静脉穿刺技术

时间：2022-05-08 理论教育版权反馈

【摘要】：在心肺复苏情况下，患者的心功能处于低排状态，此时血液由皮肤和肌肉组织分流到重要器官组织。心肺复苏医护人员必须熟知以上静脉的特殊解剖、体表标记、穿刺操作规则和穿刺并发症。因此，可能会因穿刺静脉而延误抢救时机。中心静脉血流较大，高浓度药物不易刺激血管。与外周静脉穿刺相比，中心静脉穿刺置管主要缺点是并发症发生率相对较高。静脉套管留置深度应根据穿刺部位而定。

第五节　静脉穿刺技术

通过外周或中心静脉置入静脉套管针开放静脉，是每位医护人员尤其急诊医护人员必须熟练掌握的最基本技能之一，其目的包括：

1.静脉给药及输液。

2.采集静脉血标本。

3.将较长的静脉套管置入中心循环，到达右心和肺动脉，进行心脏电生理、血流动力学、心功能、氧合状态的监测以及心脏电起搏等。

正常情况下，许多药物可经肌肉和皮下注射吸收，但药物的组织吸收依赖于该组织的毛细血管血流。在心肺复苏情况下，患者的心功能处于低排状态，此时血液由皮肤和肌肉组织分流到重要器官组织。在这种情况下，如果通过皮下或肌肉注射给药，其吸收和分布将受严重影响，而改成静脉给药，就能保证物进入有效的血液循环。因此快速而有效地开放静脉是将药物和液体注入体内，并能使药物迅速吸收和分布的基本保证。为此，参加心肺复苏的医护人员必须尽早而且熟练地进行静脉穿刺，开放静脉。在静脉穿刺前，首先强调操作注意事项：操作者必须戴手套、及时洗手、戴保护眼镜以及十分小心地处理注射针头和其他锐器。采用这种统一的保护方法是为了避免患者和操作者感染。

作为穿刺的常用静脉如下：

1.外周静脉：上肢——尤其是前臂静脉，下肢静脉，颈外静脉。

2.中心静脉：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉。

心肺复苏医护人员必须熟知以上静脉的特殊解剖、体表标记、穿刺操作规则和穿刺并发症。然后根据患者的情况选择自己最熟练的静脉穿刺操作进行穿刺。此外，对使用的穿刺器材也必须非常熟悉。

一、外周和中心静脉穿刺的优缺点比较

（一）外周静脉

1.优点：

（1）由于外周静脉穿刺相对容易、快速而且安全。因此，即使在CPR期间，也可以选择外周静脉穿刺，但必须选择较粗、容易穿刺的外周静脉，如头静脉、颈外静脉。

（2）由于这些部位的静脉穿刺技术要求较低，一般的心肺复苏抢救小组成员都能进行这些操作。

（3）与中心静脉穿刺相比，外周静脉穿刺即使形成血肿也较容易发现并可按压止血。因此，尤其适合于需要抗凝治疗的患者。

2.缺点：

（1）当患者处在心肺复苏低灌注状态时，外周血管塌陷，使外周静脉穿刺非常困难。因此，可能会因穿刺静脉而延误抢救时机。

（2）研究表明，心脏停搏期间，由外周静脉注入的药物，进入中心有效循环的时间明显延长，药物起效将受影响。为了弥补此不足，可以选用上肢静脉穿刺、并且在注药后抬高上肢、液体冲洗的方法加速药物进入中心有效循环。

（二）中心静脉

当外周静脉塌陷，需要进行中心静脉压力监测、放置右心导管、心房起搏等时，需进行中心静脉穿刺置管。

中心静脉穿刺置管的优点：进行CPR的紧急情况下，由于中心静脉相对充盈，穿刺容易成功。中心静脉较粗，能放置较粗的静脉套管，因此可以快速补液。中心静脉血流较大，高浓度药物不易刺激血管。

与外周静脉穿刺相比，中心静脉穿刺置管主要缺点是并发症发生率相对较高。由于颈内和锁骨下静脉紧邻颈、锁骨下动脉、胸膜顶、气管和各种神经，因此，进行中心静脉穿刺时容易损伤这些结构，尤其当医护人员操作不熟练时更易产生并发症。另外，还可能发生气栓、导管栓塞、感染和血肿等并发症。而且形成的血肿不容易处置，对抗凝治疗的患者尤其有一定的危险。

虽然中心静脉穿刺置管优缺点并存，但选择哪一种方法穿刺主要由操作医师的经验所决定。实际上并发症的发生率与操作医师的经验密切相关。因此，操作医师要选择自己最熟悉的方法。

二、静脉穿刺材料——静脉套管针和中心静脉穿刺包

目前国内市场上主要有BD和A rrow两家大公司提供静脉套管针和中心静脉穿刺包，也有一些国内小厂提供的静脉穿刺包。虽然厂家不同，但除了质量上有一定的差别外，其静脉套管针和中心静脉穿刺包基本相同。

（一）普通静脉套管针（管内针，Catheter over needle）

由针芯和静脉套管组成。其针芯材料为金属，外套管由teflon（聚四氟乙烯）或以不透X射线的聚氨酯制成。其形状有笔直型、逐细型、蝴蝶型和双头型。规格有24、22、20、18、16、14、12 G，一般是规格越小，套管越粗。

由于静脉套管针容易固定，而且允许患者适度的移动，因此急诊心肺复苏情况下，应用这样的套管针是比较合适的。对于需要扩容的患者，应尽可能选择短而粗的套管针。

（二）中心静脉穿刺包

中心静脉穿刺包是一套组件，内含长度为20～30 cm的单腔、或双腔、三腔静脉留置导管—根，其材料为不透X射线的聚氨酯，附带蓝色软头，延伸线夹具及注射部位覆盖帽。穿刺包内还含有6. 35 cm穿刺针和5 ml导引钢丝插入注射器一付，以及内径0. 81 mm、长度60 cm、一端为直头、另一端为“J”型头的导引钢丝一根，以及皮肤扩张器等组件。国外进口的中心静脉穿刺包内除上述材料外，还有消毒PVP 50 ml，手术刀一件，1%利多卡因5 ml安瓿一支，以及带针3/0缝合丝线一根。

静脉套管留置深度应根据穿刺部位而定。如为外周静脉置管，5 cm长的留置套管已经足够。如经颈内或锁骨下静脉置管，由于穿刺点到静脉的距离有时超过5 cm，因此选择的穿刺应至少6 cm长。试穿成功后，放置导引钢丝和留置静脉导管的距离必须根据穿刺的位置来决定。我国成人颈内（中位）和锁骨下静脉置管深度约10～15 cm较为适宜。

普通静脉套管针的使用比较简单。一般在静脉穿刺成功后，一手固定针芯，另一手将外套管直接送入静脉，然后固定。但对于中心静脉穿刺探作，操作医师必须经过适当的训练，有利于提高穿刺的成功率，减少并发症的发生率。穿刺材料必须符合标准，其中导引钢丝必须长于中心静脉留置导管数厘米，并且其直径小于6. 35 cm的注射针头内径和留置针内径，使其容易置入。在留置导管放置过程中，为防止牵引导引钢丝滑入循环系统，其外端头必须留在留置管外端。导引钢丝成功置入后，去除外穿刺针，然后用皮肤扩张器扩张皮肤、皮下组织和静脉。皮肤扩张后，放置静脉留置导管比较容易。有时穿刺点需用11号手术刀切开皮肤，有利于扩张器的置入，轻轻转动扩张器，也有利于扩张器置入。在放置扩张器过程中，同样必须使导引钢丝的外端头留出一段距离，防止其滑入循环系统。

一旦扩张器扩张皮肤、皮下组织和静脉后，可置入静脉留置导管至适当的深度，然后退出导引钢丝，缝合固定静脉留置导管，并接静脉连接管和三通。三通的连接有利于注药和抽血取样。

三、开放静脉的一般原则

1.由于急诊情况下要求快速静脉置管，因此有时无法严格消毒（尤其在医院外）。当患者病情稳定后，这些静脉留置管应撤除，并在严格消毒的情况下重新置管。

2.如果患者清醒，在置入较大的静脉留置针前，为防止穿刺时疼痛挣扎，应该对穿刺部位的皮下注射不含肾上腺素的1%利多卡因。

3.如果穿刺部位皮肤较厚，可用手术刀行一小切口，使大套管放置容易。

4.静脉留置导管后，接连接管和三通，由三通接静脉输液管。

5.理想的静脉输液装置是由塑料瓶或塑料袋装的液体。这样在患者运送过程中，可以将袋装或瓶装的液体放在患者的肩下，利用患者的体质量保持静脉液体的输入。但袋装液体输入前，必须检查是否有破口，防止污染液体输入体内。加入塑料袋装的药物应该不为塑料所吸收。

6.如果只须保持静脉开放状态，调节在10 ml/h的速度维持。

7.对于需要注入药物，但不求扩容的患者，可在静脉输液线路内接静脉输液调节器来调节输药速度。

8.在心脏停搏期间，由外周静脉注入的所有药物，都必须随后用至少20 ml生理盐水（或其他液体）冲洗后才能保证这些药物快速进入中心循环。

四、静脉穿刺的常见并发症

无论进行外周或中心静脉穿刺，都会产生一定的并发症。局部并发症包括血肿形成、蜂窝织炎、血栓形成和静脉炎。全身并发症包括脓毒症、肺血栓栓塞、气栓和导管断片栓塞。

五、静脉穿刺的基本技术

（一）外周静脉

外周静脉穿刺最常用的部位是手和前臂，尤其是手背、手腕和肘窝。腿部的大隐静脉也是较常用的部位。但在CPR期间，由于需要将注入的药物快速进入中心循环，最好选择肘前静脉。

1.外周静脉的解剖：

（1）上肢静脉解剖：手指的静脉较丰富，在各指背侧形成两条互相吻合的指背静脉，上行至指根部附近分别合成三条掌背静脉，它们在手背中部形成恒定的手背静脉网。手掌的浅静脉细小，形成手掌静脉丛，大部流至手背侧。上肢浅静脉形成头静脉与贵要静脉两主干（见图8-1）。

头静脉起自手背静脉网的挠侧，沿前臂挠侧上行，在肘窝处借肘正中静脉与贵要静脉交通，继沿肱二头肌外侧行向上，经三角胸大肌沟，变成深静脉，然后急转弯90°，穿过胸锁筋膜，注入腋静脉或锁骨下静脉。这一解剖特点使头静脉不适合进行肺静脉置管。在前臂的挠侧，往往有一较长的副头静脉上行，在肘部注入头静脉。

贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂前面，经过肘窝时接受肘正中静脉。沿肱二头肌内侧继续上行，至臂中点稍下方穿入深筋膜，伴肱动脉上行至圆大肌下缘续为腋静脉（见图8-2）。

图8-1　手背静脉网

图8-2　头静脉和贵要静脉解剖

（2）下肢静脉的解剖：每趾有两条趾背静脉，会合形成足背静脉弓。大隐静脉起自弓的内侧端，小隐静脉起自弓的外侧端，介于弓与大、小隐静脉之间的足背区域内有不规则的足背静脉网。大隐静脉沿胫骨内踝前向上，行走于胫骨中上段与腓肠肌之间的沟内，经股肌后方，沿大腿前内侧朝上朝外到腹股沟下3. 8 cm，穿隐静脉裂孔进入股静脉（见图8-3）。

（3）颈外静脉的解剖：颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉在下颌角附近汇合而成。沿胸锁乳突肌表面垂直下，于该肌后缘中点进入颈后三角；在锁骨中点2～5 cm处入颈深筋膜，约2/3的人汇入锁骨下静脉，1/3的人汇入颈内静脉。该静脉末端虽有一对静脉瓣，但不能阻止血液逆流。当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉曲张。颈外静脉穿过颈深筋膜，两者彼此紧密相贴，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可至气栓（见图8-4）。

2.穿刺技术：

（1）上肢和下肢静脉：由于上肢最大的浅表静脉在肘窝，因而循环衰竭或心搏停止的患者，应首选该静脉作为穿刺点。但对循环稳定的患者，应尽可能选择肢体远端的静脉，这样有较多的选择穿刺静脉的机会。对于大隐静脉的选择也是如此。紧急情况下，内踝处为首选。病情稳定的患者，在静脉行程的任何点都可穿刺。这些静脉因其相对固定、穿刺容易成功，穿刺点一般都选在两支静脉的交汇处。上、下肢静脉穿刺步骤如下（见图8-5）：

图8-3　下肢静脉

图8-4　颈外静脉

图8-5　上肢静脉穿刺

①近端应用压脉带；

②静脉定位后，局部皮肤用酒精或聚维酮碘（PVP-I）消毒；

③若患者清醒，而且使用的套管针较粗，应先皮内注射局麻药；

④用手指固定穿刺点皮肤；

⑤离静脉进入点约0. 5～1.0 cm处，针面朝上进针，从静脉上或侧面进入静脉；

⑥见到回血后，固定针芯，将套管送入静脉并松开压脉带；

⑦退出针芯，将套管与输液管相连；

⑧穿刺点敷PVP-I油膏、消毒敷贴固定。

（2）颈外静脉穿刺方法：

①穿刺侧肩下垫一小枕头，暴露颈部；

②患者仰卧、头低位，使颈外静脉充盈，并使患者头倾向对侧；

③皮肤消毒、局麻；

④穿刺针方向朝同侧肩膀；

图8-6　颈外静脉穿刺

⑤穿刺点选择于下颌角和锁骨中线连线静脉充盈处，可用一手指轻压锁骨上方的颈外静脉使静脉充盈（见图8-6）；

⑥其余步骤与肢体静脉穿刺操作相同。

3.外周静脉穿刺操作的优缺点：

（1）优点：操作简单，容易掌握。肘前静脉置管仍可为心脏骤停患者提供良好的用药途径，可以避免不必要的中心静脉置管，并且不干扰CPR时的人工通气和胸外心脏挤压。

但在患者CPR时从这些外周静脉用药后，须抬高上肢，并最少需要20 ml液体冲洗使药物进入中心循环。

（2）缺点：循环虚脱患者外周静脉穿刺困难，有时根本不可能找到外周静脉。研究证实，即使在有效心脏按压的情况下，由外周静脉穿刺点注药后，其药物到达心脏的时间仍将明显延长。与中心静脉给药相比，外周静脉给药的血液峰浓度低，到达中心循环的时间长。另外由于会发生静脉炎、疼痛，高渗和刺激性溶液不能应用于外周静脉。即使应用等渗溶液，大隐静脉穿刺输液后其静脉炎的发生率也相当高。

（二）股静脉

1.股静脉的解剖：股静脉由腘静脉向上延续而成，同时还收入大隐静脉。全程与股动脉伴行，向上延伸至腹股沟韧带上方为髂外静脉，然后与髂内静脉汇合形成髂总静脉，两髂总静脉汇合形成下腔静脉（图8-7）。股静脉位于股动脉内侧、腹股沟韧带正下方的股鞘内。如果在髂前上棘和耻骨联合之间划一连线，股动脉正好经过其中点，中点内侧即为股静脉。如患者的股动脉搏动能够触及，操作医师可用一手指触及搏动的股动脉作为定位，搏动内侧即为进行穿刺的股静脉（见图8-8）。由于CPR期间，触及的搏动可能是股静脉搏动，如果在搏动内侧不能穿刺到股静脉，应该在搏动处穿刺股静脉。

2.穿刺技术：一般应用中心静脉穿刺置管技术穿刺股静脉，其步骤如下：

（1）患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直外旋，并外展与身体长轴呈45°。

（2）如时间允许，可先剃毛，然后PVP-I消毒皮肤，戴无菌手套，铺巾。

（3）冲洗及检查中心静脉导管是否完好。

（4）术者立于穿刺侧，采用股动脉搏动、多普勒或髂前上棘和耻骨联合连线中点方法定位股静脉。在腹股沟韧带中点下2～3 cm搏动最明显处的股动脉内侧，分开左手食、中指固定其上下皮肤，使用2%利多卡因进行局麻。

（5）用一个连接于特制5 ml或10 ml注射器（内装有少量肝素盐水）的特殊穿刺针，在股动脉内侧进行穿刺，穿刺方向朝头侧，与皮肤成45°进针。进针时，注射器保持回吸状态，直到回抽到较通畅血液。有些操作医师喜欢穿选择这条静脉，然后缓慢退出穿刺针，同时回抽注射器，直到回抽到较通畅血液。

图8-7　股静脉解剖

图8-8　股静脉穿刺

（6）使穿刺针与静脉的方向平行，重新回抽得血，确定是股静脉后，从注射器上小孔放置导引钢丝。

（7）通过导引钢丝置皮肤扩张器扩张皮肤，然后退出皮肤扩张器（退出时若有出血，可请助手用纱布按压）。

（8）将中心静脉导管沿导引钢丝插入静脉，一边推进一边撤离导引钢丝，尽量保持动作协调，当导管插入15 cm左右时，即可完全退出导引钢丝。也可将整个导管置入静脉内，然后退出导引钢丝。

（9）然后用装有肝素盐水的注射器与导管尾部连接，立即回抽腔内空气，反复抽吸2～3次均可见顺利回血，可向导管内注入肝素盐水2～3 ml（防止腔内血栓阻塞）。同时用卡板锁定导管，撤下注射器，拧上肝素帽或无针正压输液接头。

（10）缝线固定导管，用PVP-I油膏涂创口，消毒敷贴固定。

3.股静脉置管的优缺点：

（1）优点：首先股静脉穿刺不干扰CPR的进行。即使外周静脉塌陷，仍能成功地进行。股静脉穿刺成功后，可置入一长达横膈以上的中心静脉导管行中心静脉置管。通过该导管注药，药物可迅速起效。

（2）缺点：由于股静脉穿刺需依靠股动脉搏动来定位，因此在CPR期间，当缺乏股动脉搏动的情况下，股静脉穿刺比较困难。由于CPR期间的静脉回流可引起股静脉搏动，容易误导操作医师向搏动内侧穿刺，导致穿刺点偏内侧而不能成功。另外，在CPR期间由于横膈以下静脉回流量下降，如果置入的中心静脉导管较短而不能到达到横膈以上，由静脉注入药物到中心循环的时间与外周静脉用药所需时间相近。因此，CPR患者应选用长达横膈以上的中心静脉导管，并且用药后用较多的液体冲洗使药物快速到达中心循环。

4.特殊并发症：穿破股动脉或股静脉都可形成局部血肿。由于股静脉血栓形成和静脉炎不仅可以延伸到深静脉，而且可上升到髂静脉或下腔静脉，导致下肢其他静脉无法穿刺应用。

心脏骤停时，由于股动脉压力和氧分压很低，穿刺回抽血很难与股静脉血鉴别。因此可造成股动脉置管。此时，如果在股动脉内注入类似肾上腺素这样的强效血管收缩药可引起相应下肢的缺血性损伤。

（三）颈内和锁骨下静脉

1.颈内静脉解剖：颈内静脉始发于颅底，在颈内动脉后方进入颈内动脉鞘，继而转至其外侧；在颈总动脉外侧下降，最终在锁骨关节后方与锁骨下静脉汇合为头臂静脉（图8-9）。

图8-9　颈内静脉解剖

2.锁骨下静脉解剖：成人锁骨下静脉长约3～4 cm，在第一肋外缘续接腋静脉，经锁骨与前斜角肌之间，经过第一肋上面，至肋缘处与颈内静脉合成头臂静脉。锁骨下静脉壁与第一肋、锁骨下肌及前斜角肌的筋膜相粘着，故伤后不易回缩，易导致气栓（图8-10）。另外由矢状位解剖可以发现，胸膜顶和锁骨下动脉在锁骨下静脉的正后方（图8-11）。

图8-10　锁骨下静脉及其临近结构

3.颈内和锁骨下静脉穿刺指征：由于在外周血管塌陷的情况下，颈内和锁骨下静脉仍可保持一定量的血液使血管仍较充盈，所以对需要紧急输液的急诊患者可成功地进行颈内和锁骨下静脉置管。另外通过颈内和锁骨下静脉置管为测定中心静脉压、应用高渗刺激性液体提供了中心静脉通路，也为心导管和肺动脉导管置入提供了途径。

图8-11　胸膜顶和锁骨下动脉与锁骨下静脉的关系

4.穿刺一般原则，步骤如下：

（1）选择合适的中心静脉穿刺导管（单腔、双腔、三腔）。

（2）通过胸壁标记测定从准备穿刺的位置到所需要放置导管位置的深度。中心静脉置管后，正确的导管位置应该将其顶端置在上腔静脉内，而不应在右房内。如导管进入右房，会增加心律失常和心脏穿孔的危险。

（3）患者仰卧，头低位（至少15°），以减少气栓并使静脉更充盈。患者的头转向穿刺的对侧，肩下垫一小枕，使穿刺部位充分暴露（锁骨下静脉穿刺患者，垫小枕后反而使锁骨向前更凸出，导致锁骨和第一肋间隙变小，造成锁骨下静脉穿刺困难，因此不建议使用小枕）。

（4）操作医师戴口罩、帽子和无菌手套，按外科常规在穿刺区域用PVP-I消毒铺巾。

（5）清醒患者用1%利多卡因进行局麻。

（6）穿刺针接内含0. 5～lml肝素盐水的5 ml特制注射器，在切口朝上的穿刺针刺破皮肤后，冲洗去除注射针内有可能存在的皮肤栓。

（7）当注射针缓慢进针时，必须保持注射器回吸状态，使其产生一定的负压。一旦穿刺针进入静脉，注射器内即出现血液，此时可将注射针再往内进几毫米立刻回抽血液应非常通畅。如回血迅速且呈鲜红色，说明误入颈内或锁骨下动脉。此时必须立即拔除穿刺针，并压迫穿刺点，如时间允许，应至少按压10分钟。

（8）有时虽然穿刺针已进入相当的深度，但仍没有穿刺入静脉。这可以缓慢退出注射针的同时保持注射器一定的负压。如果在退出过程中，注射器内突然出现血液，说明此时穿刺针退回到静脉内。如果无血液出现，应退出穿刺针，根据穿刺点的位置适当调整穿刺方向。

（9）从注射器上小孔或穿刺针旁侧孔中放入导引钢丝，退出穿刺针和注射器。

（10）从导引钢丝放入扩张器扩张皮肤、皮下组织到静脉，然后退出扩张器（注意当有较多回血时，应用纱布轻压）。

（11）将中心静脉导管沿导引钢丝插入静脉，一边推进一边撤出导引钢丝，尽量保持动作协调，当导管插入深度合适时，即可完全退出导引钢丝。

（12）然后用装有肝素盐水的注射器与导管尾部连接，立即回抽腔内空气，反复抽吸2～3次均可见顺利回血，可向导管内注入肝素盐水2～3 ml（防止腔内血栓阻塞）。同时用卡板锁定导管，撤下注射器，拧上肝素帽或无针正压输液接头。

（13）缝线固定导管，用PVP-I油膏涂创口，消毒敷贴固定。

5.颈内静脉穿刺：一般选择在右侧，其优点有三：①右肺和胸膜顶低于左侧。②与上腔静脉相对较直。③粗大胸导管在左侧。

（1）穿刺路径：依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针（图8-12）。前路穿刺比较困难，容易损伤颈内动脉，中路穿刺较容易，临床上最为常用，病情稳定的患者也可在多普勒超声探头引导下行颈内静脉穿刺。

图8-12　颈内静脉穿刺径路

（2）中路穿刺，步骤如下：

①颈内静脉经由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘组成的中心位置进入。嘱清醒患者轻轻往上抬头，此三角会更明显。但肥胖、小儿、及昏迷患者胸锁乳突肌标志常不清楚。此时可利用锁骨内侧上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。

②如果患者仍有心搏，通常在三角内可触及搏动的颈动脉，操作医师可用左手的第2～3手指定位颈动脉的走向，然后右手持穿刺针在颈动脉搏动的稍外侧穿刺。如果时间允许，也可使用手持式多普勒探头探测颈动脉和颈静脉的走向。在定位后，可用一个小号注射针先试穿，进入静脉后，根据小号注射针的方向和深度，大针穿刺，这样可以避免大针多次穿刺引起的组织损伤。

③三角顶点进针，方向指向骶尾外侧，针轴与额平面成45°，如果可触及颈动脉搏动，针轴应在颈动脉外侧，并且与其平行。如不能触及搏动的颈动脉，针轴与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行。

④一般情况下颈静脉穿刺深度不会超过2 cm，如果超过4 cm尚未穿刺静脉，应在保持注射器一定负压的情况下缓慢退出穿刺针。如果穿刺没有进入颈内静脉，就应将穿刺针退至皮下，调整至稍偏内侧重新穿刺。

⑤当穿刺抽得静脉血后，尽可能减少穿刺针与额平面的角度，然后回抽和注射血液，如都通畅，则固定穿刺针，置导引钢丝和扩皮，置中心静脉导管，缝合固定，涂PVP-I油膏，贴敷固定。

（3）后入路：

①穿刺是定位于胸锁乳突肌的外侧缘中、下三分之一交点或锁骨上2～3横指处。

②在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌下略偏外侧，穿刺时肩部稍垫高，头转向对侧。

③穿刺针方向在胸锁乳突肌的后面指向胸骨柄上窝。此法进针不宜过分向内侧深入，以免伤及颈总动脉。

（4）前入路：

①操作者的左手中、示指在中线旁开约3 cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉。

②确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针轴与皮肤呈现30°～40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处进针，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

③亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0. 5～1 cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，针轴与皮肤呈现30°～40°。此进路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。

6.锁骨下静脉穿刺：可经锁骨下和锁骨上两种进路（图8-13、8-14）。