应用解剖及组织学

第一节　应用解剖及组织学

一、肝脏的应用解剖

（一）肝脏的位置

肝大部分位于季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上界与膈肌穹隆一致，相当于第10胸椎上缘水平，由于受到呼吸运动的影响，有时可以相差一个椎体。由于肝脏是一个楔形结构，其下界沿肋弓向右下方行走，最下极相当于第2腰椎水平。肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致，中部超出剑突下约3cm，左侧被肋弓掩盖。

肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。

肝按外形可分为左叶、右叶、方叶和尾状叶，这种分叶法，基本上可以满足肝脏放疗对肿瘤位置的描述，但不能满足外科手术的要求。目前外科上采用Couinaud肝段分法，将肝脏分为八段。肝外科依据这种分叶与分段的方式，施行半肝、肝叶或肝段切除术。下面是肝脏的一些解剖概念，与肝胆肿瘤的治疗有关。

（二）肝门

进出肝脏的血管或淋巴管、胆管的部位，我们称为肝门。有人认为肝脏有3个肝门，但比较公认的是第一和第二肝门。

1.第一肝门　肝的脏面较凹陷，有左纵沟（由静脉韧带和肝圆韧带裂组成）、右纵沟（由下腔静脉沟和胆囊窝组成）和介于两者之间的横沟，三条沟呈“H”形。横沟即称第一肝门，有左、右肝管、肝门静脉左右支和肝固有动脉左右支、淋巴管及神经等出入。这些出入第一肝门的结构总称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内。位于第一肝门的肿瘤或转移的淋巴结，常会先压迫胆管导致黄疸，因此诊断肝门区肿瘤时常较周围型肝癌的体积小。

2.第二肝门　在膈面腔静脉沟的上部，肝左、中、右静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所遮盖。

3.第三肝门　在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处称第三肝门。第三肝门其实就是第八肝段部位，手术难度大。

第二和第三肝门主要为外科医生所用，因为这两个地方有重要的大血管，手术需要特别小心，对放疗科医生只要了解即可，但要了解靠近第二或第三肝门部位的肿瘤，容易发生下腔静脉受浸润或癌栓。

（三）肝脏的血供

肝脏有双重血供，分别来自肝动脉和门静脉系统。大多数的肝肿瘤接受双重血供，肿瘤的中央区来自肝动脉，周边区来自门静脉血供，这是肝细胞肝癌接受介入结合外放疗的解剖学基础。

1.肝脏的动脉　肝脏的动脉血供来自腹腔干（在第12胸椎和第1腰椎水平）分出的肝总动脉，肝总动脉向右行至十二指肠上部的上缘进入肝十二指肠韧带，分为肝固有动脉和胃十二指肠动脉。肝固有动脉直接供应肝脏，在入肝之前即分出左支（肝左动脉）和右支（肝右动脉），分别至左、右半肝。对肝癌进行介入栓塞，就是通过肝固有动脉，寻找供应肿瘤的动脉，进行化疗结合栓塞。肝脏的动脉血供有时候起于肝固有动脉以外的肝动脉，称为迷走肝动脉。分布至左半肝的多起自胃左动脉，分布至右半肝的多起自肠系膜上动脉。这在外科与介入科的医生特别需要小心。

2.门静脉　在肝横沟内稍偏右处，多由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈后面汇合而成，经胰颈和下腔静脉之间上行进入肝十二指肠韧带，在肝固有动脉和胆总管的后方上行至肝门，分为两支，分别进入肝左叶和肝右叶。分支前的门静脉我们称为门静脉主干，门静脉主干大部分在肝外，少部分在肝内段。门静脉在肝内反复分支，我们根据其分支的次数，分别称为一级分支、二级分支、三级分支等，最终注入肝血窦。肝血窦含有来自肝门静脉和肝固有动脉的血液，经肝静脉注入下腔静脉。

门静脉左支的分支相当恒定，一般分为横部、角部、矢状部和囊部4部分。横部走向左前上方，位于横沟内；在角部以90°～130°角向前转弯成为矢状部，行于肝圆韧带裂内；矢状部向前延为囊部。

门静脉右支粗而短，沿横沟右行，分为右前支和右后支。右前支分出数支腹侧扇状支和背侧扇状支而分别进入右前下段和右前上段。右后支为右支主干的延续，分为右后叶上、下段支而分别分布于右后叶上、下段。

尾状叶接受左、右侧肝门静脉支的双重分布，以发自左支横部的为主，而尾状突主要接受肝门静脉右后支的分布。

门静脉的属支较多，多与同名的动脉伴行，这些属支的静脉有脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、胃左静脉、胃右静脉、胆囊静脉、附脐静脉。肝癌患者常出现门静脉高压，由于存在诸多的属支，有侧支循环出现，与上下腔静脉交通。同样，如果门静脉癌栓，也可以逆行延伸至这些属支。

由于门静脉细，分叉多，故其癌栓导致血流改变，容易产生血栓混合。

3.肝静脉　由小叶下静脉汇合而成。肝静脉包括肝左、中间、右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉，均经腔静脉沟出肝而注入下腔静脉。

4.下腔静脉　由左、右髂总静脉在第4或第5腰椎体右前方汇合而成，沿腹主动脉右侧和脊柱右前方上行，经肝的腔静脉沟，穿膈的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入右心房。肝癌患者常出现下腔静脉癌栓，如果癌栓脱落，直接进入心脏，并到达肺或脑，出现致命性的肺梗死或脑梗死。

（四）胆管系统

肝左、右胆管分别由左右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，走出肝门之后即合成肝总管。肝总管长约3cm，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管。胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部，在此处的十二指肠后内侧壁与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，少数情况，胆总管未与胰管汇合而单独开口于十二指肠腔。

胆管系统由两部分组成，即肝内胆管和肝外胆管。肝内胆管又分为肝门部胆管和周围胆管，一般以肝内胆管的二级分支以上称为周围胆管，一级和二级分支肝内段则称为肝门区胆管。发生在胆管的肿瘤，区分不同部位胆管，对其预后和选择治疗方法有参考价值。原发性肝癌患者常出现肝门区淋巴结转移，从胆总管至壶腹部之间的胆道均容易受肿大淋巴结的压迫，出现梗阻性黄胆。

（五）淋巴系统

肝的淋巴分浅、深两组。

浅组位于肝实质表面的浆膜下，形成淋巴管网，可分为膈面与脏面两部分。肝膈面的淋巴管分为左、右、后3组。后组的淋巴管经膈的静脉孔进入胸腔，注入膈上淋巴结及纵隔后淋巴结。左组淋巴管注入胃右淋巴结。右组淋巴管注入主动脉前淋巴结。肝脏面的淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结，仅右半肝的后部及尾状叶的淋巴管与下腔静脉并行，经膈注入纵隔后淋巴结。

深组在肝内形成升、降两干，升干随肝静脉出第二肝门，沿下腔静脉经膈注入纵隔后淋巴结。降干伴肝门静脉分支由肝门穿出，注入肝淋巴结。

由此可见，肝癌的淋巴结转移可以不经肝门淋巴结，直接转移到纵隔淋巴结或心包旁，再到锁骨上淋巴结。但最常见的淋巴结转移部位是经肝淋巴结，再往下转移，这是由于大部分肝脏肿瘤位于肝内。

临床上我们最常见到肝癌患者淋巴结转移发生在肝门区，肝门区淋巴结可以继续向下转移到胰头、十二指肠周围淋巴结，再进入腹主动脉旁淋巴结。有一部分患者可以直接经过肝门区淋巴结，沿肝动脉到腹腔干，出现腹主动脉旁淋巴结转移。因此，肝癌淋巴结转移的途径不一定是向心性。

二、肝脏的组织学

（一）肝脏的功能

肝是机体最大的腺体，成人肝约占体重的2%。肝细胞产生的胆汁经胆管输入十二指肠，参与脂类和脂溶性物质的消化，故通常将肝列为消化腺。肝脏是机体物质代谢的枢纽，由胃肠吸收的物质除脂肪外，全部经门静脉进入肝内，在肝细胞内进行合成、分解、转化、储存；肝脏通过生物转化作用减低或消除大部分有毒物质；肝细胞既产生胆汁排入胆管，又合成多种蛋白质和脂类物质直接分泌入血；肝内还有大量的巨噬细胞，它能清除从胃、肠进入机体的微生物等有害物质；成人肝除具有潜在的造血功能外，还参与造血调节。

肝的表面除裸区外，大部分有浆膜覆盖，其下方一层富含弹性纤维的致密结缔组织被膜。在肝门处，结缔组织随肝门静脉、肝动脉和肝管的分支深入肝实质，将实质分隔成许多肝小叶。

（二）肝小叶

肝小叶是肝的基本结构单位，呈多角棱柱体，成人肝有50万～100万个肝小叶。肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉，中央静脉周围是大致呈放射状排列的肝细胞和肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心，向周围呈放射状排列成板状结构，称肝板。在切片中，肝板的断面呈索状，称肝索。

肝细胞是构成肝小叶的主要成分，成人肝的肝细胞总数约250×10⁹个，占肝内所有细胞的90%。肝细胞体积较大，呈多面体形，有3种不同的功能面:血窦面、细胞连接面和胆小管面。血窦面和胆小管面有发达的微绒毛，使细胞表面积增大，这两个功能面富含众多的转运蛋白，分别起着肝细胞与血液进行物质交换和分泌胆汁酸、胆色素、生物转化产物、胆固醇等作用。肝血窦内皮细胞是构成肝血窦壁的主要成分。肝细胞富含细胞器，其中以内质网、线粒体、溶酶体和过氧化酶体含量最为丰富。内质网占肝细胞总容积的15%，其表面积是肝细胞质膜的35倍。每个肝细胞均含有上千个线粒体，其体积占细胞质的13%～20%。富含细胞器，使肝细胞成为机体物质代谢最活跃的器官之一。

（三）门管区

肝小叶之间隔以疏松结缔组织，从肝门进出的肝门静脉、肝动脉、肝管、淋巴管和神经在肝内反复分支，并伴行于小叶间结缔组织内。因此在相邻肝小叶之间的三角形或不规则形的结缔组织内，可见到3种主要的管道分支，即小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管，称为门管区。

（四）肝脏的血液循环

肝脏的血液循环有肝门静脉和肝动脉两个来源。肝门静脉是肝的功能性血管，主要收集胃肠静脉和脾静脉的血流，将胃肠道吸收的营养和某些有毒物质输入肝内进行代谢和加工处理。肝动脉是肝的营养性血管，为肝提供氧及其他器官的代谢产物。肝血供丰富，占成人心搏出量的30%～40%。尽管肝脏的血供有两个来源，但它们有着共同的出路，即共同进入肝血窦到达中央静脉，流入小叶下静脉，再到肝静脉，最后汇入下腔静脉。由于肝脏存在两套血供，即使肝动脉被栓塞，肝脏也不会缺血坏死。

（五）肝的胆汁形成与排泄

相邻肝细胞膜凹陷形成的微细管道称胆小管，肝细胞分泌的胆汁进入胆小管内，胆小管内的胆汁从肝小叶的中央流向周边胆小管于小叶边缘处汇集成若干小的管道，称为润管，润管与小叶间胆管相连，向肝门方向汇集，最后形成左右肝管出肝。

（六）肝的再生

肝脏的重要特征之一是它具有强大的再生能力。正常人体的肝细胞是一种长寿细胞，极少见分裂象。但在肝受损害后，尤其在肝大部分（2/3）切除后，在残余肝不发生炎症和纤维增生的情况下，肝细胞迅速出现快速活跃的分裂增殖，并能精确地调控自身体积的大小。动物实验证明，肝被切除3/4后，肝的生理功能仍可维持，并逐步恢复原来的重量。肝病患者施行大部分或部分肝切除，以及接受部分肝放疗，治疗后也有再生能力，但因病变情况而异。肝的再生受到肝内外诸多因子的调控，在肝受损害或部分切除后，这些因子通过肝细胞相应受体作用于肝细胞，启动并促进肝细胞的增殖。