纵隔镜手术并发症

第三节　纵隔镜手术并发症

纵隔镜检查术的并发症发生率为1%～3%，死亡率为0.09%，主要是出血、气胸、喉返神经损伤、感染、气管损伤、食管损伤、心脑血管疾病等，切口种植、空气栓塞、急性呼吸衰竭和膈神经损伤等则较少见。BASCA等总结了15家单位11 623例纵隔镜检查结果，需手术治疗的出血0.1%、气胸0.5%、声带麻痹0.4%。多伦多大学的Luke等报道了1 000例中并发症发生率为2.3%，只有3例为严重并发症，包括出血2例和气管损伤1例。

纵隔镜检查术是一种相对安全的诊断治疗方法，熟悉掌握纵隔解剖和耐心、细致的操作能够减少并发症发生率。对操作熟练者，纵隔镜检查和纵隔切开术的并发症很少，但仍存在发生严重并发症的可能性。肿瘤与淋巴结表面或创面出血，用电凝、银夹或压迫止血;当出现大出血时，纵隔填塞通常能控制出血，同时考虑开胸探查或正中胸骨切开术予止血。纵隔镜严重并发症的常发部位为两侧的气管支气管三角处。在右侧，奇静脉和右肺上叶肺动脉分支易受损伤。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予活检，依据经验和在活检前用长针试穿可以防止此并发症的发生。该部位淋巴结常与肺动脉关系紧密，因此若活检过深或过度牵拉易导致误伤。若胸腔镜被向前撬起过度牵拉则易损伤尖段动脉分支。在左气管支气管三角处，喉返神经与淋巴结紧密相连，若不注意易被损伤。因此，在此处活检时尽可能避免切除整个淋巴结。最好采用纵隔镜填塞止血而不用电凝，以免造成喉返神经的永久损伤。

食管损伤极其少见。由于食管位于隆凸后，所以食管损伤常发生在行隆突下探查和淋巴结活检时。该损伤在术中不易发现，多在术后患者出现纵隔炎而行食管造影时才确诊。术后出现颈部和纵隔气肿、气胸或胸腔积液，应高度怀疑此并发症并进一步确诊。其处理原则与其他原因的食管损伤相同。

气管及支气管分支的损伤也较少见，当术中有气体溢出时即可确诊。Puhakkap报道此类损伤可通过局部填塞可吸收纤维素纱布治愈，或局部放置引流。正压机械通气可以使非常小的气道损伤显得很明显，一旦拔除插管使患者自主呼吸，多数破口可自行关闭，对于较重的损伤需行手术修补。

部分纵隔镜检查的患者往往伴有较重的并发症，如上腔静脉和气管受压、限制性肺功能异常、呼吸困难、胸腔或心包积液、心脑血管疾病、贫血或发热。对于手术和麻醉的承受力较差，因此术前尽可能处理并发症，调节患者的身体状况，提高手术和麻醉的承受力。对于有头面部高度浮肿或呼吸困难的患者，麻醉诱导时，快速诱导麻醉有发生插管困难，气道梗阻的危险，故宜清醒表面麻醉下行气管内插管后再全身麻醉。手术结束后，纵隔镜检查的本身并不能解除肿瘤对气道的压迫，加之静脉回流受阻和术中体位的关系，气道黏膜水肿，手术结束早期呼吸困难会因此而加重，给予适量的激素以减轻黏膜水肿。

(张百江　宋平平)

参考文献

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