胎儿时期血液循环及出生后的变化

第三节　胎儿时期血液循环及出生后的变化

一、胎儿出生前后血液循环的变化

（一）胎儿卵圆孔的形成过程及血液循环途径

胚胎发育至第4周末，在原始心房顶部背侧壁的中央出现一个薄的半月形矢状隔，称原发隔或第一房间隔。此隔沿心房背侧及腹侧壁渐向心内膜垫方向生长，在其游离缘和心内膜垫之间暂留的通道，称原发孔或第一房间孔。此孔逐渐变小，最后由心内膜垫组织向上凸起，并与原发隔游离缘融合而封闭。在原发孔闭合之前，原发隔上部的中央变薄而穿孔，若干个小孔融合成一个大孔，称继发孔或第二房间孔。原始心房被分成左、右两部分，但两者之间仍有继发孔交通。

第5周末，在原发隔的右侧，从心房顶端腹侧壁再长出一个弓形或半月形的隔，称继发隔或第二房间隔。此隔较厚，渐向心内膜垫生长，下缘呈弧形，当其前、后缘与心内膜垫接触时，下方留有一个卵圆形的孔，称卵圆孔。卵圆孔的位置比原发隔上的继发孔稍低，两孔呈交错重叠。原发隔很薄，上部贴于左心房顶的部分逐渐消失，其余部分在继发隔的左侧盖于卵圆孔，称卵圆孔瓣。此瓣为一活瓣，可随血流冲击产生摆动。胎儿出生前，血液沿脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和丰富的血）送入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合后进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支，分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿头部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房，与下腔静脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（5%～10%）入肺，再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（90%以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆、腹腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送到胎盘，在胎盘与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。

（二）胎儿出生后的血液循环

胎儿出生后，胎盘血循环中断，新生儿肺开始呼吸活动。动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：

1．脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带。

2．脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带，仅近侧段保留成为膀胱上动脉。

3．肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带，从门静脉的左支经肝到下腔静脉。

4．出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。

5．动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右成为解剖关闭。

综上所述，出生前，左心房侧的卵圆孔瓣保持开放状态，当心房舒张时，只允许右心房的血液流入左心房，反之则不能。出生后，肺循环开始，左心房压力增大，致使卵圆孔瓣（即原发隔）与继发隔紧贴并逐渐愈合形成一个完整的隔，卵圆孔关闭，左、右心房完全分隔。

二、卵圆孔处的穿隔血流

正常情况下，卵圆孔处的穿隔血流总是位于房间隔中央处，自右心房流向左心房。血流速度随着孕周的增长而减慢。少数可显示为双向血流，占16．04%，可能与卵圆孔瓣关闭时产生的作用力，使左心房内的血液产生反向流动有关。对于卵圆孔处的血流频谱形态，不同学者的观点不一。黄小琴指出，卵圆孔活瓣在每个心动周期内开放两次，因而形成双峰型的频谱特点，说明无论收缩期或舒张期胎儿右心房压力均大于左心房。而薛维臣认为卵圆孔处呈明显双期湍流频谱。张颖则认为卵圆孔血流频谱包含有三个部分：心室收缩早期血流速度达到最大值并形成第一峰；其后，在心室收缩末期，血流速度减小并形成第二峰；在心室舒张早期血流速度又有一个小的增加，形成第三峰，并随心室舒张的进行而逐渐减小至零。在显示收缩早期时，通过卵圆孔的血流速度约为舒张期时的2倍，在收缩期时通过FO的血流速度的增加可以解释为三尖瓣的关闭阻止了上腔静脉的血流由右房进入左心室，从而导致了右房与左心室间压力梯度的增加。而心室收缩时，三尖瓣的向上运动导致了这个压力梯度的增加。吴雅峰提出胎儿卵圆孔血流频谱为双期双峰单向态，由于卵圆孔在一个心动周期中有两次开放，故形成双峰。收缩期峰值流速较大，舒张期峰值流速较低，卵圆孔的关闭使血流方向呈单向；当卵圆孔瓣吸收过度或缺失，卵圆孔直径较大时，卵圆孔血流频谱峰值流速可增快，形态呈湍流状，且血流方向可出现双向。笔者认为卵圆孔处血流以双期双峰单向频谱为主，少数为双向；当卵圆孔瓣形态为Ⅲ型者时，可出现湍流频谱。