强迫性人格心理咨询与治疗的一般过程

强迫性人格心理咨询与治疗的一般过程

确定来访者问题的性质

强迫性人格的咨询与治疗的第一步，是确定来访者问题的性质。强迫性人格者求助于心理咨询与治疗的问题性质大致有如下五种:　

a.　来访者有强迫性人格倾向，但尚未达到强迫性人格障碍的程度。来访者咨询的主题是诸如学习效率、拖延、人际冲突等现实的心理问题，这些问题因为来访者的强迫性人格倾向而变得严重，或者因来访者的强迫性人格倾向而产生。例如，一位大学生因为成绩不如他自己的期望而来寻求咨询。他一直付出比所有同学更多的努力，但成绩在班上属于中等水平。导致这个结果的并非智力的低弱。这个学生在考试复习期间，总要求自己掌握教材中的所有内容，他担心有所遗漏的话，在考试过程中碰到陌生的问题就会影响自己的成绩。他的这种完美主义倾向让他非常疲惫，学习抓不住重点，时间分配不合理，他的努力自然也就不能获得相应的回报。这位来访者仅在与学习有关的一些事情上有诸如此类的完美主义倾向，而在人际交往、完成其他的工作(例如在学生会的工作)等方面并不那么刻板和追求完美。这位来访者的问题的性质，便是在强迫性人格倾向的基础上产生的现实心理问题。

b.　来访者有强迫性人格倾向，目前咨询的原因是在这种人格基础上产生的轻微的神经症性症状。此类来访者与a类来访者在人格偏差程度上类似，尚未达到人格障碍的程度。但是在较强的现实刺激或持久的精神压力下，在人格偏差的基础上，来访者出现了轻微的神经症症状。例如，上文描述的这位来访者，在准备研究生考试的期间内，出现了一种症状:　每当他拿起书本准备复习，就浮现出一股担忧情绪，担心自己还有些重要的事情没有完成。但是当他去思考有何种事情没有完成的时候，并没有发现有什么更重要的事情要做。他试图排遣这种担忧，然而这么做只能让他坐立不安，没法真正集中注意力学习。来访者处于这样的状态有3—4个月，最终以考研的失败而告终。好在考研结束之后，这位来访者的压力解除，这个症状也就不治而愈。

c.　有强迫性人格障碍，但没有神经症类的心理困扰或精神障碍。来访者因强迫性人格障碍导致的现实问题如学习效率、拖延、人际冲突等寻求心理咨询。强迫性人格障碍者在面临有压力的生活环境时往往都会出现一些神经症类的心理困扰，尤其是强迫困扰，有些甚至发展为神经症(尤其是强迫症) 。但是在临床咨询与治疗中也能够发现一些强迫性人格障碍者由于生活相对平静、压力不大、工作比较顺利，没有出现神经症类的心理困扰或神经症。他们寻求咨询的动因乃是现实问题。笔者有一位来访者是此类问题的典型案例。这是一位有强迫性人格障碍的老年人，因为儿女的婚事而烦恼，来寻求笔者的心理咨询帮助。这位老人与儿媳、女婿相处都不超过两年，但是关系已然陷入僵局，而且儿子、女儿都站在他们的配偶那边，这让老人非常伤心。事实上老人在这个问题上应承担主要的责任。不仅在儿女眼中，在他的亲戚熟人眼中，他也是难以相处的。他是一位颇有道德优越感的人，在他的一生中，总是与一个又一个朋友、熟人关系破裂。他与别人初识的阶段或可对他人有一定的好感，但随着时间的推移，他总能发现别人道德有亏，然后觉得他们的缺点不可以原谅，最后这些人在他眼中都变成了“令人讨厌”的坏人。他只能跟一些几乎从不来访，仅在电话中，或者数年才在聚会上见面的旧同事、老同学保持偶尔的联系，在平时的生活中没有常来常往的朋友。这位老人的性格刻板固执，一向认为自己最有见解，事情如果不按照他的想法来做，那就是错的。在他的家里，即使挪动一张桌子，也是一件大事，一定要按照他的方式来做才行，更不用说儿女找什么样的配偶这样的事了。据老人的家人回忆，他的这种性格打从年轻时就这样，年老之后一如既往，不过在程度上还是有所减弱的。这位老人还有强迫性人格者的其他特点，例如拘泥于细节和计划性，因为安全感低而做事犹豫不决，难以与别人合作(因为对别人做事不放心，觉得他人做事的质量总不能让他满意) 。这些特点也是从青少年时期就开始了。老人的强迫性人格症状一直都对他的生活适应、工作效率和人际关系构成影响。在生活上，他像契科夫小说里的别利科夫一样把自己限制在狭小的范围里。他多年来只看与健康有关的杂志和电视频道，全神贯注于如何避免失窃、避免传染上疾病或患上其他疾病(但这些担心从未发展成强迫症状、焦虑症状或者疑病症状) 。由于做事过于仔细且不能与他人合作，老人年轻时做的工作与他所受到的教育很不相配。他曾是一个生物学本科毕业生，却一生做着在单位资料室管理档案之类的日常工作。他到任何一个单位上班时，起初与大家的关系尚好，但是时间越久，关系越差。因为——正如上文所说——这些人在他眼中最终都变成了道德有亏者。这位老人寻求心理咨询的目的是想获得咨询师的建议，如何改善与子女的关系。这个咨询目标看似简单，它要解决的问题却根植在老人的强迫性人格障碍的基础上。

d.　有强迫性人格障碍，同时伴有一些轻微的神经症性的症状(尤其是强迫困扰) 。来访者因为后者寻求心理咨询。此类来访者与b类情况相似，只是他们的人格偏差已达到障碍的程度，对他们的生活适应、工作效率和人际关系都造成了比较大的影响。因此，咨询师在考虑神经症性的症状的同时，也要考虑来访者的生活、工作和人际方面的损害。来访者自己也经常在咨询中把注意力波动于神经症性的症状(例如强迫困扰)和现实困扰(例如亲子关系、同学关系、学习问题等)之间。例如，一位大学生来访者在考研复习期间感到压力很大，他发现自己很难把注意力集中在学习的内容上。每当他坐下来学习，头脑中就会浮现各种干扰他注意力的杂念。坐在同一间教室里复习功课的同学的咳嗽、移动、轻微的说话声等都让他不堪其扰。他努力迫使自己集中精力，结果是对“干扰”更加敏感，半天时间也读不了几页书。随着考试的临近，他感到越来越焦虑，觉得自己肯定要失败了。他在寻求心理咨询帮助时，出现这种状态已经有两三个月了。他的强迫困扰虽未达到可确诊为强迫症的程度，症状却也足够严重了。^[1]咨询师建议来访者去精神专科医院接受药物的帮助，同时接受心理咨询与治疗。这位来访者的焦虑情绪与他的人格缺陷大有关系。他在复习期间，给自己规定的每天学习时间是10小时。在这个时间里，他要求自己不能休息，必须把全部的精力都用在学习上。这位来访者在大学三年半的学习中成绩平平，以这样的基础，考上研究生的希望是很渺茫的。而他对此也倍感后悔，因为在这三年时间里，他做了太多的事情，包括参加了数个社团，考了好几种资格证，在不同的学生组织里当干部，还参加了一些创业活动。每一种事情他都不想放弃，觉得如果将来要想获得成功，这些技能可能都会被用上。作为学生干部，他非常尽心地做事情，一丝不苟，但是他对于细节的过高要求不但降低了做事效率，也让与他合作的同学感到非常吃力。他对其他同学做的事情不放心，总认为按照他的想法做才能达到最好的结果。因此，虽然他在许多事情上都亲力亲为，同学们却并不感激他，反而认为他缺乏领导力。这位来访者的此种人格特点是从小慢慢养成的。从小学开始，他就一直成绩优秀，做事仔细，是三好学生。甚至在幼儿园阶段，他就是一个少有的听话、认真的乖孩子。这位来访者的人格缺陷已经达到了障碍的程度，但是神经症症状不算严重。如果不从人格层面上有所改变，来访者的症状不会有稳定的改善。在来访者的现实压力——准备研究生入学考试——解除后，他的强迫困扰很快不治而愈，但是当他再次面临类似的压力时，仍然会使用类似的应对策略，并引发症状。

e.　有强迫性人格倾向或人格障碍，同时也罹患比较严重的神经症(比较常见的是强迫性神经症、焦虑性神经症、进食障碍、心境恶劣障碍等) ，并且神经症的症状是在强迫性人格倾向或障碍的基础上产生的。来访者求助的目标是治疗神经症。神经症属于轻型精神障碍，患者的神经递质、脑功能已经发生生理层面的变化，症状已经不能用人格的缺陷足够地解释了。不过，症状的发生往往有这样的因果关系:　强迫性人格倾向或障碍导致了个体的压力易感性，长期的压力进一步引起了脑功能的损害，导致神经症的发生。

针对不同类型的来访者制定咨询与治疗目标

心理咨询与治疗的目标是由来访者自己提出的目标、来访者问题的性质以及允许治疗的时间和频率等多种因素决定的。大部分强迫性人格者都不会以改善人格为咨询与治疗的目标，而是抱着解除症状、改善关系、提高工作效率等目的。而当咨询师向来访者说明问题的性质，大部分强迫性人格者也能够接受这样的事实:　要缓解症状和解决生活适应问题，人格层面的改变是必要的。就笔者的经验而言，强迫性人格障碍的诊断至少要通过4次咨询(4个小时)以上方能有一个大致的轮廓。仅仅通过1个小时的摄入性会谈，一般很难确定来访者的人格性质。

对于a种情况，心理咨询往往在短期(8次以内)内便有明显的效果。由于来访者可能存在人格的偏差或缺陷，咨询师在咨询中也难免需要涉及人格方面的话题。在短期咨询之后，如果来访者愿意接受较为长期(例如1年)的针对强迫性人格偏差或缺陷的咨询，则有助于减少因为强迫性人格偏差而导致的心理困扰的发生。即使来访者的人格倾向尚未表现为明显的偏差或缺陷，只是强迫性的人格风格或状态，咨询师也应该指出这种风格或状态与心理问题存在的联系。

对于b和d两种情况，由于此类来访者的神经症性症状多与压力有关，症状的发生和消退与压力的发生和消除同步，帮助来访者掌握一些缓解压力的方法有助于减轻症状。不过，虽然神经症症状并不严重，但症状是在人格偏差的基础上产生的，如果没有针对人格偏差和缺陷的修复工作，症状不易缓解，且缓解后也容易复发。此类来访者在咨询中或迟或早会意识到，自己的人格偏差是这些症状和问题的根源，直面和解决人格的偏差才是治愈之道。对于这两种情况的个案的咨询时长，因人格偏差的严重程度而异，如果已达到人格障碍的程度，1年以上的心理治疗是必须的。不少此类来访者在短期咨询缓解了压力、减轻了症状之后，并未坚持以人格缺陷的修复为目标的长期咨询，以至于在后来的压力经历中重复到症状的困扰。

对于c种情况，虽然来访者的具体问题可以通过一些应对策略得以暂时的缓解，但是除非接受长程(1年以上)的心理咨询与治疗，否则患者会不断面临此种人格障碍给自己带来的消极经验。

对于e种情况，治疗神经症是来访者最关心的问题。但因为有强迫性人格作为发病的基础，治疗中应该既关注症状，也关注人格基础，应该考虑到人格对症状的影响。不过针对神经症状的治疗与针对人格偏差的治疗，大致有一个先后。在治疗的初期，缓解症状是当务之急。程度严重的神经症，应该寻求药物治疗，心理治疗与之同时进行。某些程度并不严重的神经症，尤其是恐惧症，则可以心理治疗为主。当症状得到一定的缓解，人格偏差便浮现出来，成为咨询应该重视的关键点。此时，由于人格的缺陷，症状会不时复现，因而治疗中对于神经症状和人格偏差的关注是交替进行的。神经症症状往往在治疗中最先得到缓解，而强迫性人格障碍的症状则会保持更久的时间。笔者的经验是，经过1年以上的治疗，强迫性人格障碍会有明显的改善。

图3.3.1　强迫性人格与强迫症状的关系

图3.3.1显示了五种来访者的轴I和轴II问题之间的关系。有强迫性人格倾向/障碍的来访者遭遇严重或持久的压力时，会出现强迫症状，如果症状尚不严重，不足以诊断为强迫症，可称之为“有强迫困扰的强迫性人格者”(如图3.3.1所示b和d类个体) 。强迫性人格倾向/障碍者对压力的反应还可以表现为焦虑、抑郁等其他情绪困扰，不过强迫困扰是最为典型的症状。当压力强度过大，或者过于持久，超出个体的人格结构与生理结构的负荷，强迫症等神经症类的精神障碍便在强迫性人格倾向/障碍的基础上产生了(如图3.3.1中e类个体) ，强迫症是其中最为典型的障碍，其他比较常见的还有疑病症、焦虑症、神经性厌食症等。一旦强迫性人格者罹患强迫症等精神障碍，该障碍相对于人格就有一定的独立性，仅针对人格缺陷和偏差开展咨询与治疗难以产生令人满意的效果。

短期(半年以内)咨询与中长期(1年以内，1年以上)咨询的区别与联系

半年以内的短期心理咨询主要以缓解压力或减轻症状为目标，这适用于a—d类的来访者。对于e类来访者，短期咨询与治疗很难产生足够持久的效果，即使通过数月的咨询缓解了压力，减轻了症状，轴II症状的反弹与复发往往难以避免。e类来访者需要的是1年以上的、同时借助药物的长期治疗。对于c和d类来访者，由于人格中的强迫性已达障碍的程度，数月的短期咨询虽有缓解压力的作用，但若想提高社会功能与做事效率，减少神经症状的发生，接受中期(1年以内)和长期(1年以上)的咨询与治疗是必要的。

虽然短期咨询的侧重点是压力与症状(轴I问题) ，中长期咨询的侧重点是人格缺陷与人格偏差的修复(轴II问题) ，但在两者之间很难划出一个明确的界限。即使在短期咨询中，咨询的重点也会在两种问题之间交替进行。而且，人格的修复和症状的缓解在某些情况下是一回事。例如，d类来访者面临压力时在人格障碍基础上产生强迫困扰，直接针对困扰的内感体察固然有缓解之用，但如果人格层面上的改变(如完美主义倾向的改变)使生活、工作中的责任与要求不再被理解成消极的压力，强迫困扰自然也就得到缓解。在短期咨询中这种情况也是可以发生的。如果一位来访者因为考试的焦虑寻求咨询帮助，咨询师引导他体察焦虑、直面焦虑，焦虑一定有所缓解，但是咨询师如果在恰当的时机指出来访者人格中“争一日之短长” 、 “欲速不达” 、“易受他人暗示”等缺陷，即使在短期的咨询中，它对于人格的触动也对心理困扰的缓解有益，对于患者结束咨询之后的长期影响也是有可能的。当然，人格的修复有赖于恰当的时机。咨询师与来访者就人格问题所做的工作，在恰当的时机就成为对人格的触动与领悟，在不恰当的时机便成了说教，引发阻抗甚至误解。因此，即使是短期的咨询，咨询师也不可仓促，而应该把对来访者的反馈建立在足够多的共情理解的基础上。

图3.3.2　强迫性人格的修复过程

就人格修复来说，强迫性人格的心理咨询与治疗通常包含四个在出现顺序上略有先后但大体上彼此互动共存的成分(见图3.3.2):　(1)理解与判别。咨询师对来访者的症状、动机与人格的运作模式进行深入理解，并在此基础上反馈给来访者，向来访者反馈问题的性质以及强迫性人格倾向/障碍的表现。在这个过程中建立足够好的治疗联盟。 (2)解析。咨询师帮助来访者理解强迫性人格结构，包括强迫性人格者的自恋结构、自恋状态下的能力动机和关系动机、能力动机与关系动机的互动、自恋结构下的权威畏惧感等，这些构成强迫性人格的总体面貌的内容一旦为强迫性人格者所领悟，便有助于激发自我改变的动机。感受的解析是此阶段使用最多的方法。 (3)修复。针对受损的人格结构进行修复。前面的阶段常用的感受解析当然也有修复受损人格的作用，而在这个阶段常用的内感体察和感受的转化往往带来最终的——有时是最彻底的——转变。转化相对于体察而言是更为主动的修复方式。(4)文化的反思。帮助来访者对其人格偏差的环境因素(包括文化环境、社会环境、教育环境、家庭教养方式和家庭文化等因素)进行反思。文化的反思是对个体偏差与缺陷的生态的理解(ecological understanding) ，有助于个体理解、解释和修复人格缺陷。但是这种反思一般要等到咨询的中后期才进行，一则因为只有经过对人格的充分的理解和解析之后，人格元素与文化的关系方能真实地呈现出来，二则因为只有人格的偏差与缺陷有了充分的修复，个体方能有效地反思文化对人格的影响。

感受分析咨询与治疗中对来访者人格具有修复作用的元素

感受分析咨询与治疗对来访者的人格具有修复作用的治疗元素包括如下几个方面:　

(1)　具有修复作用的咨访关系的建立。咨询师是作为来访者的有助于人格成长与修复的自体客体(selfobject)而存在的。在咨询师与咨询室构造的承载性的环境(holding environment)中，来访者可以坦陈自己的焦虑、恐惧等情绪，这个过程带来人格中的焦虑自我安抚机制的修复，脆弱敏感的人格结构得以改变。来访者亦能坦言自己的夸大想法，暴露自己展示性的和完美主义的人格侧面。咨询师也可能成为来访者的理想化他者，或者在某些情境下激活来访者的魔化他者感受，因而来访者的自恋结构被激活，自恋式移情关系建立，在这个基础上展开四极自恋式关系结构的修复过程。

(2)　提高个体对动机与人格的感受和反思能力。通过感受的解析、体察，来访者洞察人格内部的动机系统，对热动机、温动机和冷动机等在个体内部形成的感受能够体验和描述。来访者能理解热动机对冷动机的叠加，以及神往与魔化等动机强化现象，在感受层面上理解强迫性人格的动力系统，体察和调整共生、不安全、不完美、强迫、依赖、得失、冷漠、恐新等一系列与强迫性人格特质有关的感受。

(3)　感受转化与自我肯定的修复。通过感受分析咨询，来访者能够主动调整人格的动力结构，修复受损的人格。

(4)　通过对形成强迫性人格障碍及相关症状的文化的分析，患者反思价值观，从盲目的积极进取心态转变为道家辩证的心态。

在本章后面各节，笔者将详细探讨感受分析模式的咨询与治疗如何调整强迫性人格的内在结构，修复受损的人格成分。而对文化价值与强迫性人格的关系分析，则留到本书第四篇探讨。