阑尾切除术后再手术

第六节　阑尾切除术后再手术

一般阑尾切除后绝大多数患者均能早期康复，但仍有极少数阑尾切除患者术后因各种原因需要再次手术。另外，阑尾切除术看似容易，但外科手术方法的基本功非常重要，如严格的灭菌技术、轻柔细致的操作、术后严密的观察和及时正确处理是外科医师的基本功。这些都是避免因失误造成阑尾切除术后再手术的重要措施。

术后再次手术原因的分析如下。

1.漏诊结肠癌　结肠癌以急性阑尾炎的症状为其最早临床表现并非罕见。其发生原因与阑尾腔被压迫阻塞，肿瘤压迫使阑尾血供受阻等有关。分析漏诊原因有：①对结肠癌合并阑尾炎认识不足，以及对中青年患者患肿瘤警惕性不高。②结肠癌合并阑尾炎常有典型的急性阑尾炎表现，由于结肠癌的早期症状不典型，容易被阑尾炎的症状所掩盖。③对阑尾炎切除术后出现腹痛、腹胀等症状，常以术后肠粘连、肠梗阻来解释以致延误对结肠癌的诊断。④阑尾手术时常用的麦氏切口，使结肠暴露与探查受到限制易使并存的结肠癌漏诊。因此，为了提高结肠癌合并阑尾炎术前诊断的正确率，防止漏诊的发生，必须注意以下几点：①对急性阑尾炎患者，特别是年龄＞35岁患者，如果伴有大便习惯改变应考虑并存结肠癌可能；②阑尾炎术中若发现阑尾症状与体征不相符，尤其是回盲部扩张明显者，应检查回盲部甚至全结肠以防止漏诊；③急性阑尾炎切除术后近期出现腹胀、腹痛等肠梗阻症状时，再手术时应做进一步全面检查，排除结肠癌可能；④对阑尾炎患者伴有原因不明的乏力、消瘦、进行性体重下降，应考虑结肠癌可能。

2.术中漏诊阑尾肿瘤　原发性阑尾肿瘤属少见疾病，约83％病例为恶性肿瘤，17％为良性肿瘤。由于阑尾肿瘤极为少见以及阑尾肿瘤缺乏特异性症状，且多伴有急性或慢性阑尾炎，故造成误诊。刘建等报道急诊时出现以下情况应警惕阑尾肿瘤：①年龄＞40岁；②有反复发作的阑尾炎病史；③有原因不明的肠梗阻症状；④有妇科病史的“阑尾炎”；⑤有右下腹肿块者。当阑尾手术时若发现阑尾局部肿块，阑尾直径＞2cm，阑尾后壁增厚变硬，阑尾粗大或短扁，管腔闭塞或其根部能触及肿块物，应及时行冷冻切片检查以防漏诊阑尾肿瘤。

3.术中漏诊十二指肠溃疡穿孔　究其原因，包括以下：①主要是临床医师对转移性右下腹疼痛认识不足。转移性右下腹疼痛见于绝大多数急性阑尾炎患者（70％～80％），其特点是腹痛多起于上腹部或脐周，数小时后转移并固定于右下腹部。十二指肠溃疡患者亦先发生上腹部疼痛而后右下腹出现疼痛，而十二指肠溃疡穿孔发生右下腹疼痛不是转移而是扩散。当其发生右下腹疼痛时，上腹部疼痛仍剧烈且压痛最剧处仍为上腹部，但急性阑尾炎疼痛转移至右下腹时，其上腹部疼痛减轻或消失且上腹部并无压痛。②其次，手术前诊断急性阑尾炎、急性腹膜炎时，而术中发现阑尾无病变或仅有轻微水肿，即症状与体征不相符时应探查腹腔，而不应盲目切除阑尾，匆匆关腹。③另外，十二指肠溃疡穿孔与阑尾炎病史、症状、体征、腹腔渗液及腹部X线检查均有所不同，若详细询问病史及认真体检，应不难区别。

4.术中操作不当及并发症　术后阑尾残端炎均因既往有阑尾切除术史，经较长时间观察与治疗后方下决心行再次手术治疗，切除阑尾残端增加患者医疗费用及疾苦。阑尾残端炎的发生与盲目追求手术切口，麻醉效果欠佳，肌肉不松弛，手术操作困难，医师经验不足有关。

5.其他　包括肠瘘及腹腔内出血等，其原因主要：①阑尾残端结扎不适当，致结扎线脱落造成术后肠瘘，特别是阑尾根部穿孔、炎症严重者。结扎过紧可引起残端切割，结扎线脱落；过松时炎症消退后，结扎线脱落，形成肠瘘。若阑尾炎症明显波及根部时，可行残端盲肠壁连续缝合，更为可靠。②阑尾系膜结扎线滑脱，系膜组织水肿，质脆，打结不确实所致，这种情况并不多见，可见外科医师基本功的重要。