支气管扩张患者的护理

第七节　支气管扩张患者的护理

支气管扩张（bronchiectasis）简称支扩，是指直径大于2mm的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏所引起的支气管管腔异常持久性扩张和变形，是常见的慢性支气管化脓性疾病。主要临床表现为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。随着对急、慢性呼吸道感染的有效治疗，发病率已明显减少。

一、病因和发病机制

1．病因：

（1）支气管－肺组织感染和阻塞　这是本病最主要的病因。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因。由于儿童支气管管腔较细、管壁薄弱，感染使支气管黏膜充血水肿、分泌物增多，易引起管腔狭窄、阻塞，感染和阻塞相互影响，可破坏支气管壁各层组织，从而削弱对管壁的支撑作用，导致支气管扩张。此外，肿瘤、异物吸入或管外肿大淋巴结压迫、吸入腐蚀性气体、支气管感染等也可导致支气管扩张。

（2）支气管先天性发育障碍和遗传因素　此种病因较少见。支气管先天性发育障碍如巨大气管－支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症，以及与遗传因素有关的肺囊性纤维化、遗传性α₁－抗胰蛋白酶缺乏症等均可伴有支气管扩张。

（3）全身性疾病　类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病，均可伴有支气管扩张；心肺移植术后因慢性肺移植物排斥，可发生支气管扩张；部分不明原因的支气管扩张患者，有体液免疫和（或）细胞免疫功能异常，提示可能与机体免疫功能失调有关。

2．发病机制　支气管－肺组织的感染和支气管阻塞，两者互为因果，两者相互影响，导致支气管扩张。支气管扩张好发于下叶、左下叶，因左下叶支气管细长、与主气管的夹角大、受到心脏血管的压迫，引流不畅，易发生感染。支气管扩张发生在有软骨的支气管近端分支，呈柱状、囊状或不规则状。典型的病理改变为支气管的软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织取代，扩张的支气管内含有多量脓性分泌物，支气管壁血管增多，并伴有相应支气管动脉扩张和支气管动脉与肺动脉吻合，形成血管瘤，此为反复咯血的主要原因。

二、护理评估

（一）健康史

评估儿童、青少年期是否患过麻疹、百日咳或支气管肺炎，有无反复发作的慢性呼吸道感染病史，有无支气管先天性发育障碍和遗传因素存在等；询问是否存在长期吸入刺激性气体的状况，了解有无吸烟习惯。

（二）临床表现

1．慢性咳嗽和大量脓痰　一般多为阵发性，与体位改变有关，清晨及临睡时咳嗽和咳痰量增多，当感染急性发作时，痰液呈黄绿色脓性，伴厌氧菌感染时痰液有臭味。收集全日痰液于玻璃瓶中，数小时后可分为4层：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为浑浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。严重程度可用痰量估计：小于10mL／d为轻度，10～150mL／d为中度，大于150mL／d为重度。

2．反复咯血　50%～70%的患者有不同程度的咯血症状，咯血量与病情严重程度、病变范围有时并不一致。少数患者以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张”，其病变通常位于引流良好的上叶支气管。

3．反复肺部感染　其特点是同一肺段反复发生肺炎且迁延不愈，与扩张的支气管引流差、清除分泌物的功能丧失有关。

4．慢性感染中毒症状　反复感染者可出现发热、盗汗、食欲下降、乏力、消瘦、贫血等全身中毒症状，儿童可影响发育。

5．体征　早期或干性支气管扩张，肺部体征可无异常，病变重或继发感染时，在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，结核病引起的支气管扩张，其啰音常位于肩胛间区；部分患者伴有杵状指（趾），并发肺气肿、慢性肺心病时，可有相应的体征。

6．心理状态　因大量或反复咯血，患者有焦虑、紧张和恐惧心理。

（三）辅助检查

1．血常规　急性感染时血白细胞总数及中性粒细胞增多，血沉增快；反复咯血者可出现贫血。

2．痰液检查　痰液涂片可发现革兰阴性菌及革兰阳性菌，培养可检出致病菌。

3．影像学检查　①胸部X线检查：病变部位肺纹理增多及增粗，典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影，支气管柱状扩张时可见轨道征，支气管囊状扩张时可见卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。②胸部CT检查：可显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇囊样改变。高分辨率CT检查能够显示次级肺小叶为基本单位的肺内细微结构，已取代支气管造影，成为支气管扩张的主要诊断方法。③支气管碘油造影：可确诊和明确支气管扩张的部位、性质、范围和病变的严重程度，仅用于准备外科手术的患者。

4．纤维支气管镜检查　可发现病变和出血的部位、阻塞的原因，并可直接进行局部灌洗，可取灌洗液做细菌学和细胞学检查，可局部应用抗生素治疗等。

（四）治疗要点

1．保持呼吸道引流通畅　痰液引流通畅可减少继发感染和减轻全身中毒症状。①祛痰剂：氯化铵0．3～0．6g或溴己新8～16mg口服，3次／天。②雾化吸入：可稀释痰液，易于排出。常用生理盐水加α－糜蛋白酶雾化吸入。③支气管舒张剂：无咯血情况下，可口服氨茶碱或其他茶碱类药物，必要时可加用其他支气管扩张药喷雾吸入。④体位引流：应根据病变部位采取相应的体位引流，有助于排除积痰，对痰多且黏稠者，其作用尤其重要。⑤纤维支气管镜吸痰：体位引流效果不佳时，可经纤维支气管镜吸痰，同时进行局部灌洗并注入抗生素。

2．控制感染　有发热、咳脓痰等急性感染征象时需应用抗生素，可根据病情选用，必要时参考细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。轻症者，口服半合成青霉素类药物，如阿莫西林、头孢菌素类、喹诺酮类等药物；重症者，需选用敏感抗生素联合静脉给药，如第三代头孢菌素加用氨基糖苷类；有厌氧菌感染者，加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素。

3．咯血的治疗　少量咯血，以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）等药物止血；大咯血，使用血管升压素静脉注射或静脉滴注，并应谨防窒息；对不易控制、反复大咯血危及生命者，应选择手术治疗。

4．手术治疗　适用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变局限在一叶或一侧肺组织，经内科治疗无效且全身状况良好的患者，可考虑手术切除病变肺段或肺叶。

三、主要护理问题

1．清理呼吸道无效　与大量脓痰、痰液黏稠、体力下降、未掌握有效咳痰及体位引流技巧而导致痰液排出不畅有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与机体消耗增多而能量摄入不足有关。

3．有窒息的危险　与大咯血、体弱无力和呼吸道分泌物排出困难有关。

4．恐惧　与反复咯血和担心预后有关。

四、护理措施

1．一般护理　①休息和环境：提供安静、舒适的环境，保持适宜的温度、湿度，室内空气新鲜、洁净。急性感染或病情加重时需卧床休息，避免因活动诱发咯血，大咯血患者应绝对卧床休息。②饮食护理：提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，过冷或过热食物均易诱发咯血，故咯血期间食物以温凉为宜。指导患者在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口，保持口腔清洁，促进食欲。鼓励患者多饮水，每天1500mL以上。充足的水分可稀释痰液，利于排痰。

2．心理护理　安慰患者，使之保持情绪稳定，缓解焦虑不安的心理，树立战胜疾病的信心。

3．保持呼吸道通畅　包括指导有效咳嗽和排痰的方法，雾化吸入支气管舒张药，以稀释痰液和缓解支气管痉挛，提高排痰效果，必要时实施体位引流。

4．大咯血的护理　①安排专人护理，咯血后为患者漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止因口咽部异味刺激引起剧烈咳嗽而诱发再度咯血。及时清理患者咯出的血块及污染的衣物、被褥，以稳定患者情绪，增加安全感，避免因精神过度紧张而加重病情。对精神极度紧张、咳嗽剧烈的患者，按医嘱给予小剂量镇静剂或镇咳剂。②小量咯血者以静卧休息为主，大量咯血患者绝对卧床休息。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时又有利于健侧肺的通气功能。③鼓励患者将气管内痰液和积血轻轻咳出，保持气道通畅。咯血时轻轻拍击健侧背部，嘱患者不要屏气，以免诱发喉头痉挛，使血液引流不畅形成血块，导致窒息。④大量咯血者应禁食，小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，因过冷或过热食物均易诱发或加重咯血；多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。⑤血管升压素可收缩小动脉，减少肺血流量，从而减轻咯血。静脉滴注时速度不能过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。对年老体弱、肺功能不全者应用镇静剂和镇咳药后，注意观察呼吸中枢和咳嗽反射受抑制情况，以早期发现因呼吸抑制导致的呼吸衰竭和使血块不能咯出而发生窒息。⑥密切观察患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、烦躁不安等窒息征象；有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。⑦对大咯血及意识不清的患者，应在病床旁备好急救器械，一旦患者出现窒息征象，应立即取头低脚高俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。

5．用药护理　按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张药，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应，注意观察药物疗效及副作用。

6．病情观察　观察患者生命体征是否平稳，痰液的量、颜色、性质、气味及其与体位的关系，记录24h痰液排出量，咯血的量、颜色及性质，有无呼吸困难及缺氧情况，警惕窒息等并发症的发生，备好抢救药品和物品以配合救治。

五、健康教育

1．介绍有关疾病知识，指导患者积极防治呼吸道感染，及时治疗上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、鼻窦炎等），避免受凉，预防感冒；保持居室空气新鲜，定时通风，避免烟雾、灰尘及刺激性气体的吸入，戒烟。

2．指导患者有效咳嗽及排痰技巧和体位引流的方法，强调保持呼吸道通畅的重要性，指出有痰应尽量咳出，必要时使用祛痰剂、气雾剂吸入、拍背、体位引流等，以减少感染。

3．说明加强营养对机体康复的作用，促使患者主动摄取必需的营养素，以增强机体的抗病能力。鼓励参加适当的体育锻炼，以增强机体免疫力和抗病能力。注意生活规律、劳逸结合，避免过度活动或情绪激动而诱发咯血。

4．指导患者自我监测病情，一旦发现症状加重（如痰量增多、咯血、呼吸困难加重、畏寒发热、胸痛等）应及时就诊。