溶血性疾病的临床表现

第三节　溶血性疾病的临床表现

溶血性疾病是一庞杂的综合病征，临床表现各异，同一种疾病可令同一个病人在不同病程中亦呈不一致的临床症状，现将主要的症状简述如下。

一、贫血

溶血性疾病者有无贫血与贫血的轻重程度，取决于红细胞的寿命长短与红细胞有效代偿程度的平衡状态。红细胞短命程度反映其损伤度，红细胞代偿反映其补偿度。红细胞有效代偿度取决于红髓的扩展度、造血因子的充足度和新生红细胞的健全度。在充足的造血因子供应条件下，后天性溶血病者红系代偿力约3倍于常人的造红度，先天性持续性溶血者红系代偿力可达常人造红度的8～10倍。据此，轻型溶血病者可无贫血症状。

二、黄疸

溶血性疾病的黄疸症状是血中增高的未结合胆红素染色于巩膜、皮肤的结果。黄疸呈现的时间随溶血性疾病病种而异。一些溶血病出生时立显黄疸，以后症状消失不再现症状，如母子血型不合之同种免疫性溶血病。一些溶血病新生时出现黄疸，以后症状消失后数年重现黄疸，如先天性球形红细胞增多症。一些溶血病出生时立显黄疸，以后持续存在并渐行加重，如α珠蛋白生成障碍性贫血。一些溶血病出生时无黄疸症状，往往在6个月以后症状渐行出现，如β珠蛋白生成障碍性贫血病。一些溶血病平素无特殊病态，但在感染或服用某些食物、药物后突现黄疸，如G6PD缺乏症和不稳定血红蛋白病。黄疸症状是否出现及其轻重，取决于溶血程度、溶血的场所和肝胆系统处理血中蓄积的胆红素能力。在同一程度的溶血状态时，单核-组织细胞系统溶血者黄疸症状最重。肝胆系统具有超常的胆红素清除力，因而无黄疸者不能排除溶血病。血中胆红素浓度大于35μmol/L时，才可能出现巩膜、皮肤、黏膜黄染的黄疸症状。

三、胆石症

胆石症是人类常见病，人们随着年龄的增长，胆石症发病率逐渐增多，普通人群多在30岁以后发病。胆石症的成因一般认为是胆汁的郁积浓缩，感染诱发和胆汁内代谢物如胆固醇、胆红素增高沉淀而成。慢性溶血性疾病者长期大量胆红素在胆囊内日积月累地沉积，半数以上病人在20岁以前出现胆色素性结石，甚至有在幼儿期发病者。胆石症的位置多变，可发生在胆囊、总胆管、肝内胆管任何胆道通路中，溶血性的胆色素性结石亦然。溶血性疾病患者血中增高的胆红素主要为未结合胆红素，结合胆红素通常小于总胆红素的20%，但当胆道中伴存结石时，胆汁排泄不畅，可出现血中结合胆红素比率增高现象。此种状态时可误诊为单纯性结石症而行外科处理，从而忽略并延误了原发病的诊断和治疗。

四、脾脏肿大

脾脏肿大是单核-组织细胞系统溶血病的特征表现，临床上以先天性球形红细胞增多症溶血病最为显著，甚至有脾脏下缘伸入盆腔者。正常人群会有10%者出现副脾，据报本症副脾出现率高达40%。检查患者脾脏肿大状态时，须同时仔细搜寻有无副脾，这不仅对疾病诊断有助，对脾脏切除者更有意义，因为术后遗留副脾是手术失败的重要原因之一。

五、尿色深浓

血管内溶血病患者游离血红蛋白，高铁血红蛋白出现在尿中。海英小体阳性溶血病如：红细胞酶缺乏症（G6PD缺乏症、GR缺乏症、GSH缺乏症）和血红蛋白异常病（不稳定血红蛋白病、地中海贫血），其海英小体裂解的双吡咯成分出现在尿中。所以这些患者尿液呈浓茶样、酱油状，甚呈棕黑色尿。

六、下肢溃疡

患者双踝内外侧慢性溃疡，为慢性溶血性疾病者特殊但罕见的症状。另有痛风石出现和慢性腿部皮肤炎症。此类症状可见于镰形红细胞性贫血和先天性球形红细胞增多症患者。后者伴发的下肢溃疡和皮炎，在脾脏切除后可自行愈合。

七、血色沉着症

溶血性疾病患者肠道摄铁力大增，加之滥用以铁元素为主的“补血药”和食物以及无节制的输血，除血管内溶血疾病外，慢性溶血性疾病者在一定年月后，体内荷铁增多终致血色沉着症。人体内铁主要用于血红蛋白制造，多余的铁储存于单核-组织细胞系统的组织细胞中。作为存储铁库的组织细胞储铁容量是有限的，超越组织细胞储存的铁，则进入一些脏器的实质细胞中，大量的铁沉着毒害影响了相应脏器的本身功能，而形成了血色沉着症，又谓之铁末沉着症和含铁血黄素沉着症。人体每百毫升血中含铁50mg，患者若无缺铁状态，接受4 000ml即2 000mg铁时组织细胞储铁已成饱和状态，更多的铁进入体内则启动血色沉着症。血清铁蛋白在一定浓度范围内是一可信的体内储铁量的定量反映，大于500μg/L时示铁量过多，1 000μg/L以上必有脏器损害，表现在肝脏、心脏、胰腺等处出现相应器官实质细胞含铁血黄素沉着及伴随功能的变化。重型β珠蛋白生成障碍性贫血患者若无适当的治疗措施，几乎多在25岁以前死于血色沉着症。

八、危象发生

溶血性疾病患者在某些病种和某种状态时突发危象病态，这些灾难性情况发生的机制都源于红细胞大量破坏的直接或间接原因，或病态细胞导致循环障碍所致。

（一）溶血危象

慢性溶血性疾病患者超常的红细胞破坏与加速红细胞生成处于脆弱的平衡状态，此种脆弱的平衡在某些因素诱发下，红细胞破坏状态恶化，则发生溶血危象。此时贫血加重，黄疸加深，脾大更甚并伴触痛。诱因常为病毒性感染，特别多发生于婴幼儿期，轻者自限性缓解，重者须入院治疗。

（二）再障危象

溶血危象是红细胞突发性死亡骤增，再障危象恰好相反的是红细胞生成突然中止。其诱发因素多为微小病毒B19感染。患者特征性表现发热，呕吐，肌痛，斑丘疹出现在面部、躯干或四肢。实验中表现为贫血加剧，血中胆红素下降，网织红细胞减少甚至消失，血清铁增加，特征性的巨大原始红细胞始现在骨髓中。此种病毒选择性地感染红系祖细胞，抑制了红细胞系生长增殖，也可轻度累及白细胞和血小板。若无夹杂情况，此危象持续10～14天后自限性缓解。

（三）巨幼细胞贫血危象

溶血性疾病患者红系生成剧增，必须有制造红细胞的原料和辅因子源源充足供应。已知多数溶血性疾病患者体内不乏铁，往往因为缺乏叶酸终致巨细胞贫血。此种危象更易发生在妊娠期妇女，生长发育期婴幼儿和再障恢复期。

（四）血液扣压危象

血液扣压在婴幼儿期最易发生，其机制为大量红细胞蓄积于脾脏内，造成患者血容量骤降，心脏血管衰竭。在患者原来溶血的基础上，血红蛋白突然下降30g/L，应提示该危象发生。有报道镰形红细胞病患者，在生命的第一个10年内，有10%～15%死于血液扣压危象征。

（五）血管栓塞危象

血管栓塞危象在临床上的主要特征为顽固性疼痛，又称为“疼痛危象”。溶血性疾病患者血管栓塞的因素复杂，它涉及血管内皮损伤，血小板激活，凝血和纤溶机制失衡，当然首要的原因应是红细胞柔塑性下降，因为此种危象主要见于镰形红细胞病。栓塞疼痛症状出现于骨骼，胸腹部。脾脏栓塞易见。重症者可出现骨髓坏死综合征，表现为顽固性骨痛、发热和全血细胞减少症，其中白细胞和血小板骤降最具特征。

九、其他

重症遗传性溶血病者，可出现发育迟缓，智力障碍，神经系统病变及骨、关节和多种脏器的继发性疾病。