慢性肾脏病的临床表现

（一）慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）多发生在青壮年，出现症状时的年龄多数在20～40岁。大多数患者起病隐匿，进展缓慢，病程冗长，从2～3年到数十年不等。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压，后期出现贫血和肾衰竭。少数患者在病程初期无明显症状，以贫血或尿毒症为首发症状。

1．水肿　在整个病程中，大多数患者有不同程度的水肿，轻者仅面部及下肢微肿，重者则全身水肿，呈现肾病综合征。少数患者始终无水肿。

2．高血压　有些患者以高血压为首发症状，大部分慢性肾炎患者迟早会发生高血压，高血压的程度差异很大。持续高血压使肾功能进一步恶化。

3．尿异常改变　水肿期间可尿量减少，无水肿者尿量多数正常；肾功能明显减退时浓缩功能障碍常有多尿及夜尿增多。尿蛋白含量不等，尿沉渣中可见各种管型，伴有轻度至中度镜下血尿，可出现肉眼血尿。

4．肾功能不全　多数患者肌酐清除率降低，如降至50ml/min以下，则血清肌酐和尿素氮就会增高，继之，出现肾小管功能不全，尿浓缩功能减退，表现为尿比重小于1.020，尿渗透压低及酚红排泄明显降低。

5．贫血　慢性肾炎在明显水肿时有轻度贫血，可能与血液稀释有关。中度以上贫血，多数与红细胞生成素减少有关，表示肾单位损伤及肾功能障碍已很严重。慢性肾炎末期者多出现严重贫血，其贫血多属正细胞、正色素性。

6．慢性肾炎急性加重　在慢性肾炎病情相对稳定或缓解期间，由于感染或过度劳累等因素引起急性发作，常在感染出现1～3d内即有类似急性肾炎的临床表现，经休息和治疗后可恢复至原稳定水平，或病情恶化，或反复发作数次后，肾功能急剧减退，出现尿毒症。

（二）肾病综合征

1．水肿　是病程中最主要的表现，发生可急可缓，病初多见于踝部，呈可凹性；继之则延及全身，清晨起床时颜面、眼睑等组织疏松部位水肿明显；严重水肿者除皮下组织外，胸腔、腹腔、阴囊鞘膜腔均可大量积液，一般伴有少尿。水肿虽是肾病综合征的重要表现，但往往只存在于临床过程的某一阶段，与肾脏病理改变的严重程度也不成正比，不应作为判断预后和疗效的重要指标。

2．心血管系统病变　是否伴有高血压与原发肾脏病变有关，原发性肾小球肾病一般无高血压，而慢性肾炎则可出现。严重水钠潴留的患者，可出现一过性高血压，随着病情的缓解，高血压可自行消失。显著水肿时，血浆白蛋白及总蛋白下降严重，常导致有效血容量明显减少，引起心血管症状。患者血压偏低，脉压小，于起立位时常昏厥，同时伴直立性低血压。此外，使用利尿药或降压药不当，大量抽吸胸、腹水均可导致明显的低血压，甚至出现休克。

3．尿液改变　水肿严重者尿量常明显减少，每日可少至300～400ml。由于尿蛋白浓度高，尿易起泡沫。尿蛋白定性+++～++++。24h尿蛋白定量大于3.5g，尿比重大多偏高。由肾小球肾炎等病因引起者，尿中可有红细胞及颗粒管型。甚至有近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿和磷酸尿。尿沉渣可见含脂质的双屈光小体及脂质管型。

4．血液改变　多有轻度贫血，但可因血液浓缩而被掩盖。若有营养不良及肾功能损害等因素，贫血则更严重。

5．肾功能检查　严重水钠潴留患者，由于血容量不足，导致肾小球滤过率降低，而肾小管重吸收相对正常，故可出现一过性氮质血症，血尿素氮和肌酐升高。随着病情的缓解，氮质血症可自行消失。如肾功能持续不正常，则标志着肾组织的损伤较严重。

（三）狼疮性肾炎

狼疮性肾炎的临床表现多种多样，可以出现肾炎的各种症状、体征和实验室异常，如水肿、高血压、血尿、蛋白尿、肾病综合征。

1．狼疮性肾炎的发病与病程的关系　有肾脏损害临床表现的狼疮性肾炎的发生率与病程有关。随着病程延长，其发生率渐增。

2．亚临床性狼疮性肾炎　一部分SLE患者，在病理学检查时可见免疫荧光阳性，电子致密物沉积以及光镜下肾小球损害的证据，却无肾脏病的临床症状、体征及实验室异常，称为亚临床性狼疮性肾炎。这类狼疮性肾炎的病理分型多为Ⅱ型，少数为Ⅲ型，Ⅳ型者也有报告。

3．隐匿性狼疮　是以肾炎（尤其是肾病综合征）为首发症状，但缺乏SLE的肾外表现，少数患者也无自身抗体阳性，常误诊为原发性肾病综合征。而在肾炎发生数月，甚至十余年后才出现SLE的肾外表现。这类患者多为Ⅴ型狼疮性肾炎，这是由于该类患者在受抗原刺激后所产生低亲和力、低滴度抗体的缘故。

4．肾病综合征　约半数的狼疮性肾炎表现为肾病综合征。狼疮性肾炎的肾病综合征患者有严重的低蛋白血症，血中IgG并不降低，γ球蛋白比例可高于正常，高脂血症也不如原发性肾病综合征显著。各型狼疮性肾炎发生肾病综合征比例不一，Ⅱ型几乎不发生肾病综合征，Ⅲ型很少发生，Ⅳ型者约一半以上发生肾病综合征，Ⅴ型者76%发生肾病综合征。

5．活动性尿沉渣　活动性尿沉渣是指尿中有红细胞、白细胞及管型。活动性尿沉渣是狼疮性肾炎活动的标志，其与病理类型有关。Ⅰ、Ⅱ型狼疮性肾炎往往无活动性尿沉渣，Ⅲ型及Ⅳ型，尤其是Ⅳ型者往往有活动性尿沉渣。

6．急性肾衰竭　狼疮性肾炎可发生急性肾衰竭，多见于Ⅳ型狼疮性肾炎及新月体性狼疮性肾炎。少部分狼疮性间质性肾炎也可发生急性肾衰竭。有部分患者并非由于重度增殖所致ARF，而是肾病综合征低蛋白血症所致的低血容量、水肿、大量蛋白管型堵塞肾小管以及间质水肿等因素造成的急性少尿性肾衰竭。

7．慢性肾衰竭　狼疮性肾炎可导致慢性肾衰竭。慢性肾衰竭与肾小球硬化、间质纤维化、肾内血管硬化以及长期高血压、长时间大量蛋白尿有关，也与长期大量使用肾上腺皮质激素及免疫抑制药有关。

8．活动性狼疮性肾炎　活动性狼疮性肾炎并不一定同时有肾外狼疮活动的临床及实验室表现。一些患者有活动性狼疮性肾炎，并无活动性肾外表现，也缺乏血清学指标，其主要原因可能是长期使用激素及免疫抑制剂，有效地控制了SLE的肾外表现，却未能有效控制活动性肾脏病变。活动性狼疮性肾炎的临床表现特征是短期内发生肾功能恶化，出现肾病综合征或大量蛋白尿，有活动性尿沉渣，而抗核抗体、抗DNA抗体、免疫球蛋白的浓度、IgG及抗体亲和性与狼疮活动并无一致的关系。

（四）IgA肾病

IgA肾病可见于任何年龄，10岁以下及50岁以上者少见。青少年最为多见，60%患者年龄在30岁以下。该病主要见于男性。半数以上的IgA肾病患者有诱发因素，如上呼吸道感染、肠道感染、烧伤及剧烈运动等，其中以上呼吸道感染最为多见。

最早报告的IgA肾病的特征性临床表现是感染后很快出现肉眼血尿、无水肿、高血压及蛋白尿，并呈反复发作倾向。近来已认识到IgA肾病也可以出现高血压、大量蛋白尿及肾病综合征。按其特点可分为以下四型：

1．反复发作性血尿型　此型占全部IgA肾病的1/2左右。往往在感染发作的高峰期出现肉眼血尿，持续3～5d，以后为镜下血尿。这些患者一般无持续性蛋白尿，只是在显著肉眼血尿时有蛋白尿，并常有全身轻微症状，如全身不适、腰部酸痛及低热。尿痛有时很显著，甚至被怀疑为细菌性膀胱炎。此类型常见于儿童及青年，随着年龄的增长，发病率下降。

2．急性肾炎综合征　10%～15%的患者以急性肾炎综合征发病，这些患者有血尿、蛋白尿、管型尿、尿量减少、水肿及高血压，有时亦有链球菌感染史，酷似链球菌感染后肾炎，但是其复发的倾向以及典型的免疫病理学表现可资鉴别。

3．无症状性蛋白尿型　10%～15%的患者为无症状性蛋白尿及镜下血尿，这些患者往往是因为其他疾病或因健康体检作尿分析时发现尿不正常，进一步检查而确诊。实际上，亦有1/2左右的IgA肾病患者尿蛋白大于1g/24h，随着疾病的进展尿蛋白变为持续性。

4．大量蛋白尿及肾病综合征　中国人发生大量蛋白尿及肾病综合征者较多，肾病性蛋白尿者占36%，肾病综合征的发病率为15%～30%。

IgA肾病发生急性肾衰竭较少见，约7%，主要见于男性，大部分急性肾衰竭发作时有肉眼血尿或有显著镜下血尿，常伴严重腰痛。慢性肾衰竭在IgA肾病中并不少见，24h尿蛋白定量大于1g者最终会进展到慢性肾功能不全。

IgA肾病是一进展性疾病，但其进展速度差异很大，一些患者在确诊后不久即进展到终末期肾衰竭，而另一些患者病情可长期稳定。

（五）糖尿病肾病

糖尿病肾病一般发生于糖尿病诊断后7～10年，少数糖尿病患者亦可在发病2年后迅速出现糖尿病肾病。主要临床表现有血尿、蛋白尿、肾病综合征、合并泌尿系感染、系统性高血压；后期可出现肾功能不全及终末期肾衰竭。糖尿病肾病往往发生于糖尿病史较长者，此时其他方面的合并症，如神经系统、心血管系统并发症，糖尿病性视网膜病变等往往较重。

糖尿病肾病发生相当缓慢，可有很长一段时间虽已存在糖尿病肾病，却无显著的临床症状。近年来，应用微量蛋白检测技术可预测糖尿病肾病的发生和发展。

（六）过敏性紫癜肾炎

1．年龄　本病多见于儿童及青少年，但任何年龄都可发病，以6～13岁发病率较高，14～20岁次之。年长儿童过敏性紫癜时肾脏受累较多。7岁以下过敏性紫癜患者中肾脏受累者为29%，而7岁以上者为50%，总之，年龄越大，肾脏受累亦者越多，且肾炎也较重。

2．性别　紫癜性肾炎男孩比女孩多见，男女性别之比为1.5～3∶1，成人则男女发病大致相等。

3．紫癜性肾炎的发病率　过敏性紫癜时肾脏受累的发病率各家报道差异很大，20%～100%不等，其原因在于诊断标准、病例选择不同。以肾活检变化为标准统计发病率可高达90%以上。

4．主要临床表现　紫癜性肾炎常发生于上呼吸道感染、药物、食物过敏后，1/3以上患者有前驱的上呼吸道炎症，但发病与溶血性链球菌感染无明显关系，各种季节均可发病，但以寒冷季节为高。起病可急可缓。过敏性紫癜肾炎的临床表现可分为肾外表现和肾脏表现两个方面。

（1）肾外表现

皮肤：绝大多数患者以紫癜为首发症状，此也是本病临床诊断的主要依据。过敏性紫癜的特征性皮疹多发生在四肢远端伸侧，并可累及臀部及下腹部，皮损大小不等，微突出皮肤，加压不褪色，为出血性斑点，稍高于皮肤表面，一般在4～6周消退，半数患者可有1次至多次复发。

胃肠道症状：约2/3患者有胃肠道症状，以腹部不定部位绞痛为多见，其次为肠道出血，表现为黑便或血便。少数患者以胃肠道症状为首发症状，可因剧烈腹痛而与外科急腹症混淆，如误诊为急性阑尾炎而行开腹手术。

关节症状：约1/2患者有关节症状，多发生在较大关节，如膝、踝关节，其次为腕和指关节，常表现为多关节疼痛及关节周围肿胀，关节肿胀一般较轻，不留后遗症。

（2）肾脏表现：肾脏症状可出现在任何时期，但以紫癜发生后1个月内多见。主要表现为血尿及蛋白尿，尤以血尿为多见，可表现为肉眼或仅镜下血尿。大多数患者有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定量多低于2g/d。病情较重者可出现急性肾炎综合征、肾病综合征，极少数患者病情急骤进展，表现为急进性肾炎。

（七）慢性间质性肾炎

由于慢性间质性肾炎发病隐袭、进展缓慢，多数患者在病程早期常无明显自觉症状，或仅有轻度乏力、夜尿增多。随着病程进展，乏力渐趋明显，并可有贫血和消化道症状（食欲减退、恶心等）。有的患者可伴有代谢性酸中毒和电解质紊乱的某些症状。病因不同的慢性间质性肾炎，其临床表现也有其各自的特点。

（八）肾实质性高血压

慢性肾脏病患者可无明确的肾脏病史，只以高血压为首发症状。然而，绝大部分高血压患者早期常无不适主诉，有些患者可因头痛去医院体检发现血压增高。当长期严重的高血压累及靶器官，如心、脑、肾、眼底时，患者可出现一系列的并发症。

1．心脏　高血压导致左心室肥厚、左心衰竭，且冠心病发病率增高。患者出现心悸、呼吸困难、心动过速及心绞痛等症状。

2．脑　由于颅内或蛛网膜下腔出血、脑梗死及高血压脑病，患者可出现头痛、呕吐、颅内压升高、神志改变及其他中枢神经系统功能失常表现。

3．肾脏　高血压引起肾小动脉硬化，患者可出现蛋白尿、氮质血症、尿毒症等。

4．眼底视网膜病变　眼底检查可见视网膜动脉狭窄、硬化、视网膜水肿、渗出及视盘水肿等。患者可以出现视物模糊、视力下降等。

高血压患者出现靶器官的器质性损害后，大部分病变已很难逆转。所以，肾脏病患者一定要经常测量血压，一旦发现血压升高，则要严格控制血压，防止出现心、脑、眼、肾等重要脏器的功能损害。

（九）肾血管性高血压

1．病史特点

（1）大动脉炎患者常无明显的高血压家族史，而纤维肌发育不良、动脉粥样硬化者均有明显的家族史。

（2）病程短，病情进展较快，首发症状可为头痛、头晕、恶心、呕吐、癫样大发作、失明等。但也有些患者病程较长，症状轻，无其他原因可解释而突然出现上述症状。

（3）大动脉炎及纤维肌发育不良均好发于30岁以下女性，动脉粥样硬化则多见于50岁以上的男性患者。

（4）除个别外，此病患者对一般降压药无效，但转换酶抑制剂常对肾血管性高血压者有显著降压作用。

2．体征及并发症

（1）高血压：收缩压≥26.7kPa（200mmHg）和（或）舒张压≥16kPa（120mmHg）者约占60%，以舒张压增高明显。肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。

（2）血管杂音：约70%的患者于上腹部或肾区可闻及高调的收缩期或收缩及舒张双期血管杂音，但少数原发性高血压或50岁以上者亦可沿腹主动脉区听到血管杂音，多为低音调的收缩期杂音。多发性大动脉炎患者于颈部可闻及血管杂音。

（3）上下肢收缩压差：正常人当采用袖带血压计测压时，下肢腘动脉收缩压较上肢高2.67～5.33kPa（20～40mmHg），这是因为收缩压与肢体粗细成正比，与袖带宽度成反比所致。大动脉炎患者若上、下肢收缩压差<2.67kPa（20mmHg）， 则反映主动脉系统有狭窄。

（4）动脉粥样硬化者，易发生靶器官损害：可出现房颤、期前收缩、心肌梗死高血压脑病等；多发生大动脉炎者，因颈动脉狭窄，可引起脑供血不足、脑血栓形成，肺动脉、冠状动脉或腹主动脉狭窄，可引起相应组织缺血症状。

（5）视网膜病变：视网膜多有渗出、出血及视盘水肿。

（6）低钾血症：为继发性醛固酮增多所致。

（7）肾脏病变：约50%患者有不同程度的蛋白尿，且有25%患者发生氮质血症。