物理因子治疗方案的制定

任务3　物理因子治疗方案的制定

物理因子在临床上的应用十分广泛，涉及临床各学科、各系统的疾病，其中包含慢性病、急性病，甚至有些恶性疾病。因此在制定治疗方案时，不但要考虑物理因子的治疗作用，还要考虑治疗方法、机体反应和心理因素等带来的影响。只有进行综合的治疗，才能取得比较明显的效果。

一、物理因子的治疗作用

物理因子的主要治疗作用，可概括如下。

1．消炎作用　多种物理因子都具有消炎作用。皮肤、黏膜、肌肉、关节乃至整个内脏器官，由各种原因导致的急性、慢性炎症都是物理因子治疗的适应证，可采用不同的物理因子进行治疗。对于急性化脓性炎症，表浅的可以选用紫外线疗法或者抗生素离子导入疗法；对于慢性炎症，多采用温热疗法、磁场疗法或低、中频电疗法，只要方法得当，即可获得预期的疗效。关于物理因子抗炎的机制目前尚未完全阐明。临床认为，除了某些物理因子有直接杀菌作用外，还与物理因子作用后改善微循环、加速致炎物质排除和增强免疫机制等有关。

2．镇痛作用　疼痛是一个极其复杂的问题，既是物质现象，又是精神现象，引起疼痛有多种原因，如损伤、炎症、缺血、痉挛、精神因素等。应用物理因子镇痛需要弄清病因，可有选择性地使用。炎性疼痛以抗感染治疗为主，痉挛性疼痛可用温热疗法，神经、神经根痛可用直流电离子导入疗法，或者低、中频电疗法关闭闸门。要结合患者的具体情况，有的放矢地选择物理因子，以达到理想的治疗效果。

3．抗菌作用　紫外线以其显著的杀菌作用而著称。波长为254～257nm的光谱杀菌效果最好，对金黄色葡萄球菌、枯草杆菌、绿脓杆菌、炭疽杆菌、溶血性链球菌等均有杀灭作用。其杀菌机制主要是光聚作用使DNA聚合成二聚体，使细菌失去正常的代谢、生长、繁殖能力，甚至导致死亡。

4．镇静与催眠　具有镇静与催眠作用的理疗方法有电睡眠疗法、镇静性离子导入疗法、磁场疗法、温水浴疗法等，这些疗法均能增强大脑皮质扩散性抑制，缓解全身紧张状态，从而产生镇静与催眠的效果。

5．兴奋神经－肌肉　各种技术参数的低、中频电疗法能引起神经及肌肉兴奋，用于治疗周围性神经麻痹和肌肉萎缩，也可用于锻炼肌肉。兴奋神经－肌肉的机制是细胞膜受到电刺激后，产生离子通透性和膜电位变化，从而形成动作电位，引起肌肉收缩反应。

6．缓解痉挛　具有缓解痉挛的物理治疗方法主要是各种具有热作用的物理因子疗法。如作用较深的短波、超短波和微波疗法，作用表浅的石蜡疗法、红外线疗法，还有作用于全身的热水浴疗法等。其机制主要是热降低肌梭中传出神经纤维的兴奋性，使牵张反射减弱、肌张力降低。

7．软化瘢痕，松解粘连　石蜡疗法、超声波疗法、音频电疗法等都能改变结缔组织的弹性，增加延展性，具有明显的软化瘢痕、松解粘连的作用，多用于治疗术后瘢痕和组织粘连。

8．加速伤口愈合　小剂量紫外线照射伤口，在防止和控制感染的同时还能刺激肉芽组织生长，加速上皮搭桥和创口愈合过程。

9．加速骨痂形成　实验证明，弱的直流电阴极，通过皮神经电刺激、干扰电疗法、低频脉冲电磁场均能促进骨质生长，加速骨痂形成。

10．增强机体免疫作用　紫外线、红外线、磁场等物理因子具有增强和调节机体免疫的作用，部分物理因子或影响细胞免疫，或促进体液免疫，或者同时影响两者。

二、物理因子对机体作用的共性和特性

各种物理因子对机体具有共性或非特异性作用，也具有特异性的效应。

（一）物理因子对机体作用的共性

1．生理作用　物理因子对机体的生理作用主要包括以下几点：①改变组织细胞和体液内离子的比例和微量元素的含量；②引起体内某些物质分子（如蛋白分子、水分子等）结构的改变；③影响各种酶的生物活性；④调节物质代谢；⑤使体内产生生物学高活性物质；⑥增强血液和淋巴液循环；⑦改变生物膜、血管、皮肤、黏膜以及其他组织的通透性；⑧引起组织温度改变；⑨调节神经－内分泌机能；⑩增强单核吞噬细胞系统的功能等。

2．治疗作用　物理因子对机体的治疗作用包括以下几点：①改善神经－内分泌功能障碍；②提高机体或某些系统、器官的功能水平；③改善组织营养，促进组织修复和再生；④提高局部或全身的抵抗力；⑤镇痛作用；⑥消炎、消肿作用；⑦缓解痉挛；⑧脱敏或致敏作用；⑨加强机体的适应机能；⑩促进药物向组织、器官内透入等。

（二）物理因子对机体作用的特性

物理因子作用于机体后，引起共性效应的同时，还引起特异性效应。其特异性效应只有在使用小剂量的条件下方可有最明显的呈现，在使用大剂量时，由于分子的布朗运动（热运动）可掩盖其特异性效应，如小剂量超短波作用有明显增强机体防卫功能的作用，而大剂量超短波则有抑制作用。由于不同的物理因子对不同的细胞、组织和器官有相对的选择作用，各种组织细胞对不同的物理因子的感受性有差异，其选择的治疗方法也各有不同。如紫外线优先作用于表皮、皮肤神经末梢等外胚层组织，因此这些部位采用紫外线的治疗效果要强；直流电优先作用于周围末梢神经感受器和周围神经纤维，因此这些部位采用直流电的治疗效果要强等。

研究结果证明：不同的物理因子引起的组织形态学变化，体液因子的变化，超微结构的功能、形态直至组织、器官功能的变化以及物质代谢的变化等，均具有一定的特异性。

三、机体内、外环境对物理因子治疗效果的影响

物理因子是一种外在因素，而机体是内在因素，因此当物理因子作用于机体某一部位或一定组织后，机体产生的应答反应也遵循事物发展的一般规律，即外因是条件，内因是依据，外因通过内因起作用，也就是由内因和外因共同作用的结果。

（一）外因

1．刺激的种类和性质　不同的物理因子刺激产生的应答反应不同。每一种物理因子作用于机体后，其应答反应各有其特征。

2．刺激剂量　物理因子刺激的强度、频率等不同，其产生的应答反应也不一样。一般规律是小剂量或中等剂量有兴奋、促进作用，大剂量起抑制作用，超大剂量则产生破坏，甚至有致死作用，其中伴有量变到质变的转化、发展过程。

3．刺激的环境、时间和条件　机体对物理因子的刺激引起的应答反应，也受条件反射和生物钟节律的影响。体内交感信息控制系统的昼夜节律与人体阳气的昼夜节律完全相同，体内副交感信息控制系统的昼夜节律与人体阴气的昼夜节律完全相同，所以，如能抓住最佳的时间和在最佳的环境下做治疗，其所产生的应答反应效果一般是最佳的治疗效果。

（二）内因

1．机体的状态　研究证明，心理精神因素和中枢神经系统的功能状态，疾病的性质、轻重缓急、程度和病程，以及个体体质的差异、性别、年龄、反应的敏感性、用药情况等都对物理因子作用后的应答反应有重要的影响。

2．刺激部位　同一种类、剂量的物理因子，如果作用于机体的部位不同，其所产生的应答反应也不同。如紫外线照射膝关节时产生的反应是以局部反应为主，而如果作用在脊髓节段部位皮肤时，除产生局部反应外，还会引起相应神经节段内脏及肢体范围的反应；如进行全身紫外线照射，或取出一定量的血液，在体外照射后再回输到体内，就会引起许多全身性应答反应。

3．心理因素对物理因子治疗效果的影响　随着医学模式从单一的生物医学模式，向生物、心理和社会医学模式的转变，心理因素在疾病发生、发展的过程中，日益受到人们的关注，几乎每一个患者均伴有不同程度的心理失衡或心理障碍，世界卫生组织提出“人体健康的一半是心理健康”，说明心理健康与生理健康同等重要，两者可以互相影响、互为因果。对于用物理因子治疗的患者同样不可忽视其心理因素，应注意患者的心理活动，如能适时地给予心理治疗，则能增强物理因子治疗的效果。

四、物理因子治疗方案制定的基本原则

（一）明确诊断

明确诊断是正确治疗的前提。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。康复治疗师在制定物理因子治疗处方前，必须熟练掌握疾病的病因、病理、症状、体征、诊断及鉴别诊断等知识，才能有针对性地选择正确的治疗方法。康复治疗师也必须根据患者的病史、体格检查、辅助检查等作出明确的诊断，才能有计划、有目标地选择合适的治疗方法，制定合理的治疗方案，进而取得良好的临床效果。

（二）整体观念

疾病与患者、患者与社会，都是一个整体，即内环境与外环境的协调统一，内在和外在的因素是相互作用、相互依存的。因此，在制定治疗方案时，既要强调人体内环境的协调性和完整性，又要重视人体和外界环境的统一性，应注重多因素、多层次的整体治疗。

（三）综合治疗

疾病的发生和发展是复杂的，治疗手段与方法不应该是单一的或一成不变的。采取物理因子治疗的同时，应注意局部与整体、药物与营养、心理与社会等综合因素。综合治疗包含物理因子与以上因素之间以及两种以上物理因子之间综合应用的治疗方案。配合得好，可取得事半功倍的效果，配合不当则影响疗效。

1．物理因子间的综合应用　两种或两种以上物理因子综合应用，治疗作用相互叠加，有利于缩短治疗时间，减少治疗剂量，减轻心血管系统负担，从而避免单一因子过强刺激或长期刺激使机体产生适应现象等。应当特别指出的是，并非所有的物理因子间的综合应用都能产生叠加的效果，不同性质的物理因子间，有些可产生叠加作用加强疗效，有些会产生相互抑制作用而减弱疗效。两种物理因子治疗方法综合应用的方式有多种，有同日同时应用，也有同日先后应用，还有逐日交替应用。在综合应用中应该注意以下几方面。

（1）作用基本相同的物理因子不宜同日综合应用，如超短波与微波、调制中频电疗与间动电疗、全身水浴与大面积泥疗、全身日光浴与全身紫外线照射、短波与超短波等，因为过强的刺激可能引起机体产生超限抑制作用或者增加机体负担，造成机体功能紊乱。

（2）产生相互拮抗作用的物理因子不能同时综合应用，如不可在紫外线后进行红外线或可见光疗法，不可先做普鲁卡因离子导入后再做紫外线照射，不可先做全身静电疗法后再做电睡眠疗法等。

（3）反射疗法：应用反射疗法时不宜在同一反射区同日使用两种以上的物理因子治疗，以免造成不良反应。

（4）避免因综合治疗给患者造成过大负荷或疲劳，这样不利于机体激发生理调节机制，以及健康恢复。

2．理疗与药物综合应用　物理因子与药物相互作用，可以是协同的，也可以是拮抗的，合理利用两者的协调作用能够缩短病程，提高疗效，具有特殊临床意义。例如，给药的同时使用适当的物理因子治疗，能够加速药物进入体内的速度，能促进药物吸收；某些药物（如柳酸、磺胺、汞及砷制剂）能提高机体对紫外线的敏感性。与此相反，胰岛素和钙剂则能减少紫外线的生物学效应，在治疗过程中需要考虑这些因素。

（四）方法选择

1．物理因子的选择　物理因子的选择应根据病情、性别、年龄、生活习惯、患者的身体状态以及物理因子作用的反应能力多方面考虑。一般应遵循如下三项原则。

（1）明确问题：在明确诊断的前提下，弄清疾病的发病机制、所处的病理阶段及主要病理表现，特别是在患者存在多种疾病时，更应分清主次，找出主要矛盾，予以相应的治疗。

（2）全面考虑：全面考虑患者的全身状态和机体的反应能力，同时要考虑局部与整体之间的关系。

（3）对症下药：根据上述两点，选择合理的物理因子，以及作用方式、作用部位、作用强度、作用时间、作用频次与疗程，同时注意与其他疗法间是否存在协同或拮抗作用。

2．治疗时机的选择　每一种疾病的病理变化，都有其节律性，选择不同的时机进行治疗，其治疗效果也将不同。因此，如何使用物理因子治疗紊乱的生物节律，是每一名治疗师需要考虑的问题。治疗师应选择物理因子对机体发挥作用最佳的时间进行治疗，才能取得最佳的治疗效果。一般情况下，治疗时机的选择应遵循如下三条原则。

（1）对机体功能状态低下者，应选择患者相对精神状态最好时进行治疗，这样有利于自身生理机制调节，提高免疫力。

（2）对机体功能状态亢进者，根据患者病变节律，选择平稳期向高潮期过渡但尚未达到高潮期时进行治疗，这样有利于抑制病势，阻止病变进一步发展。

（3）对表现为非亢进也非低下者，要根据病变特殊规律，分别找出最佳时机。

3．参数选择　相同的物理因子在选择不同的参数治疗时，所得到的效果是不同的。同时，同一患者在不同病变阶段对相同的物理因子的相同参数的反应也是变化的。因此，应根据病情，适时选择和调整治疗参数。如在神经肌肉电刺激疗法时，针对失常神经支配的肌肉多选择三角波，而刺激正常神经支配的肌肉则选择方波。

4．部位选择　理疗效果与治疗部位的正确选择有着极为密切的关系。在选择部位时，要考虑整体与局部之间的关系，在局部治疗时，应注意将病变部位置于物理因子能作用的场内，但是，对于疼痛综合征、某些内脏或功能性疾病，则不仅限于局部进行治疗，有时还应用上病下治、下病上治、左病右治、右病左治的原则，往往能取得较好的治疗效果，对内脏疾病应注意应用体表投影反射区进行治疗。

5．剂量选择　理疗的剂量应考虑物理因子刺激强度和作用时间两个因素。不同的剂量，治疗产生的效果大不一样。一般地说，大剂量产生抑制作用，小剂量产生兴奋作用。例如，用超短波治疗急性炎症，小剂量可使网状内皮系统细胞吞噬能力增强，提高免疫能力，制止炎症发展，而应用大剂量则出现相反的抑制现象；又如用小剂量紫外线照射，能刺激肉芽生长，加速创口愈合，而大剂量紫外线照射，则会破坏新生肉芽，延缓创口愈合。

近几十年来，在临床实际应用中，有提倡小剂量的趋势。总之，对于剂量选择问题，应采取慎重态度。要根据疾病的性质、阶段、机体的反应能力及治疗的主要目的而定。

6．疗程确定　多数物理因子一次治疗很难达到理想的疗效，需要量的积累，达到一定量时才能产生效果。这是因为物理因子作用于人体产生应答反应，并留有痕迹后作用，由于这种后作用反应较弱，需要经过反复多次的积累，才可达到一定的强度，产生持续疗效。此时可结束疗程，休息一段时间，如有必要再进行第二个疗程。如果连续治疗，可能会造成积累后作用过强，或使机体反应系统产生超限抑制或改变局部间生态。这时不但不能提高疗效，相反有时还会给机体带来不利影响，产生适应性反应。

疗程的长短应根据病情和物理因子的性质和治疗的目的来决定。一般来讲，急性病疗程较短（3～8次），慢性病疗程较长（12～20次），累计作用强者疗程短，累计作用弱者疗程长。对于需要多个疗程治疗的慢性病，应当在2个疗程之间设一个间歇期，以利于机体恢复和调整，消除适应性反应产生的影响。一般间歇期为2～4周，甚至1～2个月，并且同一种物理因子一年内使用次数不应超过4个疗程。

五、物理因子治疗处方的书写

（一）处方书写要求

一般进行物理治疗的患者应该首先填写物理治疗单，也就是开具治疗处方，在开具治疗处方时应有以下基本要求。

1．一般项目　患者初诊时，接诊医生负责书写物理治疗单，内容包括日期、姓名、性别、年龄、职业、病例号、科别等。简要记录病史、主要体征和目前诊断，同时记录患者有无其他合并症及过敏史。

2．医嘱　医嘱内容包括治疗种类、治疗部位、治疗时间、治疗频次、疗程及复诊日期等，同时应画出治疗部位及方法示意图。如果使用两种以上物理因子同时治疗，应注明应用的先后顺序和间隔时间。

3．复诊记录　患者复诊时，接诊医生负责记录复诊日期、病情转归和治疗反应。如需要更改治疗内容时，应注明更改日期、更改项目，必要时注明更改示意图、再次治疗的次数或复诊日期。

4．治疗后记录　治疗师在对患者进行治疗后，负责记载治疗日期、剂量、时间及有无不良反应，并签名。

5．病程结束　患者疗程结束时，经治医生根据对患者的诊察结果，及时在治疗单上作出疗效判定，必要时作出治疗小结。科主任、技师长应经常检查物理治疗单书写质量，进行督改。

（二）处方的具体内容和要求

物理因子治疗处方的具体内容应包括物理因子种类、物理因子规格、治疗部位、治疗方法、治疗频次及处方图示等。

1．选择物理因子种类　针对患者病情选择物理因子种类，对复杂的病情，应全面考虑。先解决首要症状，同时又要考虑原发病和并发症的影响。一个物理因子的选择应包括该物理因子的治疗部位、范围、波形、频率、剂量、强度、时间及频次等。

2．选择物理因子规格　同一种类的物理因子有不同的规格，如超短波治疗有大小功率之分，紫外线有不同光源之分。当使用药物离子导入时，应写明药物的浓度及导入极的极性。

3．选择治疗部位　应按解剖学名称书写治疗部位，书写治疗部位应尽量具体明确，详细记载肢体的左、右侧和远、近端，必要时注明距解剖部位的距离及治疗面积的大小，有条件时用图示标明。

4．选择治疗方法　同一种理疗因子常可采用不同的治疗方法和方式。如电疗时，电极摆放有对置法和并置法之分；紫外线治疗时有中心重叠照射法、多孔照射法、穴位照射法、节段照射法等。同时应标明治疗时使用的电极规格、摆放的特殊要求等。为了简便起见，临床上常采用统一的项目简写代号（表1－2）。

表1－2　常用项目简写代号

5．选择治疗频次　一般治疗是每日1次（Q．d），反应强的治疗可以隔日1次（Q．o．d），特殊治疗时可以每日2次（B．i．d），或者每周5次；同时进行两种或两种以上物理因子治疗时，一定要标明治疗的先后顺序；最后应标明总体治疗次数和疗程以及复诊的时间。

6．选择处方图示　处方除了以文字的形式记录外，常同时用图示的方式标记。用图示形式使处方变得简单易懂，便于操作者理解处方并遵照执行。处方的图示应尽可能做到既能准确地标明治疗部位，又能大体标明治疗种类和方法，图示应简洁、清楚，不宜过于复杂，文字处方必须与处方图示一致。

回顾总结

物理治疗是指应用运动、天然或人工物理因子作用于人体，以提高健康水平，预防和治疗疾病，恢复或改善身体功能与结构、活动以及参与能力，达到康复目的的治疗方法。它包括物理因子治疗和运动治疗。物理因子治疗又称理疗，是指应用天然或人工物理因子作用于人体，以提高健康水平，预防和治疗疾病，恢复或改善身体功能与结构、活动以及参与能力，达到康复目的的治疗方法。常见的物理因子有电、光、声、磁、冷、热等。在我国，具有传统特色的广泛应用的理疗方法还有电针、穴位磁疗及中药离子导入等疗法。目前，在我国进行物理因子治疗的康复机构主要包含康复医院或康复中心、康复门诊、综合医院的康复医学科、疗养院和社区康复站等五种形式。治疗师在制定治疗方案时，不但要考虑物理因子的治疗作用，还要考虑治疗方法、机体反应和心理因素等带来的影响。物理因子的治疗作用主要有消炎作用、镇痛作用、抗菌作用、镇静与催眠、兴奋神经－肌肉、缓解痉挛、软化瘢痕和松解粘连、加速伤口愈合、加速骨痂形成、增强机体免疫作用等。而制定治疗方案的基本原则有明确诊断、整体观念、综合治疗（物理因子间的综合应用、理疗与药物综合应用）和方法选择（包括物理因子的选择、治疗时机的选择、参数选择、部位选择、剂量选择、疗程确定）四个方面。

能力检测

一、选择题

1．下列不属于高频电疗法的是（　　）。

A．间动电疗法　　B．短波疗法　　C．超短波疗法

D．分米波疗法　　E．厘米波疗法

2．下列不属于传导热疗法的是（　　）。

A．石蜡疗法　　B．泥疗法　　C．温热敷疗法

D．热气流疗法　　E．红外线疗法

3．以下疗法中属于物理因子治疗的是（　　）。

A．紫外线疗法　　B．运动疗法　　C．手术治疗

D．言语疗法　　E．日常生活活动（ADL）疗法

4．物理因子治疗的治疗作用不包括（　　）。

A．消炎　　B．兴奋神经－肌肉　　C．缓解痉挛

D．松解粘连　　E．逆转病变器官的病理过程

5．下列哪项不是物理治疗处方的内容？（　　）

A．治疗方法　　B．治疗部位　　C．治疗强度

D．治疗疗程　　E．治疗反应

6．下列哪项不是水疗的治疗方法？（　　）

A．淋浴疗法　　B．水中运动疗法　　C．步行浴疗法

D．热气流疗法　　E．涡流浴疗法

7．下列哪项不是影响理疗效果的外因？（　　）

A．刺激的种类　　B．刺激的性质　　C．刺激的剂量

D．刺激的部位　　E．刺激的时间

8．下列哪项不是物理因子选择的原则？（　　）

A．明确问题　　B．剂量大小　　C．机体的反应能力

D．全身状态　　E．局部与整体

二、思考题

1．物理因子治疗对人体的治疗作用有哪些？

2．物理因子治疗的处方应如何书写？书写过程中应注意哪些问题？

部分参考答案

一、选择题

1．A　2．E　3．E　4．E　5．E　6．D　7．D　8．B

（张维杰）