侧支闭塞的处理

第五节　侧支闭塞的处理

侧支闭塞（side branch occlusion，SBO）是指在对冠状动脉分叉病变行介入治疗过程中，由于对主支血管行球囊扩张或植入支架，使主支病变处的侧支血管血流消失的现象。表现为侧支血管造影剂无充盈或血流严重减慢。在PCI过程中，侧支血管闭塞现象较为常见，小侧支血管闭塞可无缺血现象发生，但大侧支血管闭塞可能会导致严重的后果，如急性心肌梗死、急诊冠状动脉搭桥术或死亡。随着介入治疗技术的进展，支架使用率的增加以及充分的抗凝、抗血小板药物的使用，突发的大血管闭塞呈下降趋势，而侧支血管闭塞发生率有增加趋势（由1995年9%增加至2000年28%）。一项Palmaz-Schatz支架对侧支血管影响的研究表明，182处病变的224个侧支血管急性闭塞发生率达19%。

对于有经验的介入医师，在处理主支病变时，首先考虑是否会引起侧支血管的闭塞，是否需要保护侧支血管。Poernr等人报道，支架植入术后发生急性侧支血管闭塞的独立危险因素包括侧支血管的参考直径；支架植入前侧支开口狭窄程度以及侧支是否起源于主支血管的病变部位等。侧支血管发生闭塞的机制包括血管痉挛、夹层、血栓形成、脱落的斑块引起的栓塞、支架对侧支的阻挡以及球囊扩张使斑块由主支移向侧支（即铲雪效应）。其中夹层和斑块移位是最主要原因。文献报道，侧支血管开口病变＜50%，且从主支正常部位发出的侧支血管闭塞率为6.98%；而从主支血管病变部位发出的侧支闭塞率达15%；侧支开口狭窄时闭塞率达23.26%；如侧支开口狭窄，且从主支血管病变处发出时，侧支血管闭塞率高达26.44%。最近文献报道，血管内超声对预测PCI后侧支血管闭塞有非常重要价值，侧支口部狭窄＞50%与＜50%血管闭塞率分别为20.8%与6.1%（p＝0.049）；血管造影显示侧支口部狭窄均在50%以上的病例在以血管内超声进行亚组分析，发现病变局限于侧支口部近端闭塞率达7.1%，而病变弥散分布于侧支开口则闭塞率可达100%（p＜0.001）。

如果侧支血管直径较小，且供血范围不大，即使发生闭塞也不会引起严重后果，行PCI时可不用保护侧支。反之，如果侧支血管直径较大，供血范围较大，闭塞后会引起严重心血管事件，则该侧支需要保护。一般处理原则是当侧支血管直径≥2.0mm，侧支开口狭窄≥50%或者侧支开口无狭窄，但侧支起源于主支血管的病变部位，则侧支需用保护钢丝；侧支血管直径＜1.5mm，侧支供血范围较小，则不需要保护。侧支血管正常，且起源于主支血管的非病变部位亦无须保护。如用导丝保护，则增强了手术难度，相对降低了手术的成功率，而且由于血管细小，不适于PTCA器械的操作。

侧支血管闭塞应以预防为主，对吻球囊技术、T支架术、切割球囊技术、消斑术技术均可用于分叉病变防止侧支闭塞。然而这些技术需要较多的操作时间，手术难度较大，反而增加了手术的风险，尤其在急性心肌梗死时，复杂的操作更易引发血栓形成。为除外血管痉挛引发的侧支闭塞，应首选冠脉内推注100～200μg硝酸甘油解除痉挛。对吻球囊技术最常应用于分叉病变，双球囊同时扩张防止斑块移行阻挡侧支开口，此项技术简单易行且有效。侧支血管支架的植入处理原则同分叉病变。侧支病变植入Y形或T形支架技术要求高，难度大，且术后再狭窄率高，采取一般简单策略，即主支植入支架后，观察侧支血流是否受影响，采用必要时T支架技术。如果侧支血管较大，且有严重狭窄或夹层撕裂时需植入支架时，选择网眼较大的支架植入主支，侧支球囊扩张后再植入支架以恢复其血流灌注。在药物支架时代，药物涂层支架与普通金属裸支架对侧支闭塞影响是相同的，但药物支架可显著降低分叉病变的再狭窄率。

（李淑梅　李树岩）

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