血脂紊乱与冠心病的关系如何

14.血脂紊乱与冠心病的关系如何？

说到血脂，很多病友概念上存在一些混乱，这种混乱主要来源于名称的多样性。有的书上说，血脂包括胆固醇、三酰甘油、磷酯和脂肪酸；有的书又说，血脂是指高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及乳糜微粒，有的又叫α-脂蛋白、β-脂蛋白、前β脂蛋白，还有的科普书上讲到“载脂蛋白A（apo A）”“载脂蛋白B（apoB）”等等，弄清这些概念，对于理解血脂代谢紊乱的确十分必要。

血脂是血液中脂质成分的总称，不论是来自膳食的或是机体合成的脂质，包括胆固醇、三酰甘油、磷酯和脂肪酸4种。胆固醇是疏水的，不稳定的，特别是与饱和脂肪酸结合时，很容易沉积在血管壁上形成斑块，而胆固醇与多个不饱和脂肪酸结合时，可以促进胆固醇的分解，使血中胆固醇降低。磷酯是亲水的，而且可以乳化胆固醇，使之溶于水。三酰甘油也不溶于水，可以使血液的黏度增高，促进血管壁斑块的形成。至于脂肪酸只是一个代谢的中间产物。

上述4种脂质在血浆中都不是单独、自由存在的，它们是与血浆蛋白结合成可溶性脂蛋白的形式出现的。因此，在一般情况下，血清并不是混浊的，而是半透明的，我们把这种与血脂结合的蛋白叫做脂蛋白，可见脂蛋白是由血脂和蛋白两部分构成的，我们把脂蛋白中，与脂质结合的蛋白，叫做“载脂蛋白”。

根据脂蛋白密度的不同，用超速离心的方法，可将脂蛋白分为高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白和乳糜微粒4种。而用电泳的方法，可将脂蛋白分为α-脂蛋白、β-脂蛋白、前β脂蛋白和乳糜微粒4种。

两种分类方法相互间的关系如表2-1。

表2-1　血脂的两种分类法及其相互关系

由此可见低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）中含不稳定的三酰甘油及胆固醇，极易使胆固醇等脂质沉积于血管壁，形成动脉粥样硬化。所以，我们说低密度脂蛋白中所含的胆固醇（LDL-C）是可以引起动脉粥样硬化的胆固醇，是不好的胆固醇（正常小于2. 5毫摩/升，大于4. 0时为异常）。高密度脂蛋白中富含磷脂，能使血脂稳定，其中虽然也含胆固醇（HDL-C）但这种胆固醇不会沉积于血管壁上。相反，还能吸收已沉积的胆固醇，使胆固醇斑块变小。所以HDL-C是抗动脉粥样硬化的胆固醇，是“好的胆固醇”（正常人血清高密度脂蛋白胆固醇平均含1. 1～0. 9毫摩/升，低于0. 9毫摩/升为异常）所以在分析血脂时不仅要看胆固醇的总值（TC），也要看高密度胆固醇（HDL-C）及低密度胆固醇（LDL-C）的含量。如果一个人的血脂测定正常，但高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）低于0. 9毫摩/升时同样易患动脉粥样硬化。

近年来研究表明，根据LDL颗粒大小及密度可将其粗略地分为A型（颗粒较大，密度较低），B型（颗粒较小，密度较高）。许多研究表明无论是普通人群，还是糖尿病患者，LDL-B型颗粒均为冠心病的危险因子。这种LDL-B型颗粒也叫小而密的低密度脂蛋白（SLDL），它较LDL-A型颗粒更容易被氧化，引起血管内皮的损伤，同时使血浆中LDL清除延迟，水平增加，使胆固醇在动脉壁沉积。所以，SLDL可以引起或加重动脉硬化。

前面我们已经说过，与血脂结合的蛋白质，叫载脂蛋白（apo），至今已发现的载脂蛋白约20种，最重要的有A、B、C及E 4种，其中与冠心病关系较大的是A和B。

载脂蛋白A（apo A）是高密度脂蛋白-胆固醇（HDCC）的结构蛋白，在高密度脂蛋白-胆固醇中，载脂蛋白A约占65%～70%，所以血清apo A可以代表高密度脂蛋白-胆固醇的水平，与HDC-C一样是血液中“好的蛋白质”，正常人化验值为1. 2～1. 6克/升，冠心病患者apo A偏低，脑血管病患者apo A明显低下。

载脂蛋白B（apoB）是低密度脂蛋白-胆固醇的结构蛋白，大约有90%的apoB分布在LDL-C中，因此其临床意义与LDL-C相近，但它的变化较LDL-C明显，更容易反应血脂异常情况，成人正常参考值0. 69～0. 9克/升，随年龄增加而升高，70岁以后不再上升或有所下降，成人大于1. 0克/升为轻度升高，大于1. 2克/升为明显升高。apoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物，apoB升高也是冠心病的危险因素。在高apoB血症的冠心病患者中进行药物干予，实验证明降低apoB也可以减少冠心病及促进粥样斑块的消退，apoB检测也作为药物疗效的观察指标。

血脂成分异常升高或比例失常，我们称之为脂质紊乱，人们早就知道血脂紊乱容易引起冠心病。

1908年，俄国科学家阿尼斯可夫，用含胆固醇的食物（如鸡蛋黄、奶油等），喂养家兔第一次成功地造成了类似人类的动脉粥样硬化斑块模型。由此他得出结论，“没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化”。有人分析动脉粥样硬化斑块，发现其中含有大量的胆固醇等脂质。流行病学调查发现血胆固醇含量高于260毫克/100毫升者，冠心病的发病率为低于200毫克/100毫升者的5倍，说明高脂血症者易患冠心病，高脂血症引起动脉粥样硬化的机制可能是，当动脉有损伤时（如高血压及吸烟等引起）脂质就会在动脉内膜中沉积，成为稍隆起的病灶，继之动脉内膜的纤维结缔组织增生，将其围起、固定，形成斑块，斑块深层可以发生软化及溃疡，形成黄色粥状物。

晚近的研究表明，有些冠心病患者虽无高脂血症，但血中的高密度脂蛋白胆固醇的含量显著降低，由于它是“抗动脉硬化脂蛋白”，其不足可以说明这种人清除动脉壁中胆固醇的能力较差，所以也容易发生动脉粥样硬化。

同时调脂治疗也可以阻止动脉粥样硬化的发展和心血管事件的发生，最近循证医学（HPS）研究证明，用他汀类药物控制血脂后能使心脏突发事件及冠心病病死率均下降30%以上，总病死率下降20%以上，中风和血管重建的危险性下降1/3。