第三节 化脓性骨髓炎病人的护理
化脓性骨髓炎是化脓性致病菌引起的骨膜、骨密质、骨松质和骨髓等骨组织的炎症。按病程分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎；按感染途径分为血源性骨髓炎、外源性骨髓炎和创伤性骨髓炎，以急性血源性骨髓炎最常见。
病理
基本病理变化是骨质破坏、骨骼吸收和死骨形成，同时出现反应性骨质增生。早期，以骨质破坏和坏死为主，晚期，以新生骨形成为主。致病菌从人体其他部位的感染性病灶进入血流，儿童长管状骨干骺端血管网丰富，血流缓慢，致病菌易于滞留。此处靠近关节，易受损伤，使局部抵抗力下降，故胫骨、股骨、肱骨的干骺端容易发生感染。形成脓肿后，可通过3条途径扩散蔓延：①穿破骨密质形成骨膜下脓肿。脓肿剥离骨膜及骨组织感染造成骨缺血坏死。②干骺端病灶直接扩散至骨髓腔，引发弥漫性骨髓炎，或骨膜下脓肿经骨小管蔓延至骨髓腔，同时骨膜下脓肿破裂后，引发软组织感染或形成窦道。③干骺端脓肿穿入关节，继发化脓性关节炎。
护理评估
1．健康史 了解病人发病前，身体其他部位有无疖、痈、扁桃体炎、中耳炎等化脓性感染病灶存在；发病前，有无局部损伤及感冒等全身抵抗力下降的病史；了解病人的生活条件及卫生状况。
2．身体状况
（1）急性血源性骨髓炎：本病起病急骤，有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的脓毒血症状。儿童可有烦躁不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。
①早期，只有患区剧痛，患肢呈半屈曲状，周围肌群痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮肤温度增高，有局限性压痛，肿胀不明显。数天后局部出现水肿，压痛更加明显，说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后，成为软组织深部脓肿。此时，疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更加明显。
②急性骨髓炎的自然病程，可以维持3～4周。脓肿穿破后，疼痛即刻缓解，体温逐渐下降。脓肿穿破后形成窦道，病变转入慢性阶段。
（2）慢性骨髓炎：在病变不活动阶段，可以无症状，骨失去原有的形态，患肢增粗变形，缩短畸形，局部皮肤色素沉着，窦道口肉芽组织突起，常有脓液、死骨片流出。
急性发作约数月、数年一次。一般由于体质弱或身体抵抗力低下的情况下诱发，表现为发热，患肢疼痛，局部软组织红、肿、热及压痛，窦道口排出脓液和死骨片。
3．心理－社会状况 儿童病人因疾病疼痛的折磨、活动受限及学习中断而影响病儿的身心健康和成长；病儿亲属会对突如其来的打击产生焦虑和担心；慢性骨髓炎因病程长，反复发作，行动不便以及对预后的担心，常会使病儿产生不良的情绪反应。
4．辅助检查
（1）实验室检查
①血液检查：急性期血液中白细胞计数增高，可达10×109／L以上，中性粒细胞可达90%以上。
②细菌学检查：血液细菌培养阳性；排出脓液亦应作细菌培养及药敏试验，以供治疗时选择敏感的抗菌药物。
（2）影像学检查
①X线检查：早期变现不明显。发病2周后，X线片上出现干骺端有散在的虫蚀样骨质破坏，向骨髓腔蔓延，骨密质变薄，并依次出现内层和外层不规则改变，可见死骨形成。
②CT检查：可以较早发现骨膜下脓肿。
（3）局部分层穿刺：抽出混浊液体或血性液体，可作涂片检查和细菌培养，若图片中发现多是脓细胞或细菌，可以明确诊断。
护理评估及合作性问题
1．体温过高 与急性化脓性感染有关
2．疼痛 与炎症刺激及骨髓腔内压力增高有关。
3．躯体活动障碍 与疼痛及患肢制动有关。
4．有受伤的危险 与骨质的破坏导致病理性骨折有关。
5．焦虑 与担心手术、预后有关。
6．潜在并发症 如病理性骨折、脓毒血症。
护理措施
1．一般护理
（1）体位：卧床休息，局部用皮肤牵引或石膏托固定，抬高患肢。搬动肢体时，应协助支托上、下关节，动作轻柔，以防诱发病理性骨折，床上安置护架，避免棉被直接压迫患处。术后根据麻醉需要，安置体位。
（2）饮食：高蛋白、高热量、高维生素和富含纤维饮食，多吃水果和蔬菜。高热期间，给予流质或半流质饮食，以利于消化和吸收。手术晨禁饮和禁食。
（3）其他：降温、输液，同时加强生活护理。
2．病情观察 观察生命体征及局部红、肿范围变化，了解治疗效果；观察是否出现病理性骨折；观察并记录引流液及灌洗液的多少、性状；观察有无抗菌药物治疗的不良反应。
3．治疗配合
（1）控制体温：高热者给予物理降温。必要时，遵医嘱给予药物降温。
（2）控制感染：遵医嘱选用敏感而有效的抗菌药物。体温正常后，应继续使用抗菌药物3周，以巩固疗效。
（3）全身支持：遵医嘱补液，纠正水、电解质及酸碱失衡。遵医嘱少量多次输新鲜血液或血浆，以提高病人的抵抗力，纠正贫血和低蛋白血症。
（4）缓解疼痛：制动；抬高患肢，保护患肢，尽量减少物理刺激，搬动病人时动作轻柔；床上安置护架，避免棉被直接压迫患处，加重疼痛；疼痛严重时，遵医嘱使用镇痛剂。
（5）闭式灌洗引流的护理：在骨髓腔内放置2根引流管，作连续冲洗与吸引，关闭切口。至于高处的引流管以1 500～2 000ml抗菌药物溶液作连续24小时滴注；置于低位的引流管接负压吸引瓶。引流管放置3周，或至体温下降，引流液连续3次培养阴性，即可拔除引流管。
4．心理护理 应关心病人及其亲属，尤其是小儿更需要同情和关爱。骨髓炎的脓性引流液，常因有恶臭味使病人自尊受损，耐心向病人解释，同时做到室内空气流通、使用空气清新剂减少病人不安。
小贴士
8岁男孩，急性化脓性骨髓炎已3个月，胫骨中上段有4cm长整段死骨，周围少许包壳，有瘘道流脓，近三日脓少，发热39℃，局部红肿。请你思考该病人发病的病因，如何进行治疗配合？应采取哪些护理措施？
5．健康指导
（1）加强饮食营养，提高机体抵抗力，防止疾病复发。
（2）慢性骨髓炎易复发，出院后应注意自我观察，定期复诊。
（3）告知病人每天进行肌群等长收缩练习及关节的被动活动或主动活动，避免患肢功能障碍。
（4）指导病人使用拐杖、助行器等辅助器材，减轻患肢负重，防止发生病理性骨折。
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