第七节 儿童糖尿病
【概述】
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95%以上为1型糖尿病，极少数为2型糖尿病。1型糖尿病是由于胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏，必须使用胰岛素治疗，故又称胰岛素依赖性糖尿病；2型糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗；此外还有其他特殊类型糖尿病。本节主要叙述Ⅰ型糖尿病。
1．病因
（1）1型糖尿病（T1DM） 胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。
（2）2型糖尿病（T2DM） 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。
（3）其他特殊类型糖尿病
1）胰岛B细胞功能的基因缺陷 ①青年人中的成年发病型糖尿病。②线粒体基因突变糖尿病。③其他。
2）胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson－Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等。
3）胰腺外分泌疾病 胰腺炎、创伤、胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等。
4）内分泌病 指端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤等。
5）药物或化学品所致糖尿病 吡甲硝苯脲（一种毒鼠药）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、α－干扰素等。
6）感染 先天性风疹、巨细胞病毒等。
7）不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵抗）、胰岛素自身免疫综合征等。
8）其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征包括：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence－Moon－Biedel综合征、强直性肌营养不良症、卟啉病、Prader－Willi综合征等。
2．临床特征
（1）症状和体征 临床表现起病较急，部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状，即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状，如夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。以酮症酸中毒为首发症状者占20%～30%，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神委靡、意识模糊甚至昏迷，呼吸深长，有酮味，口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛，皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。
（2）实验室检查
1）尿液检查 ①尿糖定性阳性。在用胰岛素治疗过程中，应监测尿糖变化，以判断饮食及胰岛素用量是否恰当。②糖尿病伴有酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。③动态监测尿微量白蛋白，可及时了解有无肾脏的病变情况。
2）血糖 空腹全血或血浆血糖浓度分别≥6．7mmol/L、7．8mmol/L（120mg/dl，140mg/dl）；或任意血样（非空腹）的血糖≥11．1mmol/L（200mg/dl）。
3）血脂 血清胆固醇、三酸甘油酯和游离脂肪酸明显增加。治疗适当时则可使之降低，故定期检测血脂水平，有助于判断病情控制情况。
4）血气分析 酮症酸中毒在1型糖尿病患儿中发生率极高，当血气分析显示患儿血pH值＜7．30，HCO－3＜15mmol/L时，即有代谢性酸中毒存在。
5）糖化血红蛋白 血红蛋白在红细胞内与血中葡萄糖或磷酸化葡萄糖呈非酶化结合，形成糖化血红蛋白（HbAlc），其量与血糖浓度呈正相关。正常人HbAlc＜7%，治疗良好的糖尿病患儿应＜9%，如＞12%时则表示血糖控制不理想。因此，HbAlc可作为患儿近期病情是否得到满意控制的指标。
6）葡萄糖耐量试验 本试验用于空腹血糖正常或正常高限，餐后血糖高于正常而尿糖偶尔阳性的患儿。试验方法：试验当日自0时起禁食；清晨口服葡萄糖（1．75g/kg），最大量不超过75g，每克加水2．5ml，于3～5min内服完；口服前（0min）及口服后60min，120min和180min，分别测血糖。结果：正常人0min血糖＜6．7mmol/L，口服葡萄糖后60min和120min后血糖分别低于10．0和7．8mmol/L；糖尿病患儿120min血糖值＞11mmol/L。试验前应避免剧烈运动、精神紧张，停服双氢克尿噻、水杨酸等影响糖代谢的药物。
【防治】
1．治疗 1型糖尿病的治疗是综合性的，包括胰岛素、饮食、运动、糖尿病知识教育及精神心理治疗。治疗目的是：消除临床症状；预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；保证患儿正常生长发育和性成熟，保证其正常的生活活动；预防并早期治疗并发症和伴随疾病。
（1）长期治疗措施
1）饮食管理 糖尿病的饮食管理是进行计划饮食而不是限制饮食，其目的是维持正常血糖和保持理想体重。
●每日总热卡需要量 食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要。一个正常人每日所需的热量，和他的体重有关。每日摄取热量和体重比的关系，约为1kcal/hr，即4．186kJ/hr。例如，一个重50kg的成年人每日所需的热量为：所需热量＝4．186kJ×24（时间/h）×50（体重/kg）＝5．023MJ。这对年幼儿宜稍偏高，此外，还要考虑体重、食欲及运动量［每天所需的热量（大卡）＝静态能量消耗量（resting energy expenditure，REE）×活动系数。REE（大卡）＝体重（kg）×1．1。活动系数为卧床（全天）：1．2；轻活动生活模式（多坐或慢步）：1．3；一般活动度（上班族）：1．5～1．75；活动量大的生活模式（重工作者）：2．0］。全日热卡分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5，每餐中留出少量（5%）佐餐间点心。
●食物的成分和比例 饮食中能源的分配为：蛋白质15%～20%，糖类50%～55%，脂肪30%。蛋白质成分在3岁以下儿童应稍多，其中一半以上应为动物蛋白，因其含有必需的氨基酸。禽、鱼类、各种瘦肉类为较理想的动物蛋白质来源。糖类则以含纤维素高的，如糙米或玉米等粗粮为主，因为它们造成的血糖波动远较精制的白米、面粉或土豆等制品为小，蔗糖等精制糖应该避免。脂肪应以含多价不饱和脂肪酸的植物油为主。蔬菜选用含糖较少的蔬菜。每日进食应定时，饮食量在一段时间内应固定不变。
2）胰岛素治疗 胰岛素治疗根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素（regular insulin，RI）、中效珠蛋白胰岛素（neutral prota mine hagedorn，NPH）和长效鱼精蛋白胰岛素（prota mine zinc insulin，PZI）。
●剂量 新患儿开始治疗时可用RI0．5～1．0U/（kg·d）；年龄＜3岁者用0．25U/（kg·d），总量分3～4次注射，每次于进餐前20～30min皮下注射。混合胰岛素（RI/MPH）治疗：每日可注射2次，早餐前注射量占总量的2/3，晚餐前占1/3，一般RI与NPH之比不大于1︰3，残余B细胞功能较好者可用30∶70，一般用50∶50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11．2mmol/L，可在午餐前加用小量RI（每次2～4U）。短效与长效胰岛素（RI/PZI）混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI一日注射3～4次的基础上，在早餐前或晚餐前的RI中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI∶PZI≥4∶1。
●剂量调整 根据血糖（有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖）和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
RI的调整：早餐前用量：参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；午餐前用量：参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整；睡前用量：参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。
短、中效胰岛素混合治疗的调整：早餐前RI及晚餐前RI调整：同上述RI的调整方法，早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。
●注射部位 双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
3）运动治疗 初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄、运动能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时肌肉对胰岛素的敏感性增高，从而增强葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。有人主张1型糖尿病的学龄儿童每天都应参加1h以上的适当运动。运动时必须做好胰岛素用量和饮食调节，运动前减少胰岛素用量或加餐，固定每天的运动时间，避免发生运动后低血糖。
4）管理 由于小儿糖尿病的病情不稳定，易于波动，且本病需要终生饮食控制和注射胰岛素，给患儿及其家庭带来种种精神烦恼，因此，医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，帮助患儿树立信心，使其能坚持有规律的生活和治疗，同时加强管理制度，定期随访复查。出院后家长和患儿应遵守医生的安排，接受治疗，同时在家做好家庭记录，包括饮食、胰岛素注射次数和剂量、尿糖情况等。
5）预防并发症 积极预防微血管继发损害所造成的肾功能不全、视网膜和心肌等病变。
6）门诊复诊 出院后1～2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可2～3个月复诊1次，每次复诊前进行血糖、24h尿糖和HbAlc的测定，定期进行血脂及眼底等检查。每次来诊时，医生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行复诊。
（2）糖尿病酮症酸中毒的治疗 酮症酸中毒迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。对糖尿病酮症酸中毒必须针对高血糖、脱水、酸中毒、电解质紊乱和可能并存的感染等情况制定综合治疗方案。密切观察病情变化、血气分析和血、尿液中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。
1）液体治疗 液体治疗主要针对脱水、酸中毒和电解质紊乱。酮症酸中毒时脱水量约为100ml/kg，一般均属等渗性脱水。因此，应遵循下列原则输液。输液开始的第1小时，按20ml/kg（最大量1 000ml）快速静脉滴注0．85%氯化钠溶液，以纠正血容量、改善血液循环和肾功能。第2～3小时，按10ml/kg静脉滴注0．45%氯化钠溶液。当血糖＜17mmol/L（300mg/dl）后，改用含有0．2%氯化钠的5%葡萄糖液静脉滴注。要求在开始的12h内至少补足累积损失量的一半，在此后的24h内，可视情况按60～80ml/kg静脉滴注同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用血清钾较高，但总体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3mmol/kg（150～225mg/kg）补给，输入浓度不得＞40 mmol/L（0．3g/d1），并应定时监测心电图或血钾浓度。酮症酸中毒时的酸中毒主要是由于酮体和乳酸的堆积，补充水分和胰岛素可以矫正酸中毒。为了避免发生脑细胞酸中毒和高钠血症，对酮症酸中毒不宜常规使用碳酸氢钠溶液，仅在pH值＜7．1，HCO－3＜12 mmol/L时，可按2mmol/kg给予1．4%碳酸氢钠溶液静脉滴注，先用半量，当血pH值≥7．2时即停用，避免酸中毒纠正过快引起碱中毒而脑内仍为酸中毒，从而加重脑水肿。
需补充的NaHCO3（mmol/L）＝（12－所测NaHCO3mmol/L）×0．6×kg。
在治疗过程中，应仔细监测生命体征、电解质、血糖和酸碱平衡状态，以避免酮症酸中毒治疗过程中产生并发症，如脑水肿等，其表现为：头痛、意识不清、嗜睡、痉挛、视神经乳头水肿或脑疝等。
胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时多采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗。首先静脉注射正规胰岛素0．1U/kg，然后将正规胰岛素25U加入等渗盐水250ml中，按每小时0．1U/kg，自另一静脉通道缓慢匀速输入。输入1～2h后，复查血糖以调整输入量。当血糖＜17mmol/L时，应将输入液体换成含0．2%氯化钠的5%葡萄糖液，并停止静脉滴注胰岛素，改为正规胰岛素皮下注射，每次0．25～0．5U/kg，每4～6h一次，直至患儿开始进食、血糖稳定为止。
2）控制感染 酮症酸中毒常并发感染，须在急救同时采用有效抗生素治疗。
酮症酸中毒在处理不当时，可引起脑水肿、低血糖、低血钾、碱中毒、心功能或肾功能衰竭等情况，因此，在整个治疗过程中必须严密观察，随时调整治疗计划，避免因处理不妥而加重病情。
2．预防
（1）1型儿童糖尿病 重在观察和及早发现。由于1型儿童糖尿病与自身免疫有关，所以难以预防，重在观察和及早发现，一旦小儿出现可疑症状，尽早去医院做相关化验检查。1型儿童糖尿病又称胰岛素依赖型糖尿病，是在胰岛细胞严重受损，最终导致体内胰岛素绝对不足而引起的，患者必须依赖胰岛素治疗才能控制病情，防止发生糖尿病酮症酸中毒昏迷和死亡。
（2）2型儿童糖尿病 重在预防。准妈妈在孕期就要注意不要让体重增长过多，以免小儿出生后肥胖；注意从小培养小儿良好的饮食习惯，不过量进食、不偏食，多吃新鲜蔬菜、水果，少吃糖分多的食品和饮料，避免身体肥胖，保持正常体重；鼓励小儿多做运动，既能消耗掉多余热能，又可增强体质；如果家族中有糖尿病遗传倾向，或小儿肥胖，要定期带小儿检查血糖、尿糖，做到无病早防，有病早治。
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