医疗成本的经济分析

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【摘要】：2002年上海市卫生局和上海市物价局在上海市对45所医院进行了成本测算，在所测算的服务项目中一级医院有352项成本小于收费，占一级医院所测算项目的55．2％，成本大于收费的项目有141项，占22．1％。对成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等进行分析，具有非常重要的意义。在对上海市45家医院成本测算中发现，固定成本占总成本的比重为28％～58％。对于医疗成本的控制，国内的研究主要提出以下办法。

第三节　医疗成本的经济分析

一、医疗成本经济分析的内容

国内对医疗成本经济分析研究主要有以下几个方面。

（一）成本与收费的比较分析

成本与收费的比较研究可以为评价医院医疗服务的效益、制订合理收费标准、理顺医院补偿机制提供可靠的依据。近年来，这方面的研究很多，从而揭示出医疗服务中众多的政策性亏损现象及由此产生的医院不合理行为问题，为有针对性地解决这些问题打下基础。

2002年上海市卫生局和上海市物价局在上海市对45所医院进行了成本测算，在所测算的服务项目中一级医院有352项成本小于收费，占一级医院所测算项目的55．2％，成本大于收费的项目有141项，占22．1％。而二级医院和三级医院成本大于收费的项目所占的比例均较高，分别为911项（51．7％）和1055项（55．0％），成本小于收费的项目分别为516项（29．3％）和547项（28．5％）。对一、二、三级医院开展的2326项服务项目进行综合分析，成本大于收费的项目有1156项，占49．7％；成本小于收费的项目有655项，占28．2％。成本介于收费标准之间的项目所占各级别医院开展项目的比重均小于10％。

从表3－1可见，一、二、三级医院在综合医疗服务类基本上50％以上的项目成本大于收费，二、三级医院所占比重较大；医技诊疗类中医学影像类、放射治疗类和病理检查类基本上50％以上的项目成本大于收费；临床诊疗类中经血管介入治疗类和手术治疗类基本上50％以上的项目成本大于收费，而且以二、三级医院所占比重较大。

表3－1　2001年某市各级别医院成本大于收费的项目分布情况

注：括号内为各项目所占同类项目的百分比。

（二）实际成本与标准成本的比较分析

通过实际成本与标准成本的比较研究：一方面可以帮助医院找出差距，提高管理水平；另一方面，由于实际成本其实是包含了部分资源浪费（或不足）的成本，标准成本较之更具有合理性，通过两者的比较研究，可以反映由于医疗服务中的不合理因素给社会增加的经济负担（或人群健康的损害）。如吕坤政等的部分手术类项目标准成本研究发现，标准成本值与全国平均成本值相比有较大比例的下降，证实了由于医院效率低下，资源浪费导致医疗服务成本偏高的现象。

（三）医疗成本内部构成分析

如前所述，可以将成本按不同的方法分解成不同的组成部分。对成本内部各组成部分的特点、比例及其对总成本的影响等进行分析，具有非常重要的意义。如有研究表明，医疗服务中固定成本在总成本中占有很大的比例，根据经济学原理，高比例的固定成本意味着医疗服务量对平均成本值的影响非常明显，提示在评价平均成本值时，必须注意其相应的服务量，同时，医院降低成本消耗的主要手段应是提高效率，增加服务量。进一步分析固定成本的构成，可以发现人力成本占有很大的部分，从而可以设想，降低固定成本比重的重要途径为医院人事管理制度的改革，只有让医院拥有更大的用人自主权，医院管理者能够根据医疗服务需求决定用人数量和方式，直至最终使人力成本成为变动成本，才能赋予其更大的成本控制空间。另外，还可分析各部分对总成本的影响，归纳影响总成本的各项因素及其影响强度，如陈洁等人的按病种医疗质量和成本标准化管理研究中，利用多因素回归模型对病种平均成本进行估算，建立模型。

在对上海市45家医院成本测算中发现，固定成本占总成本的比重为28％～58％。一级医院平均固定成本占总成本40．1％，固定成本占总成本28％～58％。二级医院中，平均固定成本占总成本50．3％，固定成本占总成本42％～56％，超过50％的有12家。三级医院中，平均固定成本占总成本42．6％，固定成本占总成本32％～54％，超过50％的有2家。

对于一段时期的成本核算资料，可以借鉴经济学中价格指数的方法建立医疗服务成本指数，进行动态分析。如卫生部卫生经济研究所成本测算中心参考卫生部1987年制定的医用商品价格指数汇总方法，对其做适当改进后设计了一系列医疗服务成本指数。建立合理的指数体系，既能系统地反映价格变化及其他各种因素对成本的影响，又能用于对成本进行预测。

（四）本量利分析

成本、服务量与收益之间存在着一定的内在联系，运用经济学方法，可以分析既定产量下的最低成本组合、既定成本曲线下的保本服务量和最佳服务量等。如应用盈亏平衡分析可确定医院科室的服务量目标、进行考核或预测。

二、医疗成本控制研究

不论是从整个社会缓解医疗费用迅速增长巨大压力的要求，还是从医疗卫生系统自身提高效益的经营目标出发，都需要把成本控制作为一种重要手段。对于医疗成本的控制，国内的研究主要提出以下办法。

（一）政府宏观控制

（1）控制资本投资，保持适度规模。在我国，由于20世纪80年代和90年代初期，医院实行的是外延性发展道路，过分注重规模的扩大，盲目上一些高精尖设备，结果造成资源严重浪费，效率低下，也就必然造成医疗成本的升高。

（2）根据标准成本定价。如前所述。

（3）实行按诊断相关分组的定额预付补偿体制（DRGs－PPS）。国内未开展过标准意义上的本方法控制，但参照这一方法，进行过一些尝试，如1996年上海市卫生局为加强医药费用总量控制，公布了1995年上海市第一人民医院门诊人次和每一住院日费用以及胃溃疡、阑尾炎的单病种平均费用，规定低或高于平均费用的奖罚措施。近年来，亦有学者从理论和实践上进行探索。

（二）医院微观控制

（1）制定和完善成本控制制度。包括建立严密的组织系统、实行材料定额管理、完善财务管理制度、材料物资领发制度、费用开支审批制度、库房管理制度、进行考核，与奖惩挂钩等。

（2）改革医院人事管理制度。如前所述。

（3）压缩固定成本、控制半固定成本、减少变动成本的单位成本。压缩固定成本：一方面要将其绝对金额控制在维持医院正常运转的最低水平上，如控制管理人员的人数；另一方面，是要提高医院的工作效率，扩大医疗服务量，从而降低单位固定成本。而对于变动成本，其总额虽随服务量增加而增加，但单位服务量的变动成本却是相对恒定的，要降低变动成本总额，就要降低每人次服务的变动成本。如减少损失和浪费、尽量使用价廉质优的卫生材料。

三、研究有待完善之处

第一，长期以来，我国各级医院只有费用的财务账目，没有进行真正的成本核算。据1994年粗略统计，全国约80％的医院实行综合目标管理责任制，其基本模式为“以科室为单位的粗略的成本核算”。另外，目前的医院成本研究大多数由科研机构开展，其研究偏于宏观，而针对具体的医疗机构进行深入的成本研究，发现具体问题，进而提出切合该单位实际的、详尽有效的管理措施，却少见报道。究其原因，一方面，医院仍然满足于单纯的财务账目或粗略的成本核算；另一方面，进行成本研究，技术难度高、涉及范围广、工作量大，医院一般难以经常开展，虽然有些研究机构曾开发过医院成本核算的计算机管理系统，但各单位尚须结合本单位具体情况，建立适合自己院情的研究程序和计算机软件模型，这方面的工作还远远不够。

第二，对机会成本、边际成本和社会成本的研究几乎未见报道。然而，这些研究对于医疗卫生管理是非常有用的。实现机会成本最小是经济活动行为方式的重要准则之一，机会成本的测算是管理决策中非常有效的手段；边际成本测算可了解达到市场竞争平衡点的服务价格；社会成本是把医院和社会其他部门作为一个大系统的研究，可以衡量医疗行为对社会的影响，从整个大系统的角度考虑如何达到最优化决策。

第三，目前的成本研究中，对经济学方法的运用还比较有限，特别是在利用成本分析帮助医院管理决策方面。如对于本量利分析，借鉴经济学原理，建立医院的成本函数，进行利润最大化决策；对于成本投资，利用经济学中等成本线和等产量线的关系，决定最佳的成本要素组合，这些问题在方法学上很值得进一步研究。

（曹建文　贺　祥）

参考文献

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