肾病的常见症状

第4章　肾病的常见症状

肾病的常见症状一般有水肿、腰痛、蛋白尿、尿血、高血压、尿频尿急、癃闭、关格等。治疗肾病，首先要对常见症状进行辨证分析，在辨证的基础上结合辨病，从而立法、处方、用药。

第一节　水　　肿

水肿是由于肺、脾、肾三脏气化功能失调而引起水湿外溢肌肤，以眼睑、下肢以及全身浮肿为主要临床表现的病证。

一、病因病机

1.肺失通调　外感风邪，或兼热、或夹湿，使肺气不宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤而致水肿。

2.脾虚水肿　脾不健运，水湿不得下行，泛于肌肤，或劳倦太过，饥饱不调，脾气亏虚，水湿停聚，泛滥横溢而致水肿。

3.肾气内伤　生育不节，或房劳过度，肾气内伤，肾虚则开阖不利，不能化气行水，以致水湿停聚，泛滥肌肤，或因下焦湿热交蒸，使膀胱气化无权而致水肿。

二、辨证论治

1.阳水

（1）若颜睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，尿量减少，兼有表证，予散风清热，宣肺行水，方用越婢加术汤。

（2）若遍体浮肿、皮色润泽光亮，按之凹陷易起，予分利湿热，行水消肿，方用五皮饮加减。

2.阴水

（1）若水肿腰以下为甚，纳减便溏，面色萎黄，神疲乏力，予温运脾阳，健脾运水，方用实脾饮加减。

（2）若面浮身肿，腰酸怯寒，四肢逆冷，面色灰滞或白，苔薄舌质淡，脉沉细者，予温肾益肾，化气行水，方用肾气丸加减。

第二节　腰　　痛

腰痛为肾病常见的症状之一，多由于腰部受损，气血运行失调，脉络绌急，或肾虚腰府失养所引起的，以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主要症状。

一、病因病机

1.寒湿凝滞　由于久居冷湿之地，或涉水冒雨，劳汗当风，衣着湿冷，都可感受寒湿之邪。寒邪黏聚不化，致腰腿经脉受阻，气血运行不畅，发生腰痛。

2.湿热蕴结　岁气湿热行令，或长夏之际，湿热交蒸，或寒湿蕴积日久，郁而化热，转为湿热。人感此邪，阻遏经脉，引起腰痛。

3.气滞血瘀　跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅；或体位不正，腰部用力不当，导致经络气血凝滞不通，均可使瘀血留着腰部而发生疼痛。

4.肾亏体虚　先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。

二、辨证论治

1.寒湿腰痛　腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧不减轻，遇阴雨天则加重，舌苔白，脉沉而迟缓。治以散寒祛湿，温经通络。方用肾着汤。

2.湿热腰痛　腰部疼痛部位伴有热感，热天或雨天疼痛加重，活动后或可减轻，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数或弦。治以清热利湿，舒筋止痛，方用四妙丸。

3.瘀血腰痛　腰痛如刺，病有定处，日轻夜重，轻者俯仰不利，重则不能转侧，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。治以活血化瘀，理气止痛，身痛逐瘀汤加减。

4.肾虚腰痛　腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腰膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。

偏阳虚者，少腹拘急，面白手足不温，少气乏力，舌淡，苔滑润，脉沉细迟。治以温补肾阳，右归丸加减。

偏阴虚者，心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治以滋阴补肾，左归丸加减。

第三节　尿　　浊

古代文献论述的“尿浊”一证类似于现代医学的“蛋白尿”，是以小便浑浊，白如泔浆为主症。淋证中的膏淋，古代文献也以“尿浊”论述，此节所述“尿浊”特指蛋白尿。

一、病因病机

（一）脏腑功能失调

1.肺气失宣　肺为华盖，司气机之升降出入，为水之上源，肺气宣降失司，则输布水谷精微的作用失调，故发生精微下注而成蛋白尿。

2.肝失疏泄　《格致余论》谓：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。”若肝失疏泄，致肾不闭藏，精气外泄而成蛋白尿。

3.脾失统摄　脾胃为后天之本，主运化水湿，输布水谷精微，脾胃又为机体升降之枢纽，对气机升降出入至关重要。五脏之中，肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上承，无不以脾胃为枢纽进行运动。若脾气虚陷，清气不升，清浊互混，精微下注而为蛋白尿。

4.肾失封藏　肾具有藏精不泻的特点，这是依靠肾气的摄纳完成的，肾气充足则精固，蛋白精微自能内藏。若肾失封藏，不能藏精，则精微从小便而出。

人体各脏腑生理上互相协调，病理上亦相互影响。肾为封藏之本，脾主统摄升清，肾失藏精或脾失升清、摄精，是导致蛋白尿的关键，综观各种肾病，脾肾虚损通常贯穿始终。故可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是产生蛋白尿的直接机制。

（二）邪气侵扰

1.湿热　肺脾肾脏腑失调，水液代谢障碍，湿浊内留，郁而化热，变生清浊俱下，扰乱下焦，致精微下注。另外，由于肾病患者服用激素治疗，引起体内阴阳、脏腑失调，阳热亢盛，胃纳过强，脾运不及，痰湿内壅。

2.风邪　许多病人因感冒不愈而蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发；再者，大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证为风，“风性开泄”为其重要特征。感冒风邪，腠理开泄，致精关不固，故形成蛋白尿。

3.瘀血　瘀血既是肾病发生发展过程中形成的病理产物，也是病机复杂、病情缠绵的一种致病因素。气、血、津液三者在生理上相互转化，病理上相互影响。且有“久病入络”之说，久病血脉淤滞，血流不畅，血脉不固，精微外漏而形成蛋白尿。

二、辨证论治

1.补益脾肾　脾肾气虚者，症见面色淡黄，纳差乏力，腹胀便稀，夜尿频多，小便清长，脉象沉缓，舌淡齿痕，可用健脾固肾法治疗。如果临床上无明显症状，仅是尿液检查发现有蛋白尿者，亦可采用本法。常用方剂如水陆二仙丹，偏脾虚者可用参苓白术散之类，偏肾虚者可用五子衍宗丸之类。如见脾肾阳虚者，有畏寒肢冷，腰膝冷痛，倦怠无力，纳差便溏，小便清长，夜尿频多，脉象沉弱，舌体胖大，质淡而嫩，宜温补脾肾，可用理中汤。

2.益气养阴　病程迁延不愈，气损及阴或阴损及气。气阴两虚中见肺胃气阴两虚，症见疲乏少力，口干喜饮，咽干咽痛，大便干结，脉象沉细，舌红少苔，治宜益气养阴、清热和胃，方如竹叶石膏汤合甘桔汤加减。有肺肾气阴两虚，症见气短乏力、声音低怯，自汗畏风，及见肾阴虚的临床表现，治宜益肺滋肾，可用玉屏风散合六味地黄汤。

有心肾气阴两虚，除有肾阴虚症状外，还有心悸气短、胸闷憋气等心气虚症状，治宜益心滋肾，可用生脉散合六味地黄汤加瓜蒌皮等。有脾肾气阴两虚，即脾气虚肾阴虚，治宜健脾滋肾，可用加味四君合六味地黄汤，若脾气虚显著者，也可用异功散之类。有肾气阴两虚者，即肾气虚与肾阴虚同见，治宜益气滋肾，可用参芪地黄汤。

3.化湿解毒　适用于慢性蛋白尿患者兼有湿毒者，症见发热，乳蛾红肿，口苦，胸脘痞闷，便出不爽，小便黄赤，或有尿频尿痛感，舌红、苔黄腻，脉滑。方选五味消毒饮合八正散加减或荆防败毒散加减。

湿热蕴于中焦，痞满腹胀，或有呕恶，可用苦辛开泄之剂，如黄连温胆汤或小陷胸汤；湿热在下焦则宜清热通淋，可用八正散治之。

4.祛瘀利水　适用于蛋白尿见瘀血内阻者。症见小便不利或血尿，腰痛固定，舌质暗红或有瘀点，脉涩，蛋白尿久治不愈者。方可选桃红四物汤、血府逐瘀汤、当归芍药散。

如有肾气阴两虚的见症，同时伴畏寒肢冷、腰脊冷痛等阳虚症状，则为肾阴阳两虚，治宜阴阳双补，可用金匮肾气丸或用参芪地黄汤加附子、肉桂。

5.祛风胜湿　风能胜湿，近年有用雷公藤、昆明山海棠等治疗类风湿关节炎的药物治疗肾性蛋白尿，取得一定疗效。由于风药尚能健脾升阳，凡慢性肾小球肾炎脾虚湿盛者，可用风药治之，有益气和营、祛风胜湿之效。

第四节　尿　　血

一、病因病机

1.正虚　以脾肾气阴两虚最为多见，因脾不统血，血随气陷，加之肾虚封藏失职，血从小便而出；亦有因肝肾阴虚，虚热内蕴，血失所藏而致尿血者。

2.邪实　肺胃风热毒邪壅盛，下通肾与膀胱，以致血络受伤出现尿血；亦有因心火炽盛，移热于小肠与膀胱致尿血者。还有因湿热蕴结，瘀血阻络，水道不利所致的尿血。

二、辨证论治

1.肺胃风热毒邪壅盛，临床多为肾小球疾病初期或急性期，见发热，咽干，咽痛，肉眼血尿或镜下血尿，舌苔薄黄，脉数，治宜疏散风热、清热解毒、凉血止血并进，选银翘散、银蒲玄麦甘桔汤、五味消毒与小蓟饮子合方化裁。

2.心火炽盛，症见咽部干痛，心烦少寐，腰部酸痛，尿少黄赤，或尿血淡红，尿路灼热不适，或尿少涩痛，舌质红或舌尖红，苔少微黄，脉细数，治宜导心火下行以止尿血，选加味导赤散。

3.膀胱湿热蕴结者，见畏寒发热，尿中带血，血色鲜红，尿频，尿急，尿痛，点滴难下，少腹胀痛，腰痛，舌苔黄腻或白腻，脉象濡数或滑数，治宜通利膀胱，凉血止血，可用八正散加味。

4.脾肾气虚，症见尿色淡红，或尿频清长，夜尿增多，伴神疲乏力，气怯声低，腰酸腰痛，头晕耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉沉细，治宜健脾益气，选参苓白术散或补中益气汤加味化裁。

5.脾肾气阴两虚，症见面色潮红或萎黄，尿血淡红，腰膝酸痛，口干咽燥，潮热盗汗，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉象细数。治宜脾肾气阴双补，选加味参芪地黄汤。

6.肝肾阴虚，症见腰膝疼痛，头晕不适，下肢浮肿，镜下血尿或伴有蛋白尿，舌质偏红，脉细，治宜滋养肝肾，选知柏地黄汤或黑逍遥散加味化裁。

7.瘀血阻络，症见腰痛，痛处固定不变，或血尿伴有蛋白，妇女经血不调，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩，方用桃红四物汤加减。

第五节　眩　　晕

眩晕是以头晕、眼花为主要症状的一类病证。传统医学没有肾性高血压的名称，按照其症状特点多归属于“眩晕”范畴。

一、病因病机

1.风水泛滥　正气不足，卫气不固，腠理不密，外邪乘虚而入，肺失宣降，不能通调水道，水湿泛滥，上扰清窍，则眩晕。

2.阴虚阳亢　平素阳盛体质，或肾病日久，肾精亏耗，肝失所养，以致肝阴不足，肝阳上亢而致眩晕。

3.痰浊阻滞　过食肥甘厚腻而酿痰，或肾虚水泛为痰，或脾阳不振，聚饮生痰，均致痰浊内阻，壅塞清窍，则见眩晕。痰浊内阻，清阳不升而下泄，故而出现蛋白尿。

4.瘀血阻络　情志不舒，肝郁气滞，或浊邪壅塞，气机不畅，或气虚无力，血行不畅，或久病入络，瘀血内阻，可发为头晕。

5.气血亏虚　或久病体虚，气血亏耗，或过度劳累，气血虚损，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故见眩晕。

6.脾肾阳虚　年老肾阳虚衰，或久病损伤阳气，肾阳虚衰不能温煦脾阳而致脾肾阳虚，肾失气化，脾失温运，湿浊内留，上扰清窍则出现头晕。

二、辨证论治

1.散风利水　用于因外感风邪，肺失宣降，水邪泛滥所致高血压。症见眼睑浮肿，四肢及全身水肿，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等证，方用越婢加术汤加减。

2.平肝潜阳　用于肝阳上亢所致高血压。见头痛，眩晕，易怒，夜寐不宁，胁痛，口苦，苔薄黄，脉弦有力，方用天麻钩藤饮加生龙骨、牡蛎。

3.清泻浊毒　用于肾病日久，浊毒内生所致血压升高。头痛或眩晕，口苦纳呆，恶心或呕吐，口苦，大便秘结，脘腹胀，舌淡苔黄厚腻，脉弦涩，方用温胆汤加减。

4.活血化瘀　用于瘀血阻滞所致血压升高。头痛有固定部位，舌色紫黯或有瘀斑、瘀点，脉涩，方用血府逐瘀汤加减。

5.益气养血　用于脾胃虚弱，病久气血不足者。症见头晕，头痛，劳累加重，休息可缓解，面色萎黄，唇甲不华，神疲懒言，纳少，舌质淡，脉细弱，方用归脾汤或八珍汤加减。

6.补肾益精　用于久病肾精亏虚而血压升高者。症见头痛、眩晕，时作时止，劳后加重，神疲，少寐多梦，健忘，腰膝酸软，耳鸣，或可见心烦，舌质红，脉弦细弱，方用左归丸加减。

第六节　淋　　证

淋证以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现。其多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。

一、病因病机

1.外感湿热　湿热外浸，热蕴膀胱，由腑及脏。

2.饮食不节　饮酒过度或偏嗜肥厚辛辣之品，脾失健运，湿热内生，湿热蕴结膀胱。

3.劳欲体虚　老年脏气亏虚或久病、多育、劳欲无制，肾气虚衰，或淋久不愈，耗伤正气，脾肾两虚，而致膀胱气化不利。

二、辨证论治

1.清热利湿　适用于湿热下注，症见尿频尿急，尿短色黄，尿道灼热疼痛，治以清热利湿通淋，方选八正散。

若膀胱热盛，热邪灼伤阴络，迫血妄行，血随尿出，症见血尿，尿涩尿痛，可用凉血止血，选小蓟饮子加减。

若湿热稽留阻滞脉络，脂液不循常道，下渗膀胱。症见尿液浑浊如脂膏，可用分清降浊法，方选程氏萆薢分清饮。

若热盛煎熬尿液，尿中杂质聚为砂石，症见尿色深黄而浊或兼夹沙石，或有尿中断，尿道疼痛，或痛引腰腹，可用利石通淋法，方选石韦散加味。

若湿热为心火下移小肠，症见口渴面赤，心胸烦热，或口舌生疮，小便短赤而涩，尿时刺痛，可用轻利其水，稍清其火，则火降水调，口疮尿赤自解，方选导赤散加减。

2.滋补脾肾　适用于反复发作者，症见小便短涩，或夜尿增多，腰痛，足膝酸软，头晕心悸，遇劳或外感即发，少腹胀，治宜补肾养阴，方用六味地黄丸。

以脾虚为主，症见小便淋漓不已，时作时止，伴食少、便溏，或泻或吐，四肢无力，饮食不化，胸脘痞满，面色苍白或内脏下垂，治宜补中益气，升阳益胃，方用补中益气汤。

3.化瘀通淋　瘀热交结，症见小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或伴腰部刺痛或谵语发狂，至夜发热，以及血瘀闭经、痛经等，治宜破血下瘀，方用桃仁承气汤加减。

第七节　癃　　闭

“癃闭”是指排尿困难，甚至尿闭不通为主症。一般小便不利、点滴而出为“癃”，小便不通、欲解不得为“闭”，合称为“癃闭。”

一、病因病机

1.肺热壅盛　肺居高位，司宣发肃降，通调水道，下输膀胱，倘若肺气郁闭，宣肃无权，水道不通，则癃闭生焉。

2.中气下陷　肾病脾肾亏虚多见，脾虚则中气不足，清气不升，浊阴不降，则时欲小便而不得出，或量少而不畅。

3.膀胱湿热　饮食不节，素嗜酒热，肥甘辛辣，致湿热毒浊不降，下注膀胱，肾热移于膀胱，气化不利，水液不出，则尿少而频，点滴不爽。

4.瘀血内结　肾病迁延日久，瘀血败精阻塞于内，或瘀结成块，阻塞膀胱尿道之间，则小便点滴而下或闭塞不出。

5.肾阴不足　湿热久恋膀胱，可耗伤肾阴，肝肾同源，肝气不舒，既可化火伤阴，又可导致瘀血阻滞，或高年肾阴亏虚，“无阴则阳无以化”，皆可形成癃闭。

6.肾阳不足　肾阳不足，命门火衰，“无阳则阴无以生”，气化不及州都，则膀胱气化无权，出现小便不通或点滴不爽。

二、辨证论治

1.宣肺利水　见小便不畅，或点滴不通，咽干口燥，烦渴欲饮，呼吸急促，舌苔黄，脉数等，治以宣肺利水，越婢汤合五皮饮加减。

2.升清降浊　小腹胀坠而欲排不出或量少而不爽利，腹胀肛坠，神疲气短，懒言少语，食欲减退，舌淡白，脉沉弱等，治以补中益气，方用补中益气汤加减。

3.清热解毒　小便极少而短赤灼热，甚则点滴不通，小腹胀满，口苦而腻，或渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。治当清热解毒，利湿化浊，八正散加减。

4.化瘀散结　小便点滴而下，尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗或瘀斑点，脉涩或弦，治以活血散结，方以代抵挡丸主之。

5.滋阴益气　时欲小便而不得尿，口干心烦，手足心热，舌红少苔，脉细而数，治以益气滋阴，六味地黄丸主之。

6.温阳益气　小便不通或点滴不爽，排出无力，面白神怯，畏寒肢冷，腰酸无力，舌薄苔白，脉沉，治当温阳益气，补肾利尿，以济生肾气丸主之。

第八节　关　　格

关格多见于水肿、癃闭、淋证、消渴病证的晚期，相当于现代医学的肾衰竭。临床以“上吐下闭”为主要特点。

一、病因病机

关格的病因有主因和诱因。主因多为脾肾亏损，诱因多为外邪侵袭。其基本病机是脏腑虚衰，阴阳气血不足，气机升降功能失常而致浊邪潴留，弥漫三焦，壅塞胃腑，化热内结，入络挟瘀。证候演变的一般规律为邪实正虚，寒热错杂，机体阴阳、表里、上下一派紊乱，最终精气耗竭，气血离守，脏腑功能全面衰败。

二、辨证论治

关格初期，以脾肾气虚阳虚或气阴两虚表现最为突出，症见面白或晦滞，神疲乏力，腰酸痛，四肢不温，食欲不振，舌淡苔薄，脉沉细。患者每于晨起恶心呕吐，口中气味秽浊，日间尿少，夜间尿量增多。部分病人可见眩晕，舌质偏红、脉来弦细等阴虚征象。此时若辨证准确，治疗及时，可控制病情，延缓终末期进程，否则势必阳损及阴，浊邪弥漫，正气衰败。

关格后期，浊邪壅塞，呕吐频发，甚至食水不入，少尿或无尿，并相继出现气急息促，不得平卧，心悸胸痛，抽搐，吐衄便血以至神昏、谵语、烦躁狂乱等邪犯上、中、下三焦之表现，甚至导致厥脱等阴精耗竭、孤阳离别之危象，治疗应以补益脾肾气阴，兼予清泄邪浊，共奏泻下通便、荡涤实邪之效，并养护胃气，兼顾虚弱之本，再配合中药灌肠直接降泻腑浊。

（孙　静　马红珍）