女性主义视角下患者权利话语的困境

二、女性主义视角下患者权利话语的困境

患者权利困境的出现，表面看是医患关系紧张的结果，在女性主义看来，深层次而言是权利话语本身缺陷造成的。现代社会语境下，纯粹的权利话语造成医患之间关系的分裂使医患双方在患者权利面前左右为难。而患者权利分离的发生有多个方面的原因。

首先，权利伦理从产生那一刻起就“先天不足”，以失去联系和孤立为特征的。从根本上说，长期以来的权利话语是以公正为取向的语言，是男性的话语方式和话语体系。“正义”是现代自由主义政治领域的核心观念，是一个既定的、优先于和独立于善的价值范畴。权利政治的倡导者罗尔斯认为，正义是所有政治美德中的最高价值，是一种先于一切价值要求之前必须满足的价值要求。那么，正义如何体现？自由主义内部的诺齐克以维护和肯定个人权利为基础，认为正义与平等无关，正义在于权利，他提倡以允许原则为基础的正义观。因此，从这个意义上看，患者权利的获得与尊重也是正义要求的体现。医学伦理学沿袭主流规范伦理的发展路线，权利成为学科构建的理论基础和构建中心。可以说，医学伦理学采取权利形态的进路进行建构，所有原则必须围绕患者权利这个轴心。著名生命伦理学家恩格尔哈特指出，在俗世的、多元的社会中，允许原则是“有可能具有道德权威的解决道德异乡人之间道德分歧并且有可能维持一种最起码的俗世的有关称赞和责备的伦理学语言的必要条件”^［3］。对于世俗社会中作为道德异乡人关系的医患来说，就必须要获得道德主体的同意才能对他/她行事。换句话说，医生要对患者诊断治疗检查等，都需要尊重患者的权利；当患者拒绝时，医务人员则应尊重患者意见。

女性主义认为，在自由主义正义理论视野中，女性处于“他者”、“失语”境地。社群主义者麦金太尔批评主体缺席是规范伦理的通病。他认为，从来没有抽象的关于正义概念的逻辑分析，主体缺席而宣称某些东西是正当的隐含某种“狡计”、“圈套”。女性主义在分析了西方伦理学传统之后指出，持续了长期对权利的探讨一直是在父权制的话语体系中展开的，而所有的父权制……只表达了一个性别，就是男性力比多机制的投射，女性在父权制中是缺席的、缄默的。^［4］原本是男女两性共同创造的人类历史，留下来的却是一部女性“不在场”的思想史。在女性主义看来，权利是男权社会文化的产物，是男权社会男性话语霸权的表达方式；权利伦理渗透着男性意识，代表男性利益，成为了“男性独白，女性失语”的场所。

其次，权利的核心是自主性，自主则意味着分离。医疗保健领域，患者自主则造成了患者权利分离。自主性的选择是自主性的人实施自主性的行为过程，前提条件是主体拥有自然的自由、智力的自由和道德的自由，也就不存在物质障碍、思维障碍和动机障碍。^［5］康德认为，尊重一个人的自主是基于对所有人都具有绝对的价值和每个人都有决定自己命运的权利的认可。^［6］患者自主权也被假设为与其最大利益紧密相关，但是毕竟不是自主的决定一定会带来患者最大的健康利益。患者最大利益判断标准也是一个难题。事实上，自主性的背后是对患者“理性人”的预设。理性人具有两个特点：（1）能判断个体最大的利益；（2）能判断何种方式实现最大利益。患者或许知道自己的最大利益，但是却不一定能用最合理的方式实现其最大利益，或者知道但不能实施。因此，关怀伦理学认为，分离的自我概念是成问题的，把自主性作为解决心理和道德问题的基石标志着情感脱离了关系，以及关系本身的麻木性。^［7］患者权利分离主要有三种表现：其一，患者权利与医生义务的分离。正常情况下，患者权利与医生义务是高度一致的，患者有健康权、获得医疗权，医生就有与之对应的诊疗义务；患者具有知情权，医生就有如实告知的义务等。当一致的权利义务在紧张的医患关系面前，在利益冲突面前，则变成矛盾对立的双方。其二，患者权利与患者本身的分离。患者非常清楚，患者权利是为了保护患者健康利益而产生发展，这就要求患者合理利用患者权利，做到患者权利与患者健康一致。然而现实中却常出现两者不一致的情况：患者X有权利做A，但A或者危害患者健康或者根本就是错误的。其三，患者权利与其他患者的分离。这些分离家具了医疗领域内防御性医疗、过渡医疗等不合理医疗行为的发生，加剧了医患矛盾。

再次，权利语言的运用建立在能力模型的基础之上，能力模型却忽略了人们的条件，如确定他们与他人关系和资源的社会占有。权利是一种有资格的主动诉求，“仅仅是一种允许或能力”（黑格尔），“是个人手中的政治护身符”（德沃金）。从人权语言的字里行间，都蕴含着能力的内容。所谓“人类能力”，指的是维持生命运转的资源和机会，而人们谋求这些资源和机会总是合理的。^［8］能力的内容非常丰富，但肯定包含知识和信息、以及推理能力等。在一个理想的社会，这不存在问题。但是现实中，人们在做出正确判断的信息、知识等方面如此的参差不齐，加之疾病对人能力的影响以及医疗知识高度的专业性，以致某些患者对于基本的常规判断也难以做出。权利允许患者去追求自己的正当利益，对他人也是一种禁令，使个人的权利不受侵犯以保护自己的利益。在医患关系紧张的环境中，部分医务人员以尊重患者权利而放弃自己基本的职责，忽视患者根本利益。另外患者对权利过于依赖，使保护个体正当利益的权利成为了医患纠纷的导火线。女性主义者认为，过度强调个体权利，会导致权利对个体与社会价值的枯竭感。当忽视人们的利益，当与所爱和所关心的人都关系出现价值枯竭时，会给予人们所要求的权利。^［9］这也表明，权利是价值枯竭的结果，反过来又会加剧价值枯竭行为的发生。

人权语言在审判战争罪犯、批判临床中或医学实验中侵犯他人权利时发挥了积极的作用，给我们的道德理论提供了一个探讨道德问题的框架。然而单独的权利话语中现实中遇到越来越多的冲突与对抗，它将患者从医患关系中剥离开来，颠倒了个人与社会的关系。这就决定了必需在权利话语中注入新的话语元素。而女性主义关怀伦理学为超越患者权利困境提供了一个强有力的学术进路。