抑郁发作的护理

第十一章　心境障碍的护理

第一节　躁狂发作的护理

一、临床表现

躁狂发作（manic episode）主要有三个临床特征，即情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋，又称“三高症状”。如果上述症状一次发作持续在1周以上，称为躁狂发作（或称躁狂症）。

（一）情感高涨

情感高涨为必备的症状。患者主观体验愉快，自我感觉良好，整天兴高采烈，欢欣喜悦，感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽，自己无比快乐和幸福。心境高涨往往生动、鲜明，与内心体验和周围环境相协调，具有感染力，常引起周围人的共鸣。患者虽然失眠，但自感精力充沛，心情舒畅。

有的患者情绪反应不稳定、易激惹，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。部分患者以愤怒、易激惹、敌意为特征，并不表现为情感高涨，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但常常很快转怒为喜或赔礼道歉。

（二）思维奔逸

患者表现为联想迅速，自觉大脑反应格外敏捷，思维内容丰富多变，概念接踵而至，有时感到说话跟不上思维的速度，常表现为说话声大、语速变快、高谈阔论、滔滔不绝、手舞足蹈、眉飞色舞。讲话内容较肤浅，且凌乱无意义，常给人以信口开河之感。患者注意力不集中，常随境转移，讲话的内容常从一个主题很快转到另一个主题，表现为意念飘忽，有的患者可出现音联和意联。

（三）活动增多

患者精力显得异常旺盛，兴趣范围扩大，喜热闹、交往多，精力旺盛，忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，兴趣广泛但无定性。动作快速敏捷，活动明显增多，但做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终。对自己的行为缺乏正确判断，如任意挥霍钱财，乱购物，处事欠深思熟虑，行为轻率不顾后果。

此类患者多注重打扮装饰，但并不得体，行为轻浮，好接近异性，工作上自认为有过人的才智，乱指挥别人，训斥同事，狂妄自大，但毫无收获。自觉精力充沛，不知疲倦，睡眠明显减少。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。

（四）躯体症状

患者很少有躯体不适主诉，可有交感神经功能兴奋症状，表现为面色红润，双目有神，瞳孔轻度扩大，心率加快，便秘等。因患者体力过度消耗，容易引起失水、体重减轻等。患者食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少，往往影响周围人的正常休息。

（五）精神病性症状

部分患者在情绪高涨的基础上可能出现幻觉与妄想。幻觉多为幻听，内容多是称赞自己的才能和权力，与其情绪相符合。妄想的内容常与其自我评价过高密切相关，甚至形成夸大妄想，但内容并不荒谬，与现实联系紧密，但经过努力可能办不到，而且妄想很少是固定不变的。有时也可出现关系妄想、被害妄想等，一般持续时间不长。

（六）其他症状

躁狂发作时患者的主动和被动注意力均有增强，但不能持久，易为周围事物所吸引，在急性发作期这种随境转移的症状最为明显。部分患者有记忆力的增强，常常能记起许多细节琐事，对记忆的时间常失去正确的分界，以致与过去的记忆混为一谈而无连贯。在发作极为严重时，患者呈极度的兴奋躁动状态，可有短暂、片段的幻听，行为紊乱而毫无指向，伴有冲动行为；也可出现意识障碍，有错觉、幻觉及思维不连贯等症状。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。

躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂。患者可存在持续至少数天的情感高涨、精力充沛、活动增多，有显著的自我感觉良好，注意力不集中、也不能持久，轻度挥霍，社交活动增多，性欲增强，睡眠需要减少。有时表现为易激惹，自负自傲，行为较莽撞，但不伴有幻觉、妄想等精神病性症状，对患者社会功能有轻度的影响。部分患者有时达不到影响社会功能的程度，一般人常不易觉察。

老年躁狂发作的患者临床上表现为心境高涨的较少，主要表现易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，言语增多，但常较罗嗦，可有攻击行为。意念飘忽和性欲亢进等症状亦较少见，病程较为迁延。

二、病程和预后

无论是单次躁狂发作，还是复发性躁狂症，大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，有的发病较早，在5～6岁发病，也有的在50岁以后发病，但90%以上的病例起病于50岁以前。

一般认为躁狂发作的自然病程持续数周到6个月，平均为3个月左右，有的病例只持续数天，个别病例可达10年以上。有人认为反复发作的躁狂症，每次发作持续时间几乎相仿，多次发作后可成为慢性，有少数患者残留轻度情感症状，社会功能也未完全恢复至病前水平。现代治疗最终能使50%的患者完全恢复。有人认为在一生中只发作一次的病例仅占5%，但也有人认为可高达50%。在最初的3次发作，每次发作间歇期会越来越短，以后发作间歇期持续时间不再改变。对每次发作而言，显著缓解和完全缓解率为70%～80%。

三、诊断标准

以情感高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

（一）症状

以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）。

1．注意力不集中或随境转移。

2．语量增多。

3．思维奔逸（语速增快、言语迫促等）。

4．联想加快或意念飘忽的体验。

5．自我评价过高或夸大。

6．精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动。

7．鲁莽行为（如挥霍、不负责任或不计后果的行为等）。

8．睡眠需要减少，性欲亢进。

（二）严重标准

严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。

（三）病程标准

符合症状标准和严重标准至少已持续1周。可存在某些精神分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准，若同时符合精神分裂症的症状标准，在精神分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。

（四）排除标准

排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

四、治疗要点

（一）心境稳定剂

心境稳定剂是指对躁狂或抑郁发作具有治疗和预防复发的作用，且不会引起躁狂与抑郁转相，或导致发作变频繁的药物。常用的心境稳定剂包括碳酸锂及抗癫痫药丙戊酸盐、卡马西平，其他一些抗癫痫药，如拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁，以及第二代抗精神病药物，如氯氮平、奥氮平、利培酮与喹硫平等，可能也具有一定的心境稳定剂作用。

1．碳酸锂　是治疗躁狂发作的首选药物，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，总有效率约80%，对躁狂的复发也有预防作用。一般来说，锂盐对轻症躁狂比重症躁狂效果好。

急性躁狂发作时剂量为600～2　000 mg／d，一般从小剂量开始，3～5 d内逐渐增加至治疗剂量，分2～3次服用，一般在1周后见效。为迅速获得疗效可在早期加用氯丙嗪或氟哌啶醇。老年及体弱者剂量适当减少，与抗抑郁药或抗精神病药合用时剂量也应减少。由于锂盐的治疗剂量与中毒剂量比较接近，应在血锂浓度的监测下使用，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。急性期治疗血锂浓度应维持在0．8～1．2 mmol／L，维持治疗时为0．4～0．8 mmol／L，血锂浓度的上限不宜超过1．4 mmol／／L。

2．抗癫痫药　主要有酰胺米嗪（卡马西平）和丙戊酸盐（钠盐或镁盐），广泛用于治疗躁狂发作、双相障碍维持治疗，还用于锂盐治疗无效的快速循环型及混合性发作。

酰胺米嗪抗躁狂作用肯定，特别适应于不能耐受锂盐者。临床应用应从小剂量开始，逐渐增加至600～1　200 mg／d，分2～3次口服。常见不良反应有镇静、恶心、视物模糊、皮疹、再生障碍性贫血、肝功能异常等。

丙戊酸盐是情感稳定剂，临床应用应从小剂量开始，每次200 mg，每日2～3次。逐渐增加至800～1200 mg／d，最大剂量不超过1．8 g／d，有效血药浓度为50～100μg／ml。丙戊酸盐较为安全，常见不良反应为胃肠道症状、震颤、体重增加等，肝、肾功能不全者应减量，白细胞减少及严重肝脏疾病者禁用。

氯硝安定有较强的控制精神运动性兴奋作用。

3．抗精神病药物　由于抗躁狂药起效较慢，碳酸锂起效需在用药后5～10 d，故急性期精神运动性兴奋症状明显的患者常合并使用抗精神病药，尤其是对一些高度兴奋和（或）伴有精神病性症状的患者，待躁狂症状消失，即可减量以至停用。目前尤其推荐新一代的非典型抗精神病药，如喹硫平、奥氮平等，一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌内注射给药。

（二）电抽搐治疗和改良电抽搐治疗

电抽搐治疗和改良电抽搐治疗是治疗躁狂的有效方法之一，有安全、有效、迅速的特点，对急性重症躁狂发作极度兴奋躁动的患者，可起到快速控制兴奋的作用；对锂盐治疗无效或不能耐受的患者有一定治疗效果。该药起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日一次，8～12次为一疗程，一般3～5次即可控制症状。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量，急性症状控制后仍需使用抗躁狂药巩固维持疗效。

（三）心理治疗

发作期间应指导患者适当参加娱乐活动，以稳定其情绪，转移其病态反应。对于容易激惹的患者，要尽量稳定其情绪，用疏导的方法向其解释，转移其冲动行为，逐步使患者能够自我控制，消除冲动行为。对于患者提出的一些要求，如合理则应予以满足，防止因拒绝患者而引起冲动攻击行为。在疾病恢复期，采用认知疗法进行治疗，纠正患者的特殊认知模式，修改或消除那些不合适的行为模式。

（四）维持治疗

躁狂症状虽容易控制，但也容易复发，故需一定时间的维持治疗。对初发者，锂治疗应在躁狂恢复后至少再维持6个月，锂盐维持治疗剂量可用急性治疗期的一半，500～1　500 mg／d。第一次发病或发作间隔超过一年者不必用维持治疗，对于每年均有发作者应长期用锂盐维持。

（五）抗复发治疗

初发躁狂症的患者，治愈维持一段时间即可逐渐停药，无需抗复发治疗。但若发现有复发的症状，如睡眠减少、说话多、活动多，应立即恢复治疗。反复发作的躁狂症患者，治愈后抗复发治疗要视复发的规律进行。如碳酸锂500～750 mg，每日2次口服，另外中小剂量的抗精神病药常用作躁狂症的抗复发药。

五、护理评估

（一）评估主观资料

1．认知活动　评估患者有无联想、注意力障碍，有无夸大观念、妄想，以及对自己精神状态的认知能力和程度。

2．情感活动　评估患者的情绪有无不稳定、自我感觉很好、容易激惹、急躁，评估患者的心情是否高涨。

3．意志行为活动　评估患者有无活动明显增多、行为异常，是否为兴奋状态，自我控制能力如何，有无冲动、攻击行为等。

（二）评估客观资料

1．躯体状况　评估患者有无睡眠需要减少、精力异常旺盛以及食欲变化情况，有无交感神经兴奋表现等。

2．对精神疾病的认知　评估患者有无自知力以及损害程度。

3．社会心理状况　评估患者的家庭环境、各成员之间关系是否融洽，评估患者的经济状况、受教育情况、工作环境及社会支持系统。

4．既往健康状况　评估患者的家族史、患病史、药物过敏史。

5．治疗用药情况　评估患者以往治疗用药情况、药物不良反应、有无碳酸锂中毒等情况。

6．实验室及其他辅助检查　评估患者的血、尿、粪常规，血生化、心电图、脑电图检查以及特殊检查等结果。

六、护理诊断

1．营养失调（低于机体需要量）　与极度兴奋躁动、无法或拒绝静坐进食，能量消耗量超过摄取量有关。

2．睡眠型态紊乱　与持久兴奋对睡眠无需求及交感神经亢进有关。

3．思维过程改变　与重度躁狂兴奋及思维异常有关。

4．有暴力行为的危险　与情绪易激惹、意识障碍等有关。

5．社交障碍　与极度兴奋、情绪不稳定、易激惹及有暴力行为的危险有关。

七、护理目标

1．减少过度活动及体力消耗。

2．患者住院期间不会伤害自己和他人。

3．建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。

4．建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。

5．帮助患者完成自己制订的各项活动计划。

6．指导患者及家属认识疾病、预防复发。

八、护理措施

（一）一般护理

1．提供安全和安静的环境　躁狂患者情绪兴奋、躁动不安，且注意力增强，很容易受周围环境影响，因此应提供一个较宽大的空间，居室须安静、舒适，保持空气新鲜，避免阳光刺激。室内物品要求颜色淡雅、整洁，尽量简化以避免患者兴奋毁物。应与其他冲动易激惹的患者分开管理，以减少患者间情绪相互感染。密切注意患者的精神状态，对情绪亢奋、行为不能自制者，须防止其毁物伤人。对情绪低落者，须防止其自杀。

2．维持适当的营养　患者由于极度兴奋，整日忙碌于他认为有意义的活动，而忽略了最基本的生理需求，护理人员必须以少量多餐的方式主动地提供高营养、易消化的食物及充足的饮水，满足患者的生理需求。同时，合理地安排患者活动、休息和睡眠的时间，并提示患者维持适当的穿着及个人卫生。

3．指导患者重建规律有质量的睡眠模式　指导并督促患者每日养成定时休息习惯，如有入睡困难，可遵医嘱给予镇静催眠药治疗，以保证患者足够的休息时间，这有利于控制症状，安定情绪，促使病情早日康复。

4．引导患者正确消耗过剩的精力　躁狂症患者往往精力充沛、不知疲倦，加之急躁不安、自控力差、易激惹，容易使精力发泄变成破坏性行为，护理人员应正面引导患者，做不需要专心、又无竞争性的活动，以发泄过剩的精力。如参加工娱治疗、打球、跑步、拔河比赛、擦地板等活动，并加以鼓励和肯定。

（二）症状护理

部分躁狂症患者以愤怒、易激惹、敌意为特征，甚至可出现破坏和攻击行为。护理人员需及时了解患者既往发生暴力行为的原因，是否有新的诱发因素出现，并设法消除或减少这些因素。护理人员要善于早期发现暴力行为的先兆，如情绪激动、无理要求增多、有意违背正常秩序、出现辱骂性语言、动作多而快等，以便及时采取预防措施，避免暴力行为的发生。对处在疾病急性阶段的患者，应尽可能地满足其大部分要求，对于不合理、无法满足的要求也应尽量避免采用简单、直接的方法拒绝，以避免激惹患者。当确定患者有明显的暴力行为先兆时，应立刻按照暴力行为的防范措施处理。

（三）用药护理

躁狂患者有不同程度的自知力缺乏，不安心住院，甚至拒绝治疗，护理人员应耐心劝说，鼓励患者表达对治疗的感觉和看法，针对患者情况进行帮助分析并设法解决。在用药的过程中，护理人员应密切观察患者的合作性、药物的耐受性和不良反应，特别是对应用锂盐治疗的患者要更加关注，注意血锂浓度的监测，防止发生锂盐中毒。对恢复期的患者，应明确告知维持用药对巩固疗效、减少复发的意义，并了解患者不能坚持服药的原因，与患者一起寻找解决的办法。对容易忘记服药的患者，则必须与其商量将吃药与日常活动配合在一起的方法，并取得家属配合。

（四）心理护理

建立良好的护患关系。患者常常兴奋好动，语言增多，患者诉说的诸多感受，往往并非是真正的内心感受和体验，而是用否认的意念来逃避真正的想法。因此，建立良好的护患关系，有利于护患间的沟通和交流，让患者表达内心的真实想法，以利病情的缓解。

九、健康教育

（一）针对患者

1．协助患者认识疾病的有关知识，教会患者控制情绪的方法，学习新的应对技巧。

2．指导患者掌握症状复发的先兆，预防复发。

3．教会患者掌握药物的不良反应，坚持用药。

4．定期门诊复查。

（二）针对家属

1．指导家属掌握疾病知识及预防复发的知识，教会家属为患者创造良好的家庭环境，锻炼患者的生活和工作能力。

2．指导家属学会识别、判断疾病症状的办法。

3．使家属了解督促和协助患者按时服药、定期复查。

十、护理评价

1．患者情绪稳定。

2．患者营养状况良好，维持正常睡眠，生活自理能力恢复。

3．患者的精神症状得到缓解或消失，自知力恢复。

4．患者能与护士和病友正常地进行交谈，能反映心理问题与心理需要。

5．患者配合治疗和护理，积极参与工娱治疗活动。

6．患者的社交能力、社会适应能力恢复。

第二节　抑郁发作的护理

一、临床表现

抑郁发作（depressive episode）以明显而持久的心境低落为主，并有相应的思维和行为改变，病情严重者可有精神病性症状。该病表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三方面。如果抑郁症状一次发作持续存在2周以上即为抑郁发作（也称抑郁症）。

（一）核心症状

包括心境或情绪低落、兴趣缺乏及乐趣丧失三主征，是抑郁的关键症状。

1．情绪低落　患者终日忧心忡忡、愁眉苦脸，可从轻度心情不佳、闷闷不乐到忧伤、悲观、绝望。此种低落的情绪不为喜乐的环境而改变，患者即使碰到令人高兴的事也高兴不起来，对现在感到无用和无助，对将来感到无望。患者常常可以将自己在抑郁状态下体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别。有时患者也会察觉到自己与别人不同，因而尽力掩饰伪装，称之为“微笑性抑郁”。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜轻节律的特点，清晨或上午陷入心境低潮，下午或傍晚渐见好转，此时能进行简短交谈和进餐。

2．兴趣缺乏　丧失既往生活、工作的热忱，对任何事都兴趣索然。患者行为缓慢，活动减少，生活被动、疏懒，多终日独坐一处，不想做事，不愿和周围人接触交往，逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交。

3．乐趣丧失　患者无法从生活中体验到乐趣，或称为快感缺失。

（二）心理症状群

1．焦虑　焦虑常是抑郁症的主要症状，常与抑郁伴发，患者表情紧张、恐惧，坐立不安，惶惶不可终日，搓手顿足、来回踱步等，特别是更年期和老年抑郁症患者更明显。伴发的躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

2．自罪自责　在情感低落的影响下，患者自我评价过低，往往以消极和否定的态度看待自己，过分贬低自己的能力、才智，对过去感到自责自罪，严重时可达妄想程度。

3．自杀观念和行为　是患者最危险的症状。有些患者病理性意志增强，可反复出现自杀观念和行为，不惜采用各种手段和途径，进行周密计划以达到自杀目的。抑郁者的自杀率是正常人的20倍，约有67%的患者有自杀观念，有10%～15%的患者有自杀行为，有过一次重度抑郁（达到要住院的程度）的人群中，最后有1／6死于自杀。抑郁症自杀行为可出现在疾病的任何时期，但往往发生在缓解期，此可能是重症期精神运动性抑制而不能将自杀行为付诸于行动有关。

4．精神病性症状　抑郁症患者悲观失望，有罪过感、无价值感，在此基础上形成妄想，如罪恶妄想、疾病妄想、被害妄想（患者认为是罪有应得）等。可有轻度的感知觉障碍，如幻听、幻视，但抑郁心境缓解后不持续存在。对疾病缺乏自知力。

5．认知症状　主要是注意力和记忆力的下降。这类症状可逆，随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征，如对各种事物均做出悲观解释，将周围一切都看成灰色的。

6．精神运动性迟滞　患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退。临床表现为主动言语减少，回答问题拖延很久，语速明显减慢，声音低沉，患者感到脑子不能用了，思考问题困难，工作和学习能力下降。有的患者回答问题过程中，声音越来越小，语速越来越慢，词语越来越减少，严重者无法进行交流，更严重时可达木僵状态，称为“抑郁性木僵”。部分患者可出现激越症状。

（三）躯体症状群

1．睡眠障碍　典型的睡眠障碍是早醒，比平时早醒2～3 h，醒后不能再入睡，在早醒的同时常伴有情绪的低落。有的表现为入睡困难、睡眠不深，少数患者表现为睡眠过多。

2．食欲减退、体重减轻　多数患者都有食欲不振症状，患者不思茶饭或食之无味，常伴有体重减轻。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者可出现为食欲增强、体重增加。

3．性功能减退　可出现性欲减退乃至完全丧失。有些患者勉强维持性行为，但无法从中体验到快乐。

4．非特异性躯体症状　患者可表现身体任何部位的疼痛，躯体不适主诉可涉及各脏器，自主神经功能失调的症状也较常见。

抑郁发作临床表现较轻者称之为轻度抑郁，主要表现为情感低落、兴趣和愉快感的丧失、易疲劳，自觉日常工作能力及社交能力有所下降，不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但临床症状较环性心境障碍和恶劣心境为重。

老年抑郁症患者除有抑郁心境外，多数患者有突出的焦虑烦躁情绪，有时也可表现为易激惹和敌意。精神运动性迟缓和躯体不适的主诉较年轻患者更为明显。因思维联想明显迟缓以及记忆力减退，可出现较明显的认知功能损害症状，类似痴呆表现，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降，国内外学者将此种表现称之为抑郁性假性痴呆。躯体不适主诉以消化道症状较为常见，如食欲减退、腹胀、便秘等，常常纠缠于某一躯体主诉，并容易产生疑病观念，进而发展为疑病、虚无和罪恶妄想。病程较冗长，易发展成为慢性。

二、病程和预后

抑郁症大多数表现为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，女患者可在月经期间发病，60岁后首次发病者较少。每次发作持续时间因人而异，持续时间比躁狂症长，平均病程为6～8个月，少数发作持续长达1～2年。病程长短与年龄、病情严重程度以及发病次数有关。一般认为发作次数越多，病情越严重，伴有精神病性症状，年龄越大，病程持续时间就越长，缓解期也相应缩短。

心境障碍的预后与遗传、人格特点、躯体疾病、社会支持、治疗充分与否等因素有关，预后一般较好，间隙期精神状态基本正常。反复发作、慢性、老年、有心境障碍家族史、病前为适应不良人格、有慢性躯体疾病、缺乏社会支持系统、未经治疗和治疗不充分者，预后往往较差。研究发现，大多数经治疗恢复的抑郁症患者，仍有30%在一年内复发；有过1次抑郁发作的患者，其中50%的患者会再发，有过2次抑郁发作的患者，今后再次发作的可能性为70%，有3次抑郁发作的患者，几乎100%会复发。

三、诊断标准

以情感低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

（一）情感状态

以情感低落为主，并至少有下列4项。

1．兴趣丧失、无愉快感。

2．精力减退或疲乏感。

3．精神运动性迟滞或激越。

4．自我评价过低、自责，或有内疚感。

5．联想困难或自觉思考能力下降。

6．反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

7．睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多。

8．食欲降低或体重明显减轻。

9．性欲减退。

（二）严重标准

社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果。

（三）病程标准

符合症状标准和严重标准至少已持续2周。可存在某些精神分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断。若同时符合精神分裂症的症状标准，在精神分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

（四）排除标准

排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

四、治疗要点

（一）抗抑郁药

抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60%～80%。尽可能使用单一种类的一种药物，至少在治疗开始时，为了观察效果及预防不良反应，不宜合用多种抗抑郁药。初期用药原则是从小剂量开始递增，但必须保证达到充足的治疗量，最好达到药物的最佳血浓度范围。新一代抗抑郁药的副作用较少，可以立即足量应用。虽然维持用药在一定程度上预防了抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可能促发躁狂的发作，当使用抗抑郁药物发生转躁时，即应按双相障碍治疗。

1．选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）　氟西汀（20 mg／d）、帕罗西汀（20 mg／d）、舍曲林（50 mg／d）、氟伏沙明（氟伏草胺）（100 mg／d）、西酞普兰（20 mg／d）等。由于SSRIs的半衰期都较长，大多在18～26 h，每日只需服药一次，见效需2～4周。SSRIs不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等，偶尔出现皮疹，少数患者能诱发轻躁狂。不能与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用。

2．去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）双重摄取抑制剂（SNRIs）　主要有文拉法辛，有效治疗剂量为75～300 mg／d，一般为150～200 mg／d，速释剂分2～3次服，缓释剂为胶囊，日服1次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍。不良反应的发生与剂量有关，大剂量时部分患者血压可能轻度升高。该药无特殊禁忌证，严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。不能与MAOIs联用。

3．NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）　米氮平是代表药，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，起始剂量30 mg／d，必要时可增至45 mg／d，晚上顿服。常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加。

4．三环类及四环类抗抑郁药　米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）是临床上常用的三环类抗抑郁药，主要用于抑郁症的急性期和维持治疗，总有效率约为70%。不良反应常见有口干、嗜睡、便秘、视物模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压和心率改变等。马普替林为四环类抗抑郁药，其抗抑郁作用与三环类药物相似，也有明显的镇静作用，但起效较快（4～7 d），不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹、体重增加等，偶可引起癫痫发作。

5．MAOIs 吗氯贝胺有效治疗剂量为300～600 mg／d，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模糊及震颤等。

6．其他抗抑郁药　曲唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。

（二）电抽搐治疗

电抽搐治疗（ECT）具有抗抑郁与抗精神病性症状的双重作用，对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，ECT是首选的治疗。一般6～10次为一疗程，治疗间隔时间不宜短于48 h。ECT不能预防复发，治疗后仍需用药物维持治疗。ECT除可用于有严重消极自杀、抑郁性木僵等患者外，还可适用于使用抗抑郁药治疗无效的患者、患有躯体疾病又不适于抗抑郁药的患者、有骨折史和骨质疏松者、年老体弱患者，部分心血管疾病者也可适用。

（三）心理治疗

针对患者的心理-社会因素以及所处的不良环境，应给予患者言语和行动上的支持。轻症抑郁症应在早期与患者讨论其生活状态，指导、鼓励患者正确认识和对待自身疾病；严重抑郁症者应避免增加患者的心理压力，加重患者的失望感。在患者发作的间歇期，对有可能复发的患者，应矫正患者心理应对方式。通过认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，帮助患者识别和改变认知歪曲，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患者家庭和婚姻生活的满意度，促进康复，预防复发。

（四）下列情况需维持治疗

1．3次或3次以上抑郁发作者。

2．既往2次发作，如首次发作年龄小于20岁；3年内出现两次严重发作或1年内频繁发作两次和有阳性家族史者。维持时间长短、剂量需视发作次数、严重程度而定。

五、护理评估

（一）护理评估

1．评估主观资料

（1）认知活动　评估患者有无自责自罪观念及疑病观念、疑病妄想、被害妄想和关系妄想，有无自卑、无价值感，有无无助、无望及无力感以及对自己疾病的认知情况。

（2）情感活动　评估患者是否兴趣减退或丧失，有无愁眉不展、唉声叹气、悲观绝望、哭泣流泪、焦虑恐惧、自罪感、负罪感等。

（3）意志行为活动　评估有无意志活动减少、不愿参加平素感兴趣的活动，有无懒于生活料理及不顾个人卫生，有无自杀自伤的消极企图及行为。

2．评估客观资料

（1）躯体状况　评估患者有无疲乏无力、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、性功能下降等，有无体重明显减轻或增加。

（2）对疾病的认知　评估患者的自知力和损害程度。

（3）社会心理状况　评估患者的家庭环境、经济状况、受教育情况、工作环境及社会支持系统。

（4）既往健康状况　评估患者的家族史、患病史、药物过敏史。

（5）治疗用药情况　了解患者以往用药情况、药物不良反应等。

（6）实验室及其他辅助检查　评估患者的血、尿、便常规，血生化、心电图、脑电图的结果。

六、护理诊断

1．有自伤／自杀的危险　与严重抑郁悲观情绪或自责自罪观念有关。

2．营养失调（低于机体需要量）　与自责自罪观念、躯体症状或木僵状态有关。

3．睡眠型态紊乱　与悲观情绪或入睡困难有关。

4．思维过程改变　与思维联想受抑制、认知活动受影响或出现人格解体等有关。

5．社交孤立　与严重抑郁悲观情绪或行为异常等有关。

6．有暴力行为的危险　与抑郁扩大自杀行为有关。

七、护理目标

1．患者住院期间不会伤害自己。

2．建立和维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。

3．与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。

4．能以言语表述问题，患者能显现自我价值感的增强。

5．患者能主动在病房群体中与病友和工作人员相处。

6．患者能以有效的途径解决问题，进而减轻无力感。

7．没有明显的妄想及病态的思维。

八、护理措施

（一）一般护理

1．饮食护理　食欲不振、便秘是抑郁患者常出现的症状。饮食种类应选择患者较喜欢的食物，食物宜含有充足热量、蛋白质、维生素及富含纤维。可采取少量多餐的进食方式。若患者有低价值感或自罪妄想不愿进食或拒食时，按相应护理措施处理。若患者坚持不肯进食，或体重持续减轻，则必须采取进一步的护理措施，如喂食、鼻饲、静脉输液等。

2．生活护理　抑郁患者由于情绪低落、悲观厌世、毫无精力和情绪顾及自己的卫生及仪表，因之，对轻度抑郁患者，护理人员可鼓励其在能力范围内自我料理；重度抑郁患者则应帮助其洗脸、洗脚、口腔护理、会阴护理、更衣、如厕、仪表修饰，使患者感到整洁、舒适。允许患者适度的依赖，有助于减轻心理压力。

3．保证充足睡眠　患者大部分时间卧床不动、不易入睡、睡眠浅、易醒或早醒，而这些又会加剧患者的情感低落，患者的许多意外事件，如自杀、自伤等，多发生在这种时候。护理人员应主动陪伴和鼓励患者白天参加多次短暂的工娱活动，如打球、下棋、唱歌、跳舞等。为患者创造舒适安静的入睡环境，可采取睡前喝热饮、热水泡脚或洗热水澡等协助患者入睡，避免看过于兴奋、激动的电视节目或会客、谈论病情。

（二）安全护理

与患者建立良好的治疗性人际关系，随时了解患者自杀意志的强度及可能采取的方法，密切观察有无自杀的先兆症状，尤其在交接班时间、吃饭时、清晨、夜间或工作人员较少时，不让患者单独活动，可陪伴患者参加各种团体活动。谨慎地安排患者生活和居住的环境，安置患者住在护理人员易观察到的房间，环境设施应安全，光线明亮，整洁舒适，墙壁以明快色彩为主，以利于调动患者积极良好的情绪。严格管理制度，定期巡视。加强对病房设施的安全检查，严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。

（三）症状护理

对有自杀、自伤行为患者的护理详见本书相关章节。

（四）心理护理

1．建立良好的护患关系，要有温和、接受的态度，对患者要有耐心和信心，鼓励患者抒发自身的感受，帮助患者了解抑郁症的知识。护理人员应设法打断患者的一些负性思考，帮助患者回顾自己的优点、长处、成就，培养正性的认知方式。

2．严重抑郁患者思维过程缓慢，思维量减少，护理人员应鼓励患者表达自己的想法，引导患者增加对外界的兴趣，协助患者完成某些建设性的工作和参与社交活动，为患者创造和利用各种个人或团体人际接触的机会，以协助患者改善处理问题、人际互动的方式、增强社交的技巧。

九、健康教育

（一）患者

1．向患者介绍疾病的有关知识，指导患者识别疾病复发的先兆及预防复发方法。

2．指导患者掌握药物的不良反应和预防措施，鼓励其坚持用药，定期到门诊复查。

3．鼓励患者积极主动参加家庭和社会活动，锻炼自理能力和社会适应能力。

4．帮助患者面对和恰当处理现实环境中的各种应激源。

（二）家属

1．指导家属有关疾病知识和预防疾病复发的常识，为患者创造良好的家庭环境和人际互动关系。

2．指导家属帮助患者管理药物并监护患者按时服药，密切观察病情变化和药物副作用，保护患者不受冲动或自残行为的伤害。

十、护理评价

1．患者抑郁情绪缓解。

2．患者营养状况良好，维持正常睡眠，生活自理能力恢复。

3．患者的精神症状得到缓解或消失，自知力恢复。

4．患者能与护士和病友正常地进行交谈，能反映心理问题与心理需要。

5．患者配合治疗和护理，积极参与工娱治疗活动。

6．患者的社交能力、社会适应能力恢复。

第三节　心境障碍其他类型的护理

一、双相障碍

双相障碍（bipolar disorder）是在病程中既有躁狂发作（躁狂相），又有抑郁发作（抑郁相），并伴有相应思维和行为异常的一类精神障碍。发作间期通常以完全缓解为特征。与其他心境障碍相比，本病在男女性中的发病率较为接近。通过长期的临床观察，单相躁狂发作者极为少见，仅占心境障碍的1%左右，同时经长期纵向研究，发现几乎所有患者在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作，所以多数学者认为，只要存在躁狂发作就是双相障碍，只有抑郁发作才可能表现为单相障碍。

如果在目前疾病发作中，躁狂和抑郁症状同时存在，临床表现都很突出，如情感高涨而运动减少，情感低落而思维奔逸，持续病期不短于2周，诊断为双相障碍混合发作。

双相障碍的躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等；抑郁发作持续时间较长，约6个月，除在老年期外，很少超过1年。两类发作通常都继之于应激性生活事件或其他精神创伤，首次发病可见于任何年龄，但大多数发病于50岁之前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异，但随着时间推移，缓解期有逐渐缩短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。

双相障碍应遵循长期治疗的原则，主要的治疗药物是既能使躁狂、抑郁症状消失，又具有预防复发效果的心境稳定剂。锂盐是心境稳定剂的首选药物，锂盐加丙戊酸抗躁狂效果大于抗抑郁效果，是锂盐单一治疗无效或对丙戊酸疗效差的躁狂症的首选方案，有明显的急性控制效果及躁狂预防效果。也有学者主张在使用心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药物，如SSRIs治疗，一旦抑郁症状缓解，可继续给予心境稳定剂维持治疗，同时逐渐减少、停止抗抑郁药物，避免转为躁狂。

二、持续性心境障碍

（一）环性心境障碍

环性心境障碍（cyclothymia）是指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准。轻度躁狂发作时表现为十分愉悦、活跃和积极，且在社会生活中会做出一些承诺，但转变为抑郁时，不再乐观自信，而成为痛苦的“失败者”。随后，可能回到情绪相对正常的时期，或者又转变为轻度的情绪高涨。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，其主要特征是持续性心境不稳定。这种心境的波动与生活应激无明显关系，而与患者的人格特征有密切关系，过去有人称为“环性人格”。

（二）恶劣心境

恶劣心境（dysthymia）指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。抑郁常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格都有较大关系，也有人称为“神经症性抑郁”。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，也可有强迫症状出现，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状。

患者在大多数时间里，感到心情沉重、沮丧，周围一片暗淡。对工作无兴趣，无热情，缺乏信心，但患者兴趣并不完全丧失，原来十分感兴趣的事仍可勉强去做。对未来悲观，常感到精神不振、疲乏、能力降低等，但经劝说鼓励，仍会有好转，一般不会有绝望感。抑郁程度加重时也会有轻生的念头。患者的工作、学习和社会功能受损较轻，有求治要求，自知力完整或较完整。

患者躯体主诉也较常见，睡眠障碍以入睡困难、醒梦、睡眠较浅为特点，常伴有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，尚有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。无明显早醒、昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面改变的症状，焦虑情绪常是伴随的症状。