营养支持的目的和指征

第二节　营养支持的目的和指征

癌性恶病质是由于营养摄入不足和代谢增强、消耗过多等因素所致，加上发热、出血、恶心、呕吐等进一步使机体的营养状况恶化。如今，在对癌症患者的治疗中，营养补充支持疗法已经变得越来越重要。现代肿瘤学家已将治疗对生活质量和营养状态产生的正性影响视为与生存率同等重要的预后指标。因此，对多数伴有营养不良的肿瘤患者而言，治疗期间的营养干预和治疗已成为不可缺少的综合治疗措施。

营养支持目的是加强患者营养，增强患者的免疫力，减少并发症，改善患者后期的恶病质。营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改善营养状况来提高患者的一般状况、免疫力和对抗癌治疗的耐受能力。由于恶性肿瘤病情的进展是一个动态发展的过程，根据病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的也有所不同。在积极抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是维持器官功能和免疫状态，减少并发症和副反应发生，增加抗肿瘤治疗的效果，从而发挥改善患者预后的作用。在姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持患者日常家居生活能力，改善其生活质量。因此，营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面。

至今，尚无确切的证据提示营养治疗会影响肿瘤的生长。在以往的动物实验中，特别是使用肠外营养支持的实验研究发现，营养支持有促进肿瘤细胞生长的表现，而临床研究没有肯定的证据表明营养支持对肿瘤生长有促进作用。相反，近年来的研究发现，一些特殊性的免疫营养物如N-3脂肪酸等，不仅抑制炎性反应，促进免疫功能，而且具有抑制肿瘤生长的作用。

营养支持开始的指征:①已存在营养风险或营养不足，或者患者不能进食;②预计口服摄入量＜预计能量消耗的60%，且持续时间＞10 d;③对因营养摄入不足导致近期体重下降＞5%的患者，可结合临床实际情况判断有无指征。

营养支持不应作为癌症手术患者的常规应用。对肿瘤患者应经常进行营养评价，一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预。对非手术治疗、能经口进食但摄入不足的肿瘤患者，推荐采用营养支持(ONS)或管饲(TF)途径给予肠内营养(EN)支持，对因营养摄入不足而致体重下降的患者，应提供EN，以改善或维持营养状况。若已存在营养低下或预计7 d以上不能进食或持续10 d以上摄食量少于预计能量消耗的60%，即应开始EN，以补充实际摄入与预计需求间的差值。对有中度或重度营养不良的癌症患者，在手术前7～14 d实施营养支持可能有益。但评估营养支持的益处时，应考虑到营养支持本身以及导致手术延迟所带来的潜在风险。对处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和口服营养补充剂增加摄入量，以防止与治疗相关的体重下降和放疗中断，但放疗期间营养支持不应作为常规辅助措施。营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤的放疗中常规应用。对于干细胞移植期间的患者，不建议常规应用肠外营养(PN)，但当经口摄入减少，并且EN危险性升高时(例如，对于免疫功能受损、血小板减少的患者，放置饲管可能导致出血和感染的危险性升高)，PN优于肠内管饲营养。

如果预期患者生存期超过2～3个月，可通过EN延长完全不能进食的癌症患者的生存时间。若患者接近生命终点，则通常不推荐使用营养支持作为姑息性治疗，能否延长其生存期尚无定论，而且还有可能增加患者的痛苦。对此类患者，医生应该以临床指征和社会伦理学为基础，认真评估营养支持的风险效益比，掌握其适应证，并尊重患者权力，更加公平合理地使用有限的医疗资源。大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感，经静脉途径给予少量输液，有助于避免脱水引起的神志不清。在接近生命终点时，保持患者的营养状态已不再重要。权衡肠外和肠内营养的利弊，在考虑营养干预或治疗时，更主张采用EN的方式。营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗，同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化或吸收营养物的患者。