；同时，大多数患者都兼有湿、瘀，因此在治疗时，不可一味进补，以妨碍胃、生热、生湿、生痰。应注重清补兼施的治则。

*本病是因虚而致病，又因瘀而致肾络损伤，精微下泻。因此，本病瘀血证的治疗原则为补肾活血，疏通肾络，可适当应用水蛭、地龙等虫类药。

*当糖尿病肾病合并有严重的高血压、胸水、腹水、贫血、酸中毒、急性心衰、肺水肿、脑血管病、出血等合并症而单纯用中药治疗效果不佳时，应配合对症治疗的西药。

4.预防措施

*饮食以清淡为宜，避免肥甘厚味。

*有水肿者，应严格限盐。

*适当运动，增强体质，预防外邪侵袭。

*避免大剂量或长期服用有肾毒性的中药，如益母草、木通、雷公藤等。

5.糖尿病肾病诊治中应注意的问题

（1）早期诊治问题

糖尿病肾病作为糖尿病常见而难治的微血管并发症，具有起病隐匿、进行性加重的特点。以往临床上糖尿病肾病（DN）的诊断是根据5～10年糖尿病病史和尿蛋白排出量超过0.5g/24h，以及常伴糖尿病性视网膜病变，但到这一时期，肾脏病变已很难逆转，约7年后进入终末期肾衰，所以DN的早期诊断显得非常重要。自1982年Viberti等提出微量白蛋白尿可以用来检测肾脏的早期病变之后，针对微量白蛋白尿与糖尿病肾病的相关意义进行了大量研究，目前已将微量白蛋白尿作为糖尿病肾病的最早和最敏感的指标广泛应用于预测临床糖尿病肾病的发生。但根据目前公认的DN五期分期方法，临床能检测到尿微量白蛋白多已在DN的第三期持续性微量蛋白尿期或叫糖尿病肾病高危期，并且临床工作者开始采取针对性治疗也大多集中在这一阶段，而这一期通过严格控制血糖和控制血压等治疗虽可以降低或稳定微量白蛋白尿，但并不能逆转肾脏的进一步损害，所以仍有相当一部分病人发展为第四期、第五期，因而我们体会应当进行更为积极主动的早期诊治，也就是在其病程的一、二期即开始干预治疗。这里就存在两个问题：一是如何在DN的一、二两期作出诊断；一是采取什么样的针对性治疗措施。

这两期都以肾脏的高滤过为特点，而尿微量白蛋白排泄率仅偶尔增加或应激情况下增加，所以临床尿微量白蛋白的检测多为阴性，而内生肌酐清除率（Ccr）能很好地反映肾脏的滤过功能，Ccr的增高对于诊断早期的DN有很高的临床价值，所以我们应当根据Ccr的情况作出判断，至少应把它作为最重要的参考指标。目前西医认为，遗传因素和长期的糖代谢紊乱是引起糖尿病肾病的两大主因，有高血压和糖尿病肾病家族史的糖尿病患者更易发展为临床DN。糖代谢异常（包括高血糖以及高血糖引起的其他代谢异常和糖化产物）是公认的DN的主要发病机制。美国国家卫生研究中心组织（NIH）的糖尿病及其并发症的控制和治疗研究小组（DCCT）报道，胰岛素强化治疗严格控制血糖可以显著减少糖尿病肾病的发生率，结果显示糖尿病并发微量白蛋白尿患者减少39%，并发临床蛋白尿患者减少54%。我们前期的一些实验研究显示，不控制血糖的情况下早期的单纯活血化瘀通络中药干预可以显著减轻糖尿病大鼠的肾脏以及视网膜的微血管病变，这些在如何治疗DN上都给予我们有相当价值的提示，也就是严格控制血糖和活血化瘀是最有意义的两个针对性措施。

总之，我们临床应在参考肾小球滤过率、尿微量白蛋白的基础上，对高危人群乃至所有的糖尿病患者在糖尿病确诊之始就开始针对性治疗，减少微量白蛋白尿的发生，逆转早期的肾脏病理改变，这也体现了中医的未病先防、既病防变的治疗原则。但我们的这一思想还缺乏长期、大量病例的临床观察和统计学依据，所以还有待发展和完善。

（2）血糖难控制的识别与治疗问题

高血糖对肾脏的损害贯穿DN的始终，早期通过增加肾小球的滤过率加重肾脏的负担，长期的高血糖刺激不仅可以激活多元醇途径，产生大量的山梨醇，引起肾细胞的损害，还可以通过非酶糖基化形成糖化终末产物沉积在肾脏组织或直接刺激肾小球系膜细胞合成各种生长因子（TGF-g3，PDGF，IGF1，FGF等）、细胞因子（IL-1，IL-6）以及血栓素，导致基质蛋白的合成增多，引起肾小球的硬化，所以西医在糖尿病肾病的治疗上首先强调的就是有效地控制高血糖。把血糖控制在靶值是预防糖尿病肾病发生、发展的基本措施，对于血糖控制的检测指标，不能单单参考空腹血糖，必须结合餐后血糖以及糖化血红蛋白的水平才能正确、全面地反映血糖的控制情况。

对于血糖控制，西药降糖药（包括胰岛素、磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等）虽可以控制大多数糖尿病病人的血糖，但临床上仍有一部分病人，即使降糖药物的种类和剂量不断增加，血糖仍居高不下，这类患者除了药物因素（如继发性磺脲类药物失效等）、饮食因素（如饮食控制不严或结构不合理等）、运动因素（如由于疾病等原因运动不足等）外，往往可以找到严重干扰降糖的可逆性因素，包括便秘、失眠、焦虑、抑郁、各种急慢性感染、过劳、疼痛、月经不调等，这些就是我们所总结的“血糖难控因素”。这些因素多通过神经、内分泌的反馈调节升高抗胰岛素激素的水平，从而使血糖增高，而且由于糖尿病本身的原因，多数糖尿病病人都或多或少有上述情况的发生，对于“血糖难控因素”的治疗是中医的特长，通过消除这些可逆因素来达到降低血糖的效果和减少西药降糖药物的使用剂量与种类也正是中医在糖尿病治疗中的优势所在。

（3）肾动脉硬化相关因素的检查与治疗问题

近年国际大规模多中心临床验证表明：单纯降糖减少糖尿病肾病危险性的益处甚为有限，提示DN的病因及机理十分复杂，除高血糖毒性作用的因素外，还有其他危险因素起作用。糖尿病肾病作为糖尿病的微血管并发症之一，所有能引起肾脏血管损害的因素都可以导致和促进DN的发生发展，这也就是临床为什么有的患者血糖控制良好但仍会发生DN的一个重要原因，所以西医强调的糖尿病肾病的第二位的治疗原则就是早期对于那些可以治疗的症状如高血压、高血脂等都应给予积极的治疗，这也就是我们临床所总结的“控制六高，综合治疗”的治疗思路，所谓“六高”包括高血糖、高血压、高血脂、高血黏、高体重、高尿蛋白。

高血糖的不良影响贯穿糖尿病肾病始终，是糖尿病肾病发生发展的基础因素。

高血压是引起肾小球毛细血管内压增高的重要因素，而肾小球毛细血管内压增高不仅是糖尿病早期肾小球滤过率上升的重要因素，而且也是进一步的肾小球损伤的最重要因素。有报道轻度高血压或正常高值的血压即与肾脏损害程度正相关，许多横向研究也证实微量蛋白尿与高血压呈明显正相关，严格控制血压可以推迟和减缓糖尿病肾病的发展。需要强调的一点是糖尿病患者的24小时血压监测有着特殊的意义，因为正常人夜间血压较白天略低，有些糖尿病患者的这种夜间血压降低现象消失，现证实这类糖尿病患者往往发展为肾病。有效的血压控制有助于预防和延缓DN的发生发展已为许多临床研究所证实。西医在血压控制上有其优势，ACEI类药物是美国糖尿病学会特别推荐的降压药，因为它还可以通过稳定肾小球上ZO-1连接蛋白的分布保护肾小球滤过膜的屏障功能，减少尿蛋白的排泄，且能预防肾小管间质损伤和TGF-α及W型胶原mRNA的过度表达，对肾脏起到降压以外的保护作用，因而是目前最常用的药物。中药的一个优势在于改善糖尿病引起的胃麻痹，从而增强药物吸收，稳定血压。另外，就是可以改善糖尿病患者的自主神经功能紊乱，防止体位性低血压的发生。

高血脂是糖尿病或胰岛素抵抗引起的脂代谢紊乱的结果，早期的1型糖尿病患者的脂代谢异常往往随血糖水平波动，当并发肾病时，脂代谢紊乱则持续存在；2型糖尿病患者，脂代谢紊乱经常存在，并随着肾脏并发症的出现进一步加重，可能与胰岛素抵抗有关，降低血脂对于糖尿病肾病患者（无论是早期的肾损害还是终末期肾衰）都是有益的，也是必要的。现在一般将饮食控制和血糖控制作为基础措施，无效时再考虑应用降脂药，由于高血脂的存在不仅加重胰岛素抵抗，而且促进动脉的硬化，往往加速糖尿病肾病的发生发展，所以我们体会临床一旦出现血脂增高，就应该进行药物治疗，并根据胆固醇和三酰甘油以及肾脏的情况分别选用他汀类或贝特类等药物，并可配合中药制剂使用。

高血黏的情况在糖尿病患者中经常可以看到，临床上糖尿病患者大多有血液流变和凝血酶原活动度的异常。胰岛素抵抗或糖化终末产物等均可刺激血管内皮细胞合成过多的凝血因子，降低抗凝系统的活力，导致血液黏滞度增高，这也是引起糖尿病肾脏病理改变的重要一面；另外糖尿病肾病引起的蛋白质的丢失刺激肝脏代偿性合成蛋白和脂肪增加也可导致机体凝血、抗凝及纤溶系统紊乱，血小板功能异常，血液黏稠度增加。其他如高血脂、高血糖均可使血液黏稠，所以改善血黏度的治疗应当贯彻始终，临床上药物多宜口服小剂量的阿司匹林或中药丹参制剂。我们在临床和科研中观察到，丹参注射液能改善患者和糖尿病大鼠的血流变学、纤溶六项指标，复方丹参滴丸预防性给药，能减少糖尿病大鼠的尿微量白蛋白、NAG、β2-微球蛋白。

高体重在2型糖尿病中占很大比例。由于2型糖尿病占了糖尿病总发病的95%，而80%的2型糖尿病患者属于肥胖，糖尿病肾病的患者中肥胖者居多，而肥胖人群尤其是腹型肥胖者普遍存在着胰岛素抵抗。通过胰岛素钳夹实验发现，许多个体当体重超出理想体重的35%～40%时，组织对胰岛素的敏感性下降30%～40%，而胰岛素抵抗是高胰岛素、高血糖、高血压、高血脂等代谢障碍的核心基础，所以控制体重可以减轻各种代谢障碍而使糖尿病肾病患者获益。控制和调整饮食，适当运动是减轻体重的有效方法，目前用于减肥的西药主要有两种：食欲抑制剂西布曲明和脂肪吸收抑制剂奥利斯他，并且口服西布曲明通过减轻体重而改善胰岛素抵抗及代谢的紊乱已在动物实验及临床研究中得到证实。中药的减肥药物种类虽多，但缺乏系统的研究。

糖尿病肾病的发展过程也是尿蛋白逐渐增加的过程，尿蛋白既是肾小球病变加重的结果，也是进一步加重肾小球损害的原因，形成一个恶性循环，所以积极治疗蛋白尿多可延缓糖尿病肾病的进程。西医在这方面缺乏针对性的药物，多是通过对血糖、血压等的控制取得一个综合的疗效。中药在蛋白尿的治疗上确有优势，运用益肾固涩的方法往往可以取得很好的疗效，这类药物包括芡实、金樱子、桑螵蛸等，我们在临床应用中确实疗效很好。

综合观之，高血糖、高血压、高血脂、高血黏等，这一系列代谢障碍可能不单单是一个糖尿病并发症的问题，它们之间存在着共同的核心基础——胰岛素抵抗，而糖尿病肾病也只不过是冰山的一角，是矛盾的主要方面而已。胰岛素抵抗与DN和动脉硬化密切相关，所以在糖尿病肾病中它可能是一个最根本的因素，只有对胰岛素抵抗及其相关的代谢综合征进行积极治疗才有可能有效防治DN。对于糖尿病肾病，微血管的病变是其核心的发病机理，在中医来讲也就是络脉损伤，血瘀是肾络损伤的基本病机，活血化瘀通络疗法在DN的临床治疗上必须重视，生大黄、桃仁、水蛭、地龙等药物临床应用都有很好的预防和治疗效果。我们的实验研究显示，早期用这类药物的干预，在不控制血糖的情况下即可以显著减轻STZ糖尿病大鼠的肾脏及眼底的微血管病变，这同时也提示了DN的高血糖之外的多元化损害途径，强调了综合治疗的重要性。

（4）肾小管损伤的识别与治疗问题

目前，DN的肾小球病变已得到广泛关注，但实际上DN的发生发展过程中，肾小管的病变与肾小球病变的发生密切相关，且同样重要。血压与尿白蛋白正常的糖尿病（DM）患者12%有尿肾小管蛋白水平的增高，说明肾小管损伤可发生在肾小球病变之前。所以DM肾小管病变可以是最早期的DN改变，也可在肾小球病变的同时或之后发生，与肾小球损伤和间质纤维化有密切联系。

糖尿病时肾小管显示非特异性的改变，未用胰岛素治疗的1型糖尿病病人肾皮质-髓质交接区肾小管细胞内常见糖原沉积；STZ糖尿病大鼠中肾小管细胞空泡形成，致密斑细胞间的间隙减小，与小球外系膜细胞间的接触区增加，扰乱了球-管反馈机制和糖尿病肾脏的滤过功能，晚期肾小管内可出现脂质包涵体，可见肾小管萎缩和基膜改变。其临床可引起肾小球滤过率的增加，肾小管重吸收功能下降，表现为夜尿的增多，尿蛋白的增加，尿渗透压和比重的下降。关于肾小管损伤的临床检测，应从尿肾小管蛋白和尿渗透压的改变两方面入手，视黄醇结合蛋白（RBP），β2-微球蛋白（β2-MG）均易从肾小球滤过，而在近曲小管重吸收，尿中水平增高是肾小管重吸收功能受损的标志，N-乙酞-p-葡萄糖酞胺酶（NAG）在无临床蛋白尿时不能透过肾小球滤过，所以尿中NAG增高是近端肾小管损伤的标志图。这些都已为广大临床工作者所重视，而尿渗透压的检测往往被忽视。尿渗透压的减低反映的是远曲小管的损伤，在评价肾小管的损伤中同样重要，并且要早于尿中肾小管标志蛋白异常的出现，因此必须重视，并作精细鉴别。

肾小管损伤的治疗，西医多从降低血糖、控制血压、抑制蛋白的非酶糖基化入手，缺乏真正有效防治DM肾小管损伤的方法。从中医的认识讲，肾小管损伤所表现出来的夜尿增多，小便清长，精微外泄属于肾气损伤的范畴，所以多从补肾缩泉涩精法辨证论治，用药如肾气丸、五子衍宗丸、缩泉丸等，有很好的减少夜尿、降低尿蛋白的效果。

（5）肾衰的早期发现与治疗问题

临床最常用于评价肾功能的方法是测定血清肌酐水平和内生肌酐清除率（Ccr）。当肾小球滤过率下降时，血肌酐即可升高，但实验室研究证实，只有当肾小球滤过率（GFR）下降至正常人1/3时，血肌酐才明显上升，故肌酐的测定并非敏感的评价GFR的指标。只有在肾功能不全失代偿时，血肌酐才升高，尤其是糖尿病患者从高滤过率下降为“假性正常滤过率”的过程中，当糖尿病患者伴有明显的营养不良、肌肉消瘦时，血肌酐可明显低估肾功能的丧失；而Ccr则往往高估GFR，因为肾小管也可以少量分泌肌酐，特别是在GFR下降时，而且由于生理或病理性肌肉量减少或肝脏合成障碍都可以导致血肌酐的降低。但我们临床也发现这样一个规律，就是内生肌酐清除率反映的肾脏功能要差于血清肌酐所反映的情况，鉴于二者均低估了肾功能水平，所以在参考治疗时从重不从轻，应以内生肌酐清除率作为主要评价肾功能的指标。具体计算时一是要准确记录尿量，可以采取清晨空腹血及取血前后共4小时的尿量以减少误差；二是可以根据体重、身高查出体表面积，按校正公式计算：尿肌酐/血肌酐×尿量（ml/min）×1.73/体表面积。

早期肾衰的治疗目的是减缓肾功能的恶化，除了严格限制饮食中蛋白的摄入，降糖、降压、降脂等药物的选择要倍加慎重，不使用加重肾功能损害的药物，用药的种类要尽可能少。这时中药有其很大的优势，不仅中药中肾毒性药物少，而且对于肾衰病人出现的错综复杂的症状通过辨证论治往往可以面面俱到，对于减少西药药量与种类，提高病人生活质量非常有用。我们临床体会，参芪丹鸡地黄汤是治疗DN肾衰的一个很好的基础方。

（6）肾病综合征水肿的中医治疗问题

随着病情的发展，DN肾衰病人往往都有肾病综合征的表现，高度水肿，大量尿蛋白，低蛋白血症以及高三酰甘油。与心源性、肝源性水肿不同，肾病综合征水肿往往与大量蛋白从尿中丢失密切相关，所以一味地通利，临床疗效往往不佳，反而会加重肾功能恶化。从中医理论讲，肾藏精，又主水，司开阖，助膀胱气化。糖尿病肾病的中医病机主要是久病入络，肾络受损，封藏不固，精微下泄；开阖失司，开多阖少，则夜尿频频；开少阖多，则尿少水肿。因而肾病综合征水肿的治疗原则就应当是塞因塞用，益肾为本，固其封藏，正其开阖，涩精利尿，兼以活血通络。水要利，蛋白也要涩，应当通涩并用。我们临床多用参芪丹鸡地黄汤补肾活血，二至丸、桑螵蛸、白果等涩其精微，茯苓、泽泻利其水湿，只有这样才能从根本上把握该病，涩其精，泄其浊，收到减少蛋白尿，减轻水肿的效果。

（7）糖尿病肾病水肿的诊治体会

糖尿病肾病属于中医的肾消、消肾、下消、水肿、尿浊、关格等范畴。在临床治疗中总结出糖尿病肾病水肿的发病特点、辨证要点及治则治法，与同道共享。

糖尿病肾病水肿的发病特点为：①气、血、水同病，但气病在血病之先，血病又在水病之先。这与原发性肾病的水肿正相反。因为必损肾之络脉方成水病，初病则气结在经，久病则血伤入络。②病位在肾络，血不利则为水。肾络为损伤的核心部位，其病机演变过程为血病-络损-精微泄漏-水病，血病、络损、水病并存，脉损与络损并存。③血脉失养，血不荣则为水。精微渗漏，血络失养，血变为水。血、水、脉之间的关系为血为舟，水为波，脉为航道。④毒瘀互结。糖尿病肾病晚期，尿量短少，体内毒素排不出去，与瘀互结，合而为病。⑤阴虚水热互结。表现为细胞内液不足，而细胞外液增加，虚热与水湿互结。⑥晚期以肾阳虚为主，心阳脾阳受累，浊毒瘀留，易虚易实。⑦继发性糖尿病引起的水肿病情复杂。

糖尿病肾病水肿的辨证要点：宏观辨证，重在水。根据水肿程度辨阴虚水肿、气虚水肿、阳虚水肿。①从小便的量、色、泡沫、气味辨别病情轻重及性质（寒、热、虚、实）。如果小便后上面浮着一层细小泡沫，长时间不消失，可能是蛋白尿，如果泡沫较大或大小不一，边尿边消散，则蛋白尿的可能性较小，为气尿。通常来说，泡沫越多，蛋白越多，但是泡沫减少要根据病情仔细判断，因为在糖尿病肾病晚期，尿量短少，肾功衰竭，蛋白已经漏不出去了，此时的蛋白减少为病情加重。另外，如果尿气味特别大，要考虑是否合并泌尿系感染，女性患者还要同时考虑是否有阴道感染。②结合水病出现部位，作好鉴别诊断。腰以下水肿，伴有胸水，要鉴别是否合并肺结核，有没有原发性肾病，下肢水肿，同时出现腹水，要排除肝硬化腹水，是否有肝源性糖尿病的可能，究竟是糖尿病肾病还是肝源性糖尿病要作鉴别。同时出现眼睑、颜面水肿，可能是全身水肿的一部分，要考虑原发性肾病的可能。如果糖尿病肾病合并原发性肾小球疾病，可以在应用胰岛素控制血糖的前提下应用激素。单独下肢肿要考虑是否合并下肢静脉曲张，血管神经性水肿，药源性（钙通道阻滞剂、马兜铃酸肾病）亦可出现下肢水肿，要仔细鉴别。③辨舌。根据舌色、舌底、舌形（胖大、齿痕、舌苔、厚水滑腻）辨瘀血轻重及水湿程度。微观辨证：重在辨瘀。可根据血流变、尿微量白蛋白、甲皱微循环、血色素和红细胞压积四项来判断瘀的程度。

糖尿病肾病水肿的治则治法：①辨阳水与阴水。二者辨别的关键在于阳水为实为热，阴水为虚为寒。肾阳虚，不能温阳化气主水。特点是腰、臀部冷甚。②健脾。脾主运化，不但运化水湿，还运化水谷，糖尿病肾病晚期，大量蛋白随尿丢失，健脾可以加强蛋白生成，补充丢失蛋白，延缓病情发展。另外，特别要注意不要以营养不良为代价，换取尿蛋白的减少，这是局部与整体之间的关系问题。③开肺。肺为华盖，水之上源。这同肺主呼吸密不可分，通过呼吸运动调整气机的升降出入，开肺可以利水。④益气。气虚不能摄汗，故糖尿病肾病患者汗多而易疲倦，益气可以敛汗敛阴；益气可以行血、行水。⑤活血、通络。此为通则，应贯穿始终。糖尿病肾病的根本是微血管的损害，活血、化瘀、通络三层次的药要择而用之或合而用之。所谓择而用之，是因为糖尿病肾病的不同阶段，其络脉的损伤可能处于血滞、血瘀、络损的不同阶段，治疗上要有针对性地分别选择活血、化瘀、通络；所谓合而用之，是因为络脉的损伤是一个不断的、渐进的过程，血滞、血瘀、络损可以并存。⑥塞因塞用。选择固涩之药可以减少蛋白的丢失，有人认为水肿不可固涩，其实减少蛋白的丢失，对于水肿的减轻十分有益，属塞因塞用之治法。

另外，糖尿病肾病水肿的饮食治疗很重要，原则上要限盐、限水、限蛋白。但是低盐饮食，病人往往食欲受影响，而营养物质的补充对患者来说又十分重要，所以除了按肾衰病人每天给与盐3g左右以外，还可以选择无盐酱油，保证食欲。要选择优质蛋白（鸡、鱼、肉、蛋、奶），保证每天不低于40g，大致相当于每天1～2个鸡蛋、1袋牛奶、1两瘦肉、1两鱼。饮食限制并不是什么都不让吃，以营养不良为代价，换取尿蛋白的减少，这是十分错误的。

下面谈谈糖尿病肾病治疗中几个方剂的运用：①五苓散：温阳化气，行水利湿。利水用生白术30g，健脾用炒白术10g，二者可并用；温阳化气可桂枝和肉桂合用，桂枝10g，肉桂3g，一行全身，一温肾阳；泽泻和泽兰合用，血水并治。②五皮饮：主治皮水，一身悉肿。③实脾饮：重在温脾阳。用于虚寒阴水，以下半身肿甚。尤其是脾涎较多，清口水不断，“唾液不了了”者，疗效极佳。④温脾汤：寒热并用，温药之附子佐通下之大黄。重在开启大肠排出毒素。不必拘泥于有无结粪。⑤真武汤：肾阳虚衰，伴心阳脾阳不足。主要用于肾衰伴有心衰的晚期糖尿病病人。⑥大枣泻肺汤：开肺利水。大枣含糖较高，在血糖控制不好时不用。如果用大枣是为了护胃，则可用牛奶代替，或饭后服药。伴心衰喘憋重者可以合用此方。⑦疏凿饮子及舟车丸：峻下逐水。如果病人体质尚可，血压较高，脉洪大有力，说明血管内水分潴留，可用此类方加减用三五剂，开动水饮，但不宜久用。尤其是木通、黑丑、轻粉等要注意肾毒性，应当慎用。糖尿病肾病水肿，虽然水液潴留，但血管内缺水，往往血容量不足，所以一般不宜峻利，鉴别要点在于脉是否洪大有力。⑧猪苓汤：阴虚水热互结。适用于细胞内液不足，而细胞外液水钠潴留。尤其是老年糖尿病病人，素体肝肾之阴不足，阴虚内热，加之肾络损伤，水钠潴留。辨证要点是：舌红、舌面干燥、舌苔少或无，水肿。⑨抵挡汤（丸）：重在化瘀通络，用大黄走而不守。同时桃仁、水蛭、大黄均有较好的抗肾脏纤维化的作用。⑩水陆二仙丹（芡实、金樱子）：塞因塞用，减少蛋白丢失，可配伍桑螵蛸。与利水药合用，固涩蛋白与消除水肿有异曲同工之妙。香砂六君子：行气、健脾、醒脾。增强病人食欲，促进合成蛋白，补充丢失蛋白。在治疗糖尿病肾病水肿时，一定要抓住时机，顾全大局，证准药稳，并要考虑到疾病的进展，前瞻性地用药，才会疗效彰显、立竿见影。

（五）夜尿多的诊治体会

夜尿多是老年人常见的症状，也是许多导致肾动脉硬化疾病的常见症状，如糖尿病、高血压病等。夜尿多严重影响生活质量，目前西医缺少有效治疗手段，仝小林教授运用中医药取得了较好的临床疗效，现将其诊治经验介绍如下。

1.诊断

夜尿多仅为临床症状并非独立的疾病。健康成年人每天夜间排尿0～2次，夜间排尿量通常不超过300～400毫升，仅相当于全天总尿量的1/3或1/4。如果夜间排尿量超过300～400毫升，则为夜尿多。临床患者常常兼见烦躁失眠、口干口渴、疲乏无力、精神倦怠、皮肤干等症，一般多由夜间排尿影响睡眠所致。

夜尿多仅是临床症状，应积极诊断原发病。导致夜尿多的原因分生理性和病理性两种。生理性的：如睡前有大量饮水的习惯，习惯饮浓茶、咖啡，或高度紧张或神经质患者，睡眠不佳，当膀胱轻度充盈（少于300毫升）时即有尿意，以致夜间排尿频率增加，甚至造成习惯性夜尿。这类患者，一般调整好生活习惯、放松精神，夜尿多的症状多会不治而愈。病理性的夜尿多可由多种疾病造成，常见的疾病有：①肾性：肾小球疾病、慢性肾小管间质性疾病、肾脏浓缩功能减退时，常首先出现夜尿增多，继之发展为肾性多尿，甚或肾性尿崩症。而老年人，特别是患有高血压、糖尿病的病人，由于肾小动脉硬化，肾脏浓缩功能减退，最易出现夜尿增多。②心功能不全或某些内分泌疾病：如慢性肾上腺皮质功能不全、原发性醛固酮增多症、糖尿病等。③其他如电解质紊乱也可导致夜尿增多。根据体检相关检查如24小时尿量、昼尿量与夜尿量、尿比重、12小时尿禁水渗透压、超声等，并结合临床患者其他的症状不难诊断其基础疾病。

2.治疗

中医治疗老年夜尿多，是在中西医结合积极治疗引起老年夜尿多的基础疾病的原则下，针对老年人身体虚弱，即中医所谓肾阳虚损，或脾虚、或肺气虚、或心阳虚等遣方用药的。尿液的正常排泄依赖肺的通调水道，肾主水司开阖，以及膀胱与三焦的气化功能。经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“肾者，作强之官，技巧出焉。”又云“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白，七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”可见随着年龄的增长，肾气由未充到盛最后渐衰，那么肾的气化功能也随之渐衰，老年人尿频而量多，尿色清白，这正是肾阳不足，气化失司的象征。患者最怕长途旅行，亦不敢多饮水，同时会有怕冷、四肢寒冷、双膝酸软无力、腰脊无力等症状。小便次数越多，双膝酸软越发无力，夜尿太多会影响患者睡眠，令患者精神更加不振。

我们以补肾缩泉为法，以缩泉益肾煎加减治疗，多数病人在服药1～2周后夜尿次数和夜尿量开始减少。药方如下：

（1）黄芪30g，紫河车15g，山茱萸9g，熟地黄15g，五倍子9g，五味子6g，白果15g，桑螵蛸30g，芡实30g，金樱子30g，生大黄1.5g，水蛭粉3g，每日1剂，水煎2次，取药汁200毫升，早晚2次空腹温服，连服1个月；然后将此方10剂研末制成水丸，每次9g，每日2次，服半年。方中黄芪补气生阳，紫河车温肾补精，益气养血，二药共用可使肾中精气充沛，肾阳得温。用山茱萸、熟地黄以补肾阴，正如张景岳说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助生化无穷。”五倍子、五味子、白果、桑螵蛸、芡实、金樱子皆收涩之品用以治标。患有前列腺增生的病人，方中可加橘核9g，山楂核9g，沉香3g，白矾9g。

（2）右归丸合桑螵蛸散加减，生熟地黄各10g，山茱萸10g，巴戟天12g，鹿角片6g，龙骨30g，龟板10g，菟丝子12g，乌药6g，枸杞子12g，炙甘草6g，益智仁10g，党参10g，山药5g，当归10g，水煎服。《难经》“其左者为肾，右者为命门”，右归是温阳补肾，使元阳得归其原。与肾气丸的主要区别在于无“三泻”之类的药物，因而温补肾阳的作用大于肾气丸。桑螵蛸散调补心肾，涩精止遗。《成方便读》“夫便数一证，有属火盛于下者，有属下虚不固者……其不固者，或水火不交，或脾肾气弱，时欲便而不能禁止，老人、小儿多有之……龙与龟皆灵物，一则入肝而安其魂，一则入肾而宁其志。以肝司疏泄，肾主闭藏，两藏各守其职，便宜乎前证皆廖也。”另方中乌药温散下焦虚冷以助膀胱气化，益智仁温肾纳气，固涩缩尿。诸药合用共奏温肾缩尿之功。

食疗方面，可多食补益脾肾，养心宁神的食物。①每天用冬虫夏草6～10个，泡水代茶饮，泡数次后嚼服虫草；也可用枸杞子、覆盆子、桑椹、金樱子各9g泡水代茶饮；或用黄芪60g，白果9g炖汤；或用芡实50g，黑芝麻15g，炒薏苡仁50g，去皮桂圆10～20个煮粥。冬虫夏草、枸杞子、覆盆子、桑椹等补肾气以治本，白果、芡实收涩缩尿以治标。②可用杜仲1两、芡实1两煲汤饮用，具有温肾止夜尿之效。③如果有上述肾阳虚损、下元不固、气化失司，以致膀胱失去制约而形成多尿，可试用杜仲5钱、川萆 1两、益智仁3钱、桑螵蛸3钱、核桃肉1两、清水4碗煎至大半碗温服。④平时可多食核桃肉、黑芝麻、淮山药、煨栗子及糯米等。另韭菜也有缩尿壮阳之效。

老年人临睡避免多饮水，特别是冷水、糖水及生果、沙拉等。睡前可用手掌摩擦脚底中心“涌泉穴”，至觉得温暖为止，同时亦可按摩膝头斜外下的“足三里穴”。

3.注意事项

（1）要重视老年人夜尿多这一症状，它是最早反映肾小管功能减退的症状，如某些高血压病人出现夜尿多时，提示肾脏功能已受损害。这是因为长期高血压，如果得不到及时而合理的治疗任其病情持续发展下去，便会导致肾脏小动脉硬化，肾脏的血流量减少，因长期肾脏缺血而发生功能障碍，当肾脏的浓缩功能减退时，其症状就是夜尿增多，要抓住机会积极治疗，以防加重肾脏损害。

（2）不能忽视基础疾病的治疗。文章开始已介绍了引起老年人夜尿多的许多诱因，而诱因不除，隐患仍在的条件下单纯治疗夜尿多是毫无意义的，也不会有好的临床疗效。

（3）治疗老年人夜尿多应针对老年人肾气不足加以培补肾元，但单纯补肾结果往往不尽如人意，应在补肾基础上佐以收涩之品以标本同治。