第二节 脊髓灰质炎
【概述】
脊髓灰质炎又称之为小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道传染病，是小儿致残的主要疾病之一。临床表现有发热和脊髓症状，部分病例表现为不规则的弛缓性麻痹或瘫痪。人类是脊髓灰质炎病毒唯一自然宿主。传染源为患者、隐性感染者和病毒携带者。粪－口途径感染是主要传播方式，少部分也可通过早期飞沫传播。4月龄至5岁发病率最高，以夏秋季多见。脊髓灰质炎病毒为嗜神经病毒，主要侵犯脊髓前角运动神经元，造成神经元坏死引起瘫痪，病灶多发、散在且不对称。人感染同型病毒可获得持久免疫力。自20世纪60年代开始，我国进行脊髓灰质炎糖丸活疫苗口服，到2000年我国已实现了无脊髓灰质炎的区域目标，进入了消灭脊髓灰质炎的后期阶段。但全球消灭脊髓灰质炎之前，我国仍存在输入性野毒株感染的可能。
1．潜伏期 5～14d不等，最短3d，最长35d。
2．症状体征
（1）前驱期 因病毒侵入肠道或呼吸道引起病毒血症所致。最主要的症状是发热，体温38～39℃，同时出现全身不适、食欲减退、多汗、烦躁不安、可有畏寒、头痛。可伴随呕吐、腹痛、腹泻、便秘等消化系统症状，或咳嗽、流涕等上呼吸道症状表现，约1/3有双峰热，此时易误诊为上呼吸道感染或胃肠疾病。患儿无明显的脑膜刺激征。经过1～4d热退临床症状消失进入麻痹前期。要注意流行季节不易解释的多汗、嗜睡或烦躁等症状不能排除此病。
（2）麻痹前期 前驱期热退后，经过1～6d的静止期，再次发热，进入麻痹前期。表现为典型的双峰热。有相当病例不经过前驱期，一开始就是麻痹前期。临床表现为发热、兴奋、出汗、呕吐和咽痛。继而全身或四肢肌肉疼痛，以活动或体位变化时明显，感觉过敏，不愿让他人抱。颈背肌痛、颈项强直，患儿坐起时需要两手支撑，称为“三脚架征”。坐起后不能自动地弯颈使下颌抵膝，称吻膝试验阳性。除颈背肌肉有显著痉挛外，大腿与小腿后肌群、斜方肌上部及肌腱，都易发生痉挛。四肢出现细微阵颤，似为麻痹先兆。克氏征阳性，布氏征也能见到。各种腱反射正常或稍强。浅反射减弱或消失，惊厥少见，意识大多清醒，易昏睡，有少数病例发病时就昏迷。体温39～40℃，往往持续4～6d或更久。
（3）麻痹期 大多在起病第3～4d开始，或晚至第7～11d出现不对称性弛缓性麻痹，随发热加重，热退后麻痹不再进展。因年龄越小麻痹越难发现，需要仔细查体。绝大多数表现为腹壁反射先消失，膝腱反射减弱至消失，不伴感觉障碍，也少见大小便功能障碍。根据病变部位分为以下类型。
1）脊髓型 最多见，麻痹多为下运动神经元性，特点是不对称性，可见于任何一个肌群，最多见四肢，尤其是下肢，表现为一侧或双侧受累。同侧上下肢或双上肢同时受累的极少。四肢大肌肉比小肌肉更易受累，下肢以前胫肌群受累多见，上肢以三角肌发生瘫痪者多。四肢同时瘫痪少见，颈背肌受累时可见颈软无力；肋间肌瘫痪后，如有呼吸困难，因口咽部分泌物积聚，不能咽下，肺部听诊可闻及痰鸣音和鼾音，可被误诊为支气管炎或肺炎；膀胱肌瘫痪可发生尿潴留或尿失禁；肠与腹肌瘫痪时出现患儿不能自动排便，腹部出现局部突出；如脊髓后角、后神经根及交感神经受累，则出现感觉紊乱、多汗、肢冷及发绀等表现。
2）脑干型 常与脊髓型同时发生，病变可累及中脑、脑桥及延髓等部位，在流行期多见。病毒侵入延髓发生脑干型或延髓型麻痹（也称球麻痹），病情严重。侵犯各种脑神经出现相应病变表现。呼吸中枢受累时患儿出现呼吸不规则及各种异常呼吸等呼吸衰竭表现。血管运动中枢受累，可出现微弱而不整齐的速脉，血压下降和皮肤湿冷，心搏骤停。
3）脑炎型 个别病例可仅表现为脑炎，出现弥漫性或局灶性脑炎表现，或与脊髓型、脑干型并存。
4）混合型 即上述各型同时存在，尤以脊髓型与脑干型同时出现者多见。
（4）恢复期 麻痹发生后1～2周，受累肌肉逐渐恢复功能，常常从肢体远端开始，逐渐上升，膝腱反射也渐趋正常。轻症1～3个月可恢复，重症需要12～18个月甚至更久才能恢复。
（5）后遗症期 指起病满2年后由于神经损害严重，受累肌肉功能不能恢复，出现持久性瘫痪和肌肉萎缩，并可因肌肉挛缩导致肢体或躯干畸形，骨骼发育也受到阻碍，可严重影响患儿生长发育。
3．实验室检查 ①早期从咽分泌物、血液或脑脊液中分离到病毒，粪便中的病毒自潜伏期至麻痹期可存在2～6周或更长；②起病数日后，血清特异性抗体逐渐上升，IgM抗体阳性有助于早期诊断；③脑脊液检查，在麻痹前期及早期多数患儿脑脊液透明或微浑浊，压力稍高，细胞数增加，蛋白阳性，糖含量正常或稍高，氯化物正常，瘫痪第3周细胞数多恢复正常，而蛋白仍继续增加，称为蛋白－细胞分离现象。
【防治】
1．治疗 本病尚无特效治疗方法，用抗生素、恢复期患儿的血清和免疫球蛋白治疗不能缩短和减轻病情。治疗包括支持疗法、对症治疗和并发症治疗。
（1）一般治疗 无并发症的患儿应在家隔离，保持室内通风，进食易消化食物，避免劳累，可针对消化道和呼吸道症状给予中成药口服。根据患儿不同表现给予对症治疗。注意水、电解质平衡。
（2）麻痹期治疗 对于呼吸肌瘫痪者，要注意保持足够的通气，严重者可行气管切开，机械通气治疗。吞咽困难时可行胃管进食，瘫痪肢体保持功能位，对疼痛部位可进行局部热敷。给予维生素B12，0．1mg/d，加兰他敏0．05～0．1mg/（kg·d）等肌内注射，改善神经传导。
（3）恢复期及后遗症的治疗 可采用中医疗法，主要针刺疗法、推拿按摩、穴位注射疗法及功能锻炼等。针刺疗法，易从早期开始，取穴不宜过少。后遗症的其他治疗主要有手术矫正治疗、电脉冲治疗等。
2．预防
（1）管理传染源 早期发现患者，加强疫情报告，详细进行流行病学调查。隔离患者，自发病之日起隔离40d。第一周进行呼吸道及消化道隔离，一周后仅进行消化道隔离即可。患者的排泄物及用具严格消毒。密切接触者及患儿所在幼托机构应医学观察20d，如有发热及呼吸道或消化道症状，即应卧床休息，并隔离观察至症状完全消失后7d。
（2）切断传播途径 搞好环境卫生，加强水及粪便管理及食品卫生管理。
（3）保护易感人群
1）主动免疫 最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗（Salk疫苗），肌内注射后保护易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故对免疫缺陷者也十分安全。某些国家单用灭活疫苗也达到控制和几乎消灭脊髓灰质炎的显著效果。但灭活疫苗引起的免疫力维持时间短，需反复注射，且不引起局部免疫力，制备价格又昂贵是其不足之处。但近年改进制剂，在第2个月、第4个月、第12～18个月接种3次，可使99%接种者产生3个型抗体，至少维持5年。
减毒活疫苗（OPV）目前应用较多，这种活疫苗病毒经组织培养多次传代，对人类神经系统已无或极少毒性，口服后可在易感者肠道组织中繁殖，使体内同型中和抗体迅速增长，同时因可产生分泌型IgA，肠道及咽部免疫力也增强，可消灭入侵的野毒株，切断其在人群中的传播，且活疫苗病毒可排出体外，感染接触者使其间接获得免疫，故其免疫效果更好。现已制成3个型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5个月，20℃保存10d，30℃则仅保存2d，故仍应注意冷藏（4～8℃）。2个月～7岁的易感儿为主要口服疫苗对象。但其他年龄儿童和成人易感者也应口服疫苗。大规模服用疫苗宜在冬春季进行，分2或3次空腹口服，勿用热开水送服，以免将疫苗中病毒灭活，失去作用。糖丸疫苗分1型（红色）、2型（黄色）、3型（绿色）和2，3型混合糖丸疫苗（蓝色）及1，2，3型混合糖丸疫苗（白色）。自2个月开始服，分3次口服，可顺序每次各服1，2，3型1粒，或每次服1，2，3型混合疫苗1粒，后者证明免疫效果好，服用次数少，不易漏服，故我国已逐渐改用三型混合疫苗。每次口服须间隔至少4～6周，最好间隔2个月，以防可能相互干扰。为加强免疫力可每年重复一次，连续2～3年，7岁入学前再服一次。口服疫苗后约2周体内即可产生型特异性抗体，1～2个月内达高峰，后渐减弱，3年后半数小儿抗体已显著下降。
口服疫苗后很少引起不良反应，偶有轻度发热、腹泻。患活动性结核病，严重佝偻病，慢性心、肝、肾病者，以及急性发热者，暂不宜服疫苗。有报告认为经人体肠道反复传代后疫苗病毒株对猴的神经毒力可增加，近年来普遍采用OPV国家发现瘫痪病例证实由疫苗株病毒引起，大多发生在免疫功能低下者。故目前都认为减毒活疫苗禁用于免疫功能低下者，无论是先天免疫缺陷者，或因服药、感染、肿瘤引起的继发免疫功能低下均不可用。也应避免与服OPV者接触。也有人主张这种患儿宜先用灭活疫苗，再以减毒活疫苗加强，但多数主张只采用灭活疫苗。
2）被动免疫 未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫功能低下者、扁桃体摘除等局部手术后，若与患者密切接触，应及早肌内注射丙种球蛋白，小儿剂量为0．2～0．5ml/kg，或胎盘球蛋白6～9ml，每天1次，连续2d，免疫力可维持3～6周。
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