动脉内栓塞治疗常见并发症及其防治

第三节　动脉内栓塞治疗常见并发症及其防治

经导管栓塞术是骨科介入治疗中的重要技术，它是将一些人工栓塞材料有控制地注入到病变供血动脉内，使之发生闭塞，中断血供，以达到控制出血、闭塞血管性病变、治疗肿瘤等目的。

一、骨盆动脉栓塞治疗常见反应和并发症及其防治

骨盆动脉栓塞治疗经常用于治疗创伤大出血、骨盆肿瘤及骨科血管畸形等。骨盆血液供应丰富，主要由髂内动脉分支供应。盆腔的动脉有广泛侧支循环，组成吻合环。静脉之间也相互吻合，在脏器周围形成丛。骨盆肿瘤由于其位置深、解剖结构复杂、血供十分丰富且手术视野不清，手术中出血多，术后死亡等并发症发生率高，因而治疗十分困难，近年来骨盆肿瘤术前介入治疗越来越受到外科医师的重视。骨盆肿瘤术前栓塞治疗可有效减少肿瘤区血供，减少术中出血，由于对肿瘤及其周围血流的阻断，可防治手术挤压导致的肿瘤细胞沿血行的播散。对于年老体弱或因其他原因不能接受手术的病人，是一种可以延长生命、提高生活质量的安全的姑息治疗。常见的副反应有栓塞后综合征，如胃肠道症状恶心、呕吐等，栓塞病变区域疼痛和发热。较严重的并发症是栓塞剂反流和缺血损伤坐骨神经所导致的下肢缺氧、缺血和足麻痛等，实际上熟悉骨盆的血管解剖和娴熟的操作技术可有效地防止栓塞剂反流。

1．术后反应

(1)术后疼痛　为最重要的，也是病人最常主诉的栓塞后反应，发生率90%～100%，表现为下腹部、腰骶部或臀部阵发性疼痛，在最初数小时疼痛剧烈，持续期24小时至1周，一般在72小时内逐渐缓解。关于疼痛的程度与肿瘤大小及肿瘤缩小程度有关，也与病人的心理素质、疼痛阈值、忍耐力等有关。所以更应注重个体化用药，用适当的剂量和适当的止痛方式使患者免于痛苦:术后止痛剂常常选用吗啡、度冷丁，根据需要应用，一般在12～72小时能基本控制疼痛，不会导致成瘾。

(2)发热　发生率30%左右，一般为低热，不超过38．5℃，与肿瘤缺血坏死、栓塞剂炎性反应、操作创伤等有关。一般不需要处理或给予一般解热镇痛药。发热持续时间长短不等，可在3天至1个月之间，主要与栓塞范围大小有关，栓塞范围大者则发热时间长。

(3)恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状　一般在术中至术后2～3天内出现，发生率10%～50%，与缺血反应有关，给予对症处理或能自行消失。

(4)原有压迫症状加重　对于肿瘤体积较大，存在压迫症状的患者，栓塞术后可能会出现原有压迫症状加重。可静脉给予地塞米松促进炎症吸收，水肿消退，尽快减轻压迫以及必要的临床对症处理。

(5)乏力和下肢酸胀无力　为肿瘤缺血、无菌性炎症反应的全身表现，也与疼痛镇痛等有关。一般注意休息，注意营养支持，2～3周后逐渐消失。

2．栓塞治疗常见并发症及其防治

(1)一般血管内操作的并发症，如血管损伤、夹层、导管导丝折断等。

(2)过度栓塞　对骨肿瘤供血血管伴存大量分支分布者，栓塞时应注意勿注入过量的栓塞剂，不要使用永久性末梢血管栓塞剂，以免引起局部皮肤或脏器的缺血坏死。有研究表明，骨盆区域的肿瘤主要由骼内动脉供血，而盆腔内血供存在着骼内外动脉的广泛吻合支，只要栓塞剂不到达毛细血管前，仅使用明胶海绵和钢圈，不会造成脏器与盆壁的损伤。

(3)异位栓塞

1)邻近重要器官和组织异位栓塞　栓塞剂进入阴道、膀胱、臀部血管引起相应部位缺血、溃烂，临床报道异位栓塞后果有小阴唇溃烂、膀胱出血(血尿)、输尿管损伤至肾积水、少尿、臀部溃烂等，均为较严重的并发症，特别是误栓脊髓根部大动脉致截瘫。因此，栓塞时要十分熟悉栓塞部位的血管解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟练，掌握注射压力，力求做到靶栓塞，切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂，栓塞过程中要严密监视，以防栓塞剂反流，同时注意抗凝。

2)肺动脉栓塞　轻者可无明显临床症状或于术中出现呛咳和胸闷，重者于术后2～5天内可出现咯血、胸痛、呼吸困难、动脉血氧分压降低和休克，甚至死亡。介入治疗中及手术后，应仔细观察，严密监测，及时发现，及时处理。发现病情后，立即让患者保持安静，给予吸氧、止痛、抗休克、抗感染等处理。

3)远端肢体的栓塞　四肢区域的组织血管吻合支较少，栓塞后并发症较多。栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动功能，以便尽早发现，及时处理。

(4)栓塞后感染由于供血动脉血管栓塞　后局部组织缺血导致坏死改变、异物反应、抵抗力下降和栓塞剂污染所致，过度栓塞，侧支循环不能建立，可引起组织严重坏死，严重者可形成脓肿。若栓塞后高热不退(39°以上)或2～3天后出现高热，病人往往伴随感染出现局部症状，如红、肿、热、痛。一般不需特殊处理，可在3～7天内症状消失自行恢复。过度栓塞引起组织坏死者，应给予抗生素预防感染，若出现组织坏死、皮肤坏死应行消除坏死组织、植皮等外科处理。

二、外伤性颈内动脉—海绵窦瘘血管内栓塞治疗并发症

外伤性颈内动脉—海绵窦瘘多为颅脑外伤引起的，其原因是颅底骨折造成了颈内动脉与海绵窦之间形成了不正常的通道。血管内栓塞治疗常见并发症有瘘口再通、脑过度灌注综合征、脑血管痉挛、穿刺部位血肿、血栓形成等。为了减少或避免并发症的发生，在手术操作过程中，导引管和微导管须注入肝素液，防止血液凝固及血栓形成，减少微导管阻力。为防止球囊或钢圈脱出造成异位栓塞，首先要确保微导管头段置放的位置恰当，推送钢圈或解脱球囊时应在电视严密监测下进行，应反复造影观察栓塞情况。使用球囊或钢圈的数量不宜过多，否则会造成海绵窦内压力过高，眼外肌麻痹症状不能缓解，严重的会出现海绵窦综合征。对一次不能完成的采取二次栓塞，间隔时间1～2个月。另外，在操作过程中还应注意血管痉挛的预防和处理。为了避免直接闭塞颈内动脉出现的并发症，对所有病人术前的血管造影要仔细研究，了解其侧支循环的代偿情况。在入院后进行压迫患侧颈动脉的训练，做好术中不得不闭塞颈内动脉的准备。

1．瘘口再通的预防　正确评估栓塞术后的效果，观察患者突眼症状是否改善，球结膜充血、水肿有无缓解，眼部搏动是否消失。听诊颞部及眼眶周围颅内杂音是否存在，并做好详细记录。为患者创造一个安静的环境，保证充分的睡眠，保持情绪稳定。术后3周内避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏，保持大便通畅，以免引起球囊移动、脱落、破裂。便秘者应多食蔬菜和水果，必要时服用缓泻剂。据文献报道，瘘口复发率为10%左右。

2．脑过度灌注综合征的预防　脑组织已适应术前的低血流状态，术后血流恢复正常途径进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不良可引起脑过度灌注，导致脑水肿和出血。术前应控制好血压，做患侧颈动脉压迫耐受试验，以估计一旦球囊闭塞颈内动脉，患者是否能够耐受并能有效防止脑过度灌注。术后24～48小时内应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况，发现异常情况及时报告上级医师。

3．脑血管痉挛的预防　由于球囊充盈过大或导管、栓塞材料刺激易导致脑血管痉挛。栓塞时应选择合适的导管及球囊，动作易轻柔，积极控制血压，随时了解手术进程，尽量缩短手术时间。脑血管痉挛主要表现为意识障碍、失语、肢体麻木、瘫痪、头痛加重、颈项强直加重、神经系统症状恶化等。术后应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动的情况，发现异常情况及时报告医师，同时做好心理护理，向患者解释过度紧张和激动可能造成不良的后果，使其保持良好的心态。术后给予钙离子拮抗剂，常用尼莫通微泵持续静注7天，可有效预防和缓解脑血管痉挛。

4．穿刺部位血肿的预防　预防穿刺部位血肿的关键是穿刺一次成功、避免反复穿刺和拔鞘后股动脉穿刺点的正确压迫止血。术后绝对卧床24小时，局部给予弹力绷带加压包扎12小时，松紧度适宜，穿刺侧的下肢制动6小时，以避免局部出血。观察穿刺点处有无渗血、血肿，肢体足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白，皮肤温度是否正常。如肢端有青紫体征表现，说明压迫力量太大而影响患肢血供，要适时放松压迫力量。

5．血栓形成的预防　术后早期鼓励患者进食、多饮水，降低血液黏稠度，预防血栓形成及将对比剂排出体外。观察穿刺侧肢体有无疼痛及感觉障碍，防止血栓形成。用速避凝0．2mg腹部皮下注射，每次12小时，连续用3天。在抗凝治疗期间，严密观察有无出血倾向，如患者的意识变化、大小便颜色、皮肤黏膜有无出血点和瘀斑等。

三、腰骶部及四肢骨肿瘤栓塞治疗并发症及其防治

腰骶部骨肿瘤因其发病部位特殊常引起疼痛、压迫脊髓及神经根而导致肢体功能障碍甚至截瘫，对病人危害极大，治疗以外科手术及放、化疗为主。随着脊柱外科的发展，椎体切除加固定已成为治疗本病的有效方法，但由于病变部位较深，周围解剖复杂且血液循环丰富，使得手术操作复杂，术中出血量多，手术的难度和风险大，治疗十分困难。近年来，随着经导管动脉内栓塞术的开展，使肿瘤的临床治疗有了很大进步，但若操作不当或不规范操作，可发生严重的并发症:

1．脊髓损伤　腰动脉栓塞的严重并发症为脊髓损伤，如造影发现动脉显影，则不宜进行动脉栓塞。栓塞过程中，应将栓塞剂混合于对比剂中，在透视监视下缓慢、低压流控法注射，以防栓塞剂反流引起异位栓塞。腰骶部血管丰富，存在广泛的吻合支，一般不主张应用液体栓塞剂，颗粒栓塞剂只要栓塞不达毛细血管前不会造成脏器和组织坏死。

2．穿刺部位的出血及血肿形成　多由于压迫时间不够或压迫手法不正确，或止血后病人肢体移动引起。压迫时不要用纱布包扎，以免看不清穿刺点;压迫位置要正确。如按常规压迫仍不能止血者，应注意患者凝血机制是否正常，肝素用量是否过大，并采取相应措施。如小血肿形成，不做特殊处理，可自行吸收;而大血肿则局部先冷敷24小时后热敷，无效者行外科血肿清除术。

3．栓塞后综合征　为栓塞后反应，是由于栓塞后局部和周围组织缺血、水肿，加之术后患者平卧时间较长、局部受压，引起臀部麻木，皮肤红肿、硬结，缺血性疼痛，影响患者的舒适和睡眠。

4．局部血管内附壁血栓形成　常见原因是插管时损伤了血管壁，或导管在血管内停留时间过长，使血小板在局部沉积，形成血栓，当拔管时血栓即脱落于血管内引起栓塞;也可因术后穿刺局部包扎止血用力过紧，使血流受阻，血栓形成造成血管栓塞。发生下肢急性栓塞时，可引起肢体缺血缺氧，组织细胞膜受到损害。根据症状和体征，依其出现频率依次为无脉、疼痛、苍白、麻木、感觉障碍故称“5P”征。剧烈疼痛是主要症状，但部分患者仅感酸痛。疼痛常发生在栓塞的部分渐向远处延伸，随栓子的移动，疼痛也可移动，患肢活动时疼痛往往加剧。少数病例可因症状不典型而误诊。因此，如临床观察不仔细或不及时治疗，可引起肢体坏死直至截肢。所以只要局部和全身状况允许，为保全肢体和病人的生命，当发生动脉栓塞时，均应及时溶栓或取栓，重建肢体血流，恢复血供。