周围神经疾病患者的心理康复

任务1　周围神经疾病患者的心理康复

一、周围神经疾病概述

（一）基本概念

1.周围神经

周围神经一端连于中枢神经系统的脑或脊髓，另一端连于身体各系统、器官。周围神经一般有脑神经、脊神经和内脏神经，由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，多数为混合神经，包含感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。

2.周围神经病损

周围神经病损一般可分为周围神经病变和周围神经损伤两大类。周围神经病变是指周围神经干或分支因疾病而致靶组织的运动神经、感觉神经或自主神经的结构和功能障碍，分为神经痛和神经病两大类。神经痛是指受累的感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常，神经实质无明显变化，如三叉神经痛；神经病是指部分周围神经由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，曾称神经炎，轴突变性是其常见的一种病理改变，与瓦勒变性基本相似。周围神经损伤是指神经丛、神经干或其分支受外力作用（如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、锐器伤、火器伤、注射伤等）而发生的损伤，主要病理变化是损伤的远端神经纤维发生变性等。

英国学者Seddon将周围神经损伤分为神经失用、神经轴索断裂和神经断裂三种。①神经失用是指神经纤维传导功能暂时丧失，轴突的连续性存在，神经纤维不发生退行性变。临床表现为运动障碍明显而无肌萎缩，感觉迟钝而不消失。神经功能于数日至数周内自行恢复，不留后遗症。②神经轴索断裂是指神经内膜管完整，轴索断裂致损伤的远端出现瓦勒变性，轴索可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动和感觉功能部分或完全丧失。神经功能多可完全恢复。因神经轴索再生速度为每天1～2mm，故需时较久。③神经断裂是指神经的连续性中断，神经功能完全丧失。神经断端出血、水肿，日后形成瘢痕。神经断裂采用必须采用手术修复，术后神经功能可恢复或不完全恢复。

澳大利亚学者Sunderland将神经损伤程度分为五个梯度。①Ⅰ度损伤：神经失用，轴突的连续性存在，可有节段性脱髓鞘，轴突传导丧失。②Ⅱ度损伤：轴索断裂，轴突与髓鞘受损，神经内膜组织未受损。③Ⅲ度损伤：神经纤维横断，神经束内神经纤维损伤而神经束膜完整，有自行恢复的可能，但多为不完全恢复。④Ⅳ度损伤：神经束损伤断裂，仅神经外膜保持完整，神经干的连续性仅靠神经外膜维持，需手术修复。⑤Ⅴ度损伤：神经干完全断裂，失去其连续性。

（二）发病机制

常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤和胫神经损伤等。

周围神经损伤临床上最常见的原因是：开放性损伤、牵拉伤和骨折脱位造成的损伤。常见原因有以下几个方面：①切割伤，如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等；②牵拉损伤，如产伤等引起的臂丛损伤；③压迫性损伤，如骨折脱位等造成的神经受压；④火器伤，如枪弹伤和弹片伤；⑤缺血性损伤，如肢体缺血挛缩，神经也受损；⑥其他，如电烧伤、医源性损伤（药物注射性损伤、手术误伤等）、肿瘤的放射性治疗、代谢性或结缔组织疾病等。

（三）临床主要功能障碍

1.感觉与知觉障碍

感觉与知觉障碍表现为感觉减退或消失、感觉过敏、体感异常、幻觉、感知综合障碍等，如有麻木感、蚁爬感、被扭转感、被撕裂感、自发疼痛、幻肢痛等。

2.运动障碍

运动障碍表现为该神经支配的肌肉或肌群呈弛缓性瘫痪，肌张力低下，肌肉萎缩，肢体姿势异常，或有不随意运动、重复动作，严重时会有木僵状态等。

3.反射障碍

反射障碍表现为腱反射增强、减弱或消失。

4.自主神经功能障碍

自主神经功能障碍又称神经营养性改变，具体表现为：早期皮肤潮红或发绀、皮温升高，干燥无汗；后期皮肤苍白、皮温降低、指（趾）甲粗糙变脆等。

二、周围神经疾病的康复功能评定

康复评定的目的在于正确判断病损的部位、性质、程度，确定康复目标，制订康复计划，评价康复疗效，及早预防。

（一）躯体康复的功能评定

周围神经的躯体康复功能评定主要从形态观察、运动功能评定、自主神经功能检查、神经干叩击试验、周围神经电生理学评定五个方面进行。

1.形态观察

形态观察主要观察皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常等。

2.运动功能评定

运动功能评定包括肌力评定、关节活动范围评定、患肢周径的测量、反射检查、运动功能恢复等级的评定等。

3.自主神经功能检查

自主神经功能检查常用发汗实验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法有碘淀粉试验和茚三酮试验。碘淀粉试验即在患肢检查部位涂抹2%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗时则局部变蓝。茚三酮试验即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。

4.神经干叩击试验

神经干叩击试验既可帮助判断神经损伤的部位，也可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。具体操作是按压或叩击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射，为阳性反应，表示为神经损伤部位，或从神经修复处向远端沿神经干叩击，若有阳性反应则是神经恢复的表现。

5.周围神经电生理学评定

周围神经电生理学评定对周围神经病损具有重要意义，能较好地反映出神经肌肉所处的功能状态，对判断周围神经病损的部位、范围、性质、程度和预后等均有重要价值。定期进行评定，可监测病损神经的再生与功能恢复的情况。常用方法有如下几种。①直流感应电测定：应用间断直流电和感应电刺激神经肌肉，根据阈值的变化和肌肉收缩反应状况，判断神经肌肉的功能状态。②强度－时间曲线：强度－时间曲线是神经肌肉兴奋性电诊断方法，通过时值测定和曲线描记判断肌肉有无失神经支配，是完全神经损伤还是部分神经损伤，并可反映神经有无再生。③肌电图检查：肌电图检查对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。由于神经损伤后，受累神经出现变性和坏死，这种变化多在神经损伤后3周左右才出现，故应在损伤后3周进行肌电图检查。完全神经损伤时肌肉不能自主收缩，运动单位丧失，记录不到电位，或出现纤颤电位、正锐波等；部分神经损伤时可见平均时限延长，波幅及电压降低，变化程度与损伤的轻重有关。④神经传导速度测定：神经传导速度测定对周围神经病损是最适宜的，既可用于感觉神经也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位。周围神经病损后，神经传导速度改变明显。当神经完全断离时，运动和感觉神经传导消失，刺激神经无诱发电位变化，这种情况一般于神经损伤后的3～5d出现；当神经部分断离时，神经传导速度减慢。⑤体感诱发电位在重度神经损伤和神经吻合术后初期，记录运动和感觉神经的传导速度比较困难，此时可从头部记录诱发电位，测定周围神经的传导速度，判定障碍的程度，了解神经再生的情况。

（二）心理康复的功能评定

1.认知功能评定

（1）感觉功能评定　感觉功能评定包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）检查、深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）检查、复合感觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉）检查和空间觉能力的检查。

（2）思维功能评定　检查患者思维逻辑性、思维的量、思维速度、思维内容有无异常。

（3）记忆和注意、想象、智力功能评定　检查记忆和注意、想象、智力功能有无异常。

2.情绪情感功能评定

检查有无情感的高涨、低落、倒错、淡漠、易激惹等异常情况；检查情感与周围环境是否协调。

3.意志和行为功能评定

检查意志有无增强、减退，意向倒错；检查言语活动增多或减少，是否协调。

4.意识与自知力功能评定

检查衣着是否整洁、适宜，意识是否清晰，与康复治疗师是否积极、主动配合，检查是否有自知力等。

5.社会功能评定

检查生活是否能自理、能否完成工作、能否去上班等社会功能。

6.日常生活活动能力评定

日常生活活动能力（ADL）评定包括躯体的日常生活活动能力（PADL）的评定和工具性日常生活活动能力（IADL）的评定。常用的标准化的躯体的日常生活活动能力评定有Barthel指数评定、Katz指数评定、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等。常用的工具性日常生活活动能力评定有功能活动问卷（FAQ）评定、快速残疾评定量表（RDRS）评定等。

三、周围神经疾病的康复治疗

（一）周围神经疾病的治疗原则和治疗目的

1.治疗原则

周围神经疾病的康复治疗，既要积极进行躯体康复，也要及时进行心理康复。康复治疗应早期介入，介入越早效果越好，根据病情的不同时期进行有针对性的治疗。周围神经病损后不论手术与否，均应尽早消除病因，减轻对神经的损伤。应采取综合治疗措施，以改善神经损伤所致的功能障碍。

2.治疗目的

防治并发症，预防肌肉肌腱挛缩、关节僵硬，防止肌肉萎缩，促进受损神经再生，增强肌力，恢复运动与感觉功能，最终恢复患者的生活能力和工作能力。对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，可使用矫形器代偿，以最大限度地恢复其生活能力，调整其心理状态，使其尽早回归社会。

（二）周围神经疾病的躯体康复

1.早期

早期一般为发病后5～10d，首先要针对病因，及早消除炎症、水肿，减轻对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施如下。

（1）应用物理因子　早期可应用超短波、微波、激光等疗法，通过扩张血管，改善神经及周围组织的血液循环和营养代谢，提高免疫细胞的吞噬功能，既有利于消除炎症、促进水肿吸收，又有利于促进神经再生。

（2）保持关节功能位　周围神经损伤后由于肿胀、疼痛、不良的肢位、受累肌与拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉肌腱挛缩。防止挛缩最好的方法是肢体保持良好体位，应用矫形器、石膏托、三角巾、夹板等将受累肢体各关节保持在功能位，防止挛缩等畸形发生。如腓总神经损伤足下垂时，可用足托或穿矫形鞋将踝关节保持在90°功能位，以预防跟腱挛缩。

（3）功能锻炼　为防止关节出现挛缩和畸形，早期受累的肢体应在无痛范围内做各关节全范围、各轴向的被动运动，每天至少1～2次，以保持受累关节的正常活动范围，若受损程度较轻，出现主动运动时则进行主动运动。早期被动运动可有效防止肌肉萎缩和关节僵硬，运动功能部分恢复后的主动活动可刺激相应运动皮质及脊髓前角细胞，促进轴突再生。周围神经和肌腱吻合术后，要在充分固定后进行功能锻炼。

（4）肢体按摩　肢体按摩可改善血液循环，防止软组织粘连，改善关节活动度，预防和延缓肌肉萎缩的发生和发展。

（5）处理肢体出现的肿胀　周围神经损伤后，肢体出现肿胀与病损后血液和淋巴液回流受阻、组织液渗出增多有关。一般采用抬高患肢、用弹力绷带包扎、被固定的肢体做肌肉等长性收缩运动、患肢做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。此外，物理因子（如超短波等）可改善局部血液循环，促进组织水肿和积液的吸收。

（6）保护受累部位及功能代偿部位　受累肢体因感觉障碍易发生继发性外伤（如烫伤等），且由于局部营养障碍，一旦发生损伤治疗困难、不易恢复，故应注意对受累部位多加保护，如戴手套、穿袜等。若出现外伤，可选择适当的物理因子（如紫外线、超短波、激光等）进行治疗，以促进伤口早期愈合。

（7）药物治疗　肌内注射或静脉滴注神经生长因子可促进神经再生；复合维生素、复合辅酶、甲钴胺片等神经营养药物也有促进神经再生的作用。若病情需要还可选用适当的抗生素以控制外伤感染，以减轻神经的损伤。

2.恢复期

急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩、畸形，最大限度地恢复其功能，改善患者的日常生活和工作能力，提高患者的生活质量。

（1）促进神经再生　可选用神经营养药物及超短波、微波、激光、红外线等物理因子治疗，有利于损伤神经的再生。若有条件可行高压氧治疗，也可以用神经肌肉电刺激疗法，以能输出指数曲线波或三角波的低频脉冲电刺激疗法为首选。神经肌肉电刺激疗法可使神经肌肉兴奋性和生物电活性升高，有利于损伤神经的修复再生，可防止和延缓肌肉萎缩的发生和发展，保持和恢复肌肉质量以利于神经再支配。调制中频电疗法也能达到此作用。失神经支配后的第一个月，肌肉萎缩最快，故宜及早进行神经肌肉电刺激，且失神经后数月仍有必要采用神经肌肉电刺激疗法。

（2）应用矫形器　对于功能恢复不完全或不能恢复的功能，应根据患者的具体情况选择合适的矫形器进行代偿。矫形器在周围神经损伤中的应用可预防、矫正挛缩畸形，动力性矫形器可帮助瘫痪肢体完成某些功能性活动，下肢的某些矫形器还有承重作用。注意矫形器重量宜轻，尺寸要合适，避免对感觉丧失部位的压迫。如足部肌力不平衡导致足内翻、外翻、足下垂，可用下肢短矫形器矫正；大腿肌群无力致膝关节支撑不稳、小腿外翻、屈曲挛缩，可用下肢长矫形器矫正。

（3）手术治疗　对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经移植术、神经缝合术等。

（三）周围神经疾病患者的心理康复

周围神经疾病患者的心理康复应伴随治疗的始终。周围神经疾病患者常常伴有不同程度的心理问题，表现为否认、认知偏差、情感脆弱、焦虑、抑郁、意志减退等。让患者了解疾病的性质、程度和康复治疗方案，通过健康宣教、心理疏导等方式来消除或减轻患者的心理障碍，提高其依从性，使其发挥主观能动性，积极地进行康复治疗。

1.自我重建

纠正患者的认知偏差，进行情感疏导，提高患者的情感表达和沟通能力，使其重新设立人生目标，提高自信，自我重建，从而促进社会和谐发展。

2.感觉训练

患者病损区如有感觉过敏现象，可用不同程度的连续刺激来进行脱敏，即选用不同质地、不同材料的物品（如棉花、棉布、毛巾、毛刷、米粒、沙子等）刺激敏感区，刺激量逐渐加大，使之产生适应性和耐受性，刺激程度由弱到强，刺激物由软到硬。

局部有麻木、刺痛、灼痛者，可采用药物治疗、交感神经节封闭治疗、物理因子治疗等。感觉减退或消失、实体感缺失者，需要采用感觉重建训练法进行训练。感觉训练时先进行触觉训练，选用软物（如橡皮擦）摩擦手指掌侧皮肤，然后进行振动觉训练。

后期训练的重点是辨别觉，涉及对多种大小、形状、质地和材料不同的物体进行鉴别训练。可将一系列由不同大小、形状、质地、材料制成的日常用品（如钥匙、螺钉、曲形针、硬币、手表等）放在布袋中让患者用手触摸辨认。采用循序渐进的训练原则，即由大物体到小物体、由简单物体到复杂物体、由粗糙质地的物体到纤细质地的物体、由单一类物体到混合物体。

3.感觉整体统合训练

周围神经疾病患者的心理康复离不开感觉整体统合训练。感觉整体统合训练适用于儿童多动症、儿童孤独症、儿童发育障碍等儿童精神疾病的治疗。

4.功能锻炼

功能锻炼的目的是改善和维持关节活动范围，增强肌力和耐力，可采用主动－助力运动、主动运动、抗阻力运动等训练。肌电图检查出现较多动作电位时应开始增强肌力训练，以促进运动功能恢复。根据肌力检查结果，受累神经支配肌肉肌力为0～1级时，施行电刺激、电针、针灸、中枢冲动传递训练、被动运动、肌电生物反馈、等长收缩等治疗；受累神经支配肌肉肌力为2～3级时，进行主动－助力运动、主动运动及器械性运动，随着肌力的增强，逐渐减少助力，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。受累神经支配肌肉肌力为3级以上时，可以进行抗阻力运动，以争取肌力最大限度的恢复，同时进行速度、耐力、灵活性、协调性与平衡性的专门训练。

5.作业治疗

根据功能障碍的部位及程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。上肢周围神经疾病患者可进行木工、编织、泥塑、打字、套圈、雕刻、缝纫、刺绣、拧螺丝等操作，下肢周围神经疾病患者可进行踏自行车、踩缝纫机等练习。同时进行日常生活活动能力的训练，如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作，也可选择文艺和娱乐活动以改善心理状态。治疗中不断增加训练的难度与时间，以增强肌肉的灵活性和耐力，并应注意防止由于感觉障碍而引起机械摩擦性损伤。

6.音乐疗法

音乐对心理的影响已经得到了大众的公认，音乐不仅可以放松心情，宣泄情绪，还对有创伤的神经有神奇的修复功能，不同周围神经疾病、疾病的不同时期，选择的音乐不同。

7.其他疗法

其他疗法包括绘画、书法、运动、写日记、水疗、看心理剧等。