多发伤救治

时间：2022-05-07 理论教育版权反馈

【摘要】：至今为止对多发伤尚未明确定义。处理不当可能迅速危及伤员生命。因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。

第三节　多发伤救治

一、多发伤的定义

至今为止对多发伤尚未明确定义。广义地讲，机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。但是这个定义忽视了多发伤与复合伤的区别。不同组合的多发伤，伤势可以非常悬殊，这就失去了这个定义的意义。因此，目前多数学者对多发伤的定义是指，在同一机械致伤因素作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重的损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克，称为多发伤。多发伤有较高的病死率。对患者生命构成威胁，需要急诊处理。

二、多发伤的特点

多发伤损伤机制复杂，多在短期内导致机体内生理失衡、微循环紊乱及严重的缺氧等一系列危及组织细胞生存的循环和氧代谢障碍，使伤势更加严重。处理不当可能迅速危及伤员生命。

1.损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通事故患者可由撞击、挤压等多种机制致伤，高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。

2.伤情重、变化快多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。

3.生理功能紊乱严重由于多发伤伤情复杂，常累及多个重要脏器，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌流状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响。易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合征。

4.诊断困难、易漏诊误诊因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难、增加诊断的难度，很容易造成漏诊与误诊。患者可同时有开放性伤和闭合性伤，明显创伤和隐匿创伤。这些创伤可能互相掩盖以及各专科会诊时，医师的专业局限性只顾本科的局限性方面，缺少整体观念。在治疗中往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而对深在和隐蔽的症状与体征易被忽视。病情危重时，情况不允许做有关的辅助检查均是常见的漏诊原因。

5.处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累及脏器不同，故对危机生命的创伤处理重点和先后次序不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑伤合并内脏伤大出血，休克治疗与脱水治疗的矛盾，腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌流，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快的输血，以防止引起加重出血和凝血功能障碍。

6.并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤、破坏，失血量大，全身生理功能紊乱严重，容易发生各种并发症。因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。

三、多发伤的临床特征及诊断

1.多发伤的临床特征　多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，病死率高，其严重度不仅是各专科损伤的简单相加，且具有自身的特点。

（1）创伤部位多、伤情复杂　多发伤的特点是同一机械致伤因素造成机体多部位的损伤。例如，高速公路的快速发展使严重交通事故增多。患者遭受快速交通工具撞击后，发生颅脑外伤、肝脾破裂、肺挫伤以及血胸等多发伤，伤势重，伤情复杂，早期病死率高。

（2）生理功能紊乱严重、并发症多　由于损伤部位多、涉及范围广，每一部位的伤情都较重，创伤反应强烈、持久，加上失血多，体液丢失多，休克发生率高，严重多发伤常在早期死于失血性休克。如果伤员渡过休克关，由于伤后血容量急剧减少，组织出现低灌流状态，如不能及时纠正，或纠正措施不利，持续的低灌流和缺血再灌流损伤可加重组织缺氧，造成代谢失衡，水、电解质平衡紊乱等改变。

（3）严重低氧血症　多发伤早期低氧血症发生率很高，可高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有体克或昏迷者，PaO₂可降至30～40mmHg。多发伤早期低氧血症根据临床特征可分为两型：一是呼吸困难型，患者缺氧明显，呼吸极度困难，辅助呼吸肌收缩明显，此型呼吸困难是由于气体交换障碍引起；二是隐蔽型，患者临床缺氧体征不明显，仅表现为烦躁不安、呼吸增快，但无呼吸困难表现，此型呼吸困难是由于循环障碍全身氧供不足、脑缺氧而引起。随着休克的纠正PaO₂可上升。如忽视，伤员很快会发生呼吸停止。

（4）高代谢状态　创伤后高代谢是机体在遭受创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激引起的。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，但器官内微循环有可能由于循环血液的重新分配而存在灌流不足。若病情继续发展，则在伤后会出现高代谢反应，可持续14～21d。高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心排血量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和外周氨基酸的利用增加，糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著；血浆中游离脂肪酸和游离氨基酸浓度升高而进行分解。

（5）免疫功能抑制，易继发感染　机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性及廓清能力明显下降，中性粒细胞功能下降，B细胞合成抗体及T细胞刺激转化功能受到抑制。近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成的肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠黏膜缺血水肿、局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道通透性增高及免疫功能抑制，肠道内细菌穿过肠黏膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。

（6）易发生多器官衰竭　以往认为，严重创伤后机体会发生免疫抑制，现已证明，创伤后机体免疫呈双向改变。一方面由于血清免疫抑制性细胞活性增高，使吞噬细胞趋化、杀菌能力减弱、IL-2合成降低，细胞免疫功能受损，造成抗感染和免疫能力低下；另一方面，创伤又可使大量炎症介质释放，使机体出现过度的炎性反应，诱发全身炎症反应综合征（SIRS）与代偿性抗炎反应综合征（CARS），两者斗争的结果或者趋向康复，或者启动炎症反应综合征——多器官功能障碍综合征（MODS）——多器官衰竭（MOF）这一反应链。多发伤患者为什么容易并发MOF？这是近年来急危重病医学研究的一个热点。许多研究证实，严重创伤后机体免疫功能发生紊乱，多种细胞因子和炎性介质如IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF）、血小板活化因子（PAF）、氧自由基、白三烯、血栓素、前列腺素等在SIRS中起着重要作用。大量炎性介质和细胞因子使机体的凝血机制、白细胞活化与黏附机制以及凋亡机制均发生激活，构成了SIRS向MODS乃至MOF发展的病理基础。

2.诊断技术与实验室检查　多发伤患者经过初次评估，医师对患者的全身情况和主要损伤有了较全面的了解。在情况紧急时，医师可直接根据评价结果决定确定性治疗方案。在伤情允许时可选择辅助性诊断技术。如临床穿刺、诊断性腹腔灌洗、X线、B超、CT、MRI、血管造影、内镜技术均对多发伤的进一步确诊提供了非常重要的资料。选择辅助诊断技术应考虑患者的全身情况及诊断技术对治疗决策的影响。

（1）穿刺　简单、快速、经济、安全，准确率达90%，可反复进行。临床有时可出现假阳性、假阴性。对腹膜外血肿准确性差，可作为胸腹创伤首选方法。

（2）诊断性腹腔灌洗　简单、方便，可在床边进行，阳性率达95%，可反复进行。可有假阳性，腹膜外血肿准确性差，可造成医源性损伤。用于腹部创伤。

（3）X线　简单、方便，无创，费用低。有些部位准确性不高，孕妇应用有潜在危害。为骨关节伤的首选方法，也常用于其他部位伤。

（4）B超　简单、方便，可在床边进行，可反复进行。对腹腔积血、实质性脏器损伤和心脏压塞准确性高。空腔脏器和腹膜后损伤准确性差。主要用于腹部创伤。

（5）CT　实质性脏器损伤可以定性，血肿准确性高。颅脑、胸腹创伤意义较大。但费用高，费时。用于血流动力学稳定患者。

（6）MRI　多角度、多层面成像，软组织分辨率极高，但操作复杂，费用高，金属异物影响检查。主要用于脑脊髓伤。

（7）血管造影　可以同时进行诊断和治疗，能够判定出血来源。但费用昂贵，费时。在特定情况下有意义，用于腹部盆腔创伤。

（8）内镜技术　可以同时进行诊断和治疗，但费用昂贵、费时。在特定情况下有意义，用于胸腹创伤。

3.多发伤的再评估　多发伤是一种变幻莫测的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进行动态观察。再评估的重点：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。

四、多发伤的救治原则

1.生命支持　在急诊抢救室对多发伤伤员首先进行生命支持，由一组训练有素和协调一致的医护人员进行诊治。

（1）呼吸道管理　口鼻、咽、喉、气管等为呼吸时气体进出的通路。颅脑损伤后昏迷，舌根可下坠堵住喉的入口；颈部、面颊部伤；血凝块和移位肿胀的软组织可堵塞气道；喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄；痰、呕吐物、泥土、义齿可阻塞气道。上述情况均可导致窒息，如不及时解除，会立即致死。因此，急救时应迅速除去堵塞气道的各种因素，保持气道通畅。昏迷患者可放置口咽通气管，紧急情况下可先行环甲膜穿刺术，然后行气管切开术。在急诊科，建立人工气道最可靠的方法是气管插管，它能完全控制气道、防止误吸、保证供氧及便于给药。

（2）心肺脑复苏　心肺脑复苏另有一章专述。对多发伤患者如伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏挤压。

（3）抗休克治疗　多发伤患者到急诊科时大多伴有低血容量性休克。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克程度，并控制外出血。迅速建立两条以上静脉通路，可行深静脉穿刺置管术，便于输液和监测。立即用乳酸林格注射液或5%葡萄糖生理盐液1000～2000ml在15～20min内输完。小剂量高张液（7.5%氯化钠200ml）能迅速扩张血浆容量，直接扩张血管，改善心血管功能，在休克早期有较好的复苏效果。输全血是抗休克最好的胶体液，可提供红细胞、白细胞、白蛋白及其他血浆蛋白和抗体。其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶∶胶比例一般为2∶1，严重大出血时可为1∶1。当血容量基本补足后可使用血管活性药，扩张小动、静脉，降低外周阻力，可用小剂量多巴胺［＜10μg/（kg·min）］或酚妥拉明等。如休克时间较长，可使用小剂量碱性药物（5%碳酸氢钠）。

2.急救　多发伤治疗与诊断同时进行，不可等诊断结束后才开始治疗。严重多发伤威胁患者生命的主要是失血和颅脑损伤。以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各相检查。以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液。将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不可将各部位的损伤孤立地隔离开来。因此，需成立一个由急诊科牵头、全院范围内的创伤中心，负责多发伤的全过程的抢救和治疗。

3.进一步处理　多发伤患者在得到初步的复苏和生命支持后，生命体征相对趋于平稳，可进行进一步的检查，并根据检查结果进行相应的处理。但需注意的是，有小部分多发伤患者，创伤特别严重，即使在快速输液输血的前提下，生命体征仍持续恶化，或快速输液输血，血压可相对稳定，但输液速度放慢，血压便不能维持，此时应当机立断，在急诊科进行手术探查止血，以争取时间，尽可能挽救生命。

4.多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗　多发伤患者一般具有两个以上需要手术的部位，顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或创伤外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对患者生命威胁程度决定手术顺序。

（1）颅脑伴有其他脏器损伤　①双重型：分组同时进行，以免延误抢救时机；②颅脑伤重、合并伤轻：先颅脑伤，合并伤简单处理；③合并伤重、颅脑伤轻：积极先治疗合并伤，颅脑伤暂保守治疗。

（2）胸腹联合伤　可同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下，胸腔内虽无大出血，但有肺组织损伤及漏气，可先作胸腔闭式引流，再行剖腹探查术。

（3）腹部伤伴其他脏器伤　腹腔内实质性脏器及大血管伤，优先抗休克同时进行剖腹手术；伴有躯干其他部位损伤，只要这些伤不危及生命，应先处理腹部伤。

（4）四肢开放性骨折　需急诊手术处理，但须在剖腹剖胸术结束时进行，闭合性骨折可择期处理。

（5）头、胸、腹内脏损伤伴四肢骨折　在对头、胸、腹危及生命的损伤优先处理的原则下，当前认为越是严重的多发伤，越应争取时间尽早施行骨折复位及内固定术。

多发伤抢救手术的原则是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员的负担，降低手术危险性，挽救伤员生命。

5.营养支持　创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加，大量蛋白质分解，负氮平衡，如不能及时纠正，患者易发生感染和多器官衰竭。因此，创伤后的营养支持是一个非常重要的问题。一般地说，消化道功能正常者，以口服为主；昏迷患者或不愿进食的患者，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可采用短期全胃肠外营养。

6.防止感染　多发伤感染的渠道是多方面的，既可来源于开放的创口，也可以来自各种导管使用消毒不当造成的院内感染，还来自肠道的细菌移位、长期使用广谱抗生素发生二重感染。而感染是SIRS发展为MODS、MOF的重要因素，是创伤后期死亡最主要原因，因此，感染的防治是降低多发伤病死率的一个重要环节。

（1）彻底清创　对于开放性创口，关键在于早期彻底清创，这是任何抗生素都无法替代的。清创是应彻底去除异物、坏死组织，逐层缝合，消灭死腔，较深的创口应留置引流管。

（2）预防院内感染　多发伤患者留置的导管比较多，如导尿管、引流管、深静脉置管、气管插管等，护理是应注意定期消毒、无菌操作，完善消毒隔离制度，增强医务人员的无菌观念。

（3）合理应用抗菌药物　目前抗生素滥用的情况比较普遍，尤其在ICU内，二重感染、耐药菌感染、真菌感染的情况比较严重，合理使用抗生素的重要性日益突出。要根据培养结果及药敏情况合理选择针对性的抗生素。

7.并发症的治疗　多发伤患者由于休克和感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦发生，病死率极高，关键在于预防。早期进行抗休克及防止感染可预防多器官功能衰竭的发生，发生后应积极支持已衰竭的器官，阻断炎症介质，尽量减少衰竭器官的数目。

五、多发伤的救治案例

案例1.雷某男，22岁。在工作中不小心右上肢和腹部衣服连腹壁皮肤和肌肉一起被卷进机器，造成右手粉碎性挤压伤，腹部大面积皮肤、肌肉组织缺损，开放性腹部损伤。受伤后被迅速送到附近医院救治。当地医院初步查看伤情后，对腹部和右上肢创面进行包扎后转送上级医院（图11-1）。4h后送到省级医院急诊科。检查：表情淡漠，四肢湿冷，血压110/86mmHg脉搏110次/分，呼吸26次/分。腹壁大面积缺损，上从右乳头部下到会阴部，右从腋后线到左侧胸骨旁线皮肤肌肉缺损，仅留一层腹膜，正中腹部全层腹壁缺损，肠外露（图11-2）。横结肠有一直径1.5cm穿孔和结肠系膜挫伤，腹腔有粪便和棉纱污染。腹腔内其他器官无明显损伤。右手严重压挫伤，指掌骨粉碎骨折，右前臂和肘关节严重挫伤（图11-3）。初步诊断：开放性腹部损伤，大面积腹壁缺损，右上肢严重挤压伤并创伤性休克。

图11-1　腹部和右上肢包扎固定后转运到上级医院

在完成必要的术前检查后急诊手术，腹部探查发现横结肠破裂并且肠系膜有挫伤，腹腔其他脏器无明显损伤。做肠破裂部分切除吻合，在中腹部有部分腹膜缺损，但是仍然可以缝合关闭腹腔。缝合腹膜时将结肠吻合部位外置。上至右侧乳头下，外至右腋后线，下至耻骨联合，内至左侧锁骨中线的大片皮肤，肌肉不规则缺损。术中没有可以修复腹壁缺损的材料。查看右上肢严重挤压伤，右手粉碎骨折无法修复。决定行右上肢肱骨中下1/3处截断，保留右上肢全厚皮瓣。做右上肢皮瓣移植覆盖腹壁缺损（图11-4）。

图11-2　右侧腹壁从乳头下到耻骨联合上大片皮肤，肌肉缺损

图11-3　右侧前臂严重挤压伤，手指粉碎性挤压伤

图11-4　右上肢皮瓣覆盖修补腹壁缺损

手术后，医师予雷先生静脉补液、抗感染、营养支持等治疗，术后4d肠道功能恢复后拔除胃肠减压，逐步恢复饮食。术后2周，局部麻醉下将外置的结肠修补部分放置回腹腔。4周后，右上肢移植覆盖在腹壁的全厚皮瓣成活，局部麻醉下断开右上肢与腹部转移皮瓣的链接。予出院。电话指导患者随访。1年后患者到医院随访，查看腹部伤口和右上肢伤口愈合良好。准备右上肢安装义肢（图11-5）。

图11-5　术后1年复查，皮瓣成活良好

如果按照一般的手术原则，肠穿孔和挫伤需要部分肠切除由普通外科医师完成，大面积皮肤缺损需要整形外科作皮瓣移植，严重手外伤需要骨科医师处理。但是对这样的多发伤怎样能保全生命，然后才是尽可能保留正常功能。如果仅有专科知识，处理严重多发伤往往力不从心。根据救命第一的原则，急诊科医师需要有较全面的创伤急救知识，能综合、果断地采取有效的救治方法。

案例2.患者男，39岁。车祸致严重颌面部创伤。急救车送到急诊科后，先请口腔科、耳鼻喉科、眼科、神经外科值班医师急会诊，发现粉碎性左眼眶骨折、颅底骨折并脑脊液经耳鼻创面外漏、鼻骨骨折、上颌骨骨折、下颌骨骨折、外耳道骨折，各专科医师提出治疗意见，但是都不能提出整体的救治方案。最后由笔者带领急诊科医师手术，包括先进行局麻下气管切开，经气管切开插管全麻后行彻底清创，整复固定下颌骨、上颌骨、整复鼻骨、筛骨、颧骨，修复眼眶和断裂的外耳道，颌面部整容。术后在急诊重症监护病房继续支持治疗和控制感染。结果术后伤口一期愈合（图11-6～图11-9）。