胆固醇眼角斑块怎么去除

4.2　动脉粥样硬化的治疗

既往研究表明，动脉粥样硬化进展对未来临床事件的发生具有预测价值，而逆转斑块与心血管事件减少相关。但由于观察手段所限，人类晚期斑块的逆转一直未得到病理学证实。因此，过去认为已形成的斑块是无法消除的，治疗手段只能稳定病情。现在，人们可利用高分辨率超声和磁共振成像技术连续无创观察动脉壁形态。通过比较同一部位病变，人们发现早期和晚期斑块都可消失。

过去一直认为胆固醇和其他脂类是不溶于水的，血脂检查时只测定总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，而将高密度脂蛋白胆固醇以外的胆固醇都归类为低密度脂蛋白胆固醇。但实际上，胆固醇，特别是胆固醇酯在水中溶解度非常大，血清中高密度脂蛋白胆固醇以外的胆固醇有5%－10%以非蛋白结合形式存在，这些脂质可能在斑块消退过程中起关键作用。溶解的胆固醇、胆固醇酯被排出体外或消耗后，其他部位如脂质斑块、生物膜脂质双层、脂蛋白上的胆固醇就会溶入作为补充，直到形成新的动态平衡。因此，脂质逆向扩散和转运是斑块消退的重要机制，当血中游离脂质浓度明显降低时，内膜下脂质会被动扩散到血中，泡沫细胞内的脂质也会由于细胞代谢消耗和胞吐作用而减少，从而使斑块缩小甚至消失。有实验显示如果向肝脏导入StAR基因，就可以明显促进胆固醇向线粒体内膜转运，在细胞色素氧化酶的作用下生成27－羟化胆固醇等氧化固醇，增加胆汁酸合成，从而加快胆固醇从胆道排出体外，降低血中游离胆固醇浓度，减少主动脉斑块。还有实验发现内皮细胞内存在某种蛋白质，能将细胞内胆固醇逆向转运到胞外载脂蛋白上，并形成高密度脂蛋白，从而降低胆固醇在组织中聚集，提示也可以用基因疗法促进内皮细胞对胆固醇的逆向转运。此外通过运动增加机体对胆固醇和甘油三酯的消耗，或通过抗炎抗氧化治疗延长血管内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞的寿命，可增加病灶局部对胆固醇和甘油三酯的消耗，使斑块缩小。另外，研究者正试图借助基因疗法，使参与胆固醇和甘油三酯降解的关键酶在血管内皮细胞、泡沫细胞和平滑肌细胞内表达上调，加速胆固醇和甘油三酯降解。

在斑块形成的过程中，泡沫细泡的生成是一个关键的步骤，巨噬细胞吞噬脂质后，不但不能分解消除脂类，还会变成泡沫细胞，进而坏死并留下自身脂质，造成新的脂质沉积而加重病情。巨噬细胞浸润是单向的，一旦进入血管内中膜之间就不再返回血中，并会分泌大量趋化因子和促炎因子，吸引更多巨噬细胞，加重炎症和脂质沉积，形成恶性循环。因此可利用抗炎药物、抗氧化剂、抑制性炎症因子和细胞内保护蛋白等，减轻局部炎症反应和巨噬细胞浸润。

因而对于AS的治疗出现了调脂药物、抗炎药物、抗氧化药物等一系列药物治疗手段。国外的大型临床试验如4S、CARE、LIPID、WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、HPS、LIPS、Post－CABG、M IRACL、PROSPER等大规模临床试验以令人信服的证据表明调脂治疗进入他汀时代，同时对于他汀类药物对动脉粥样斑块作用的研究也日渐深入。

他汀类药物在心脑血管疾病一级和二级预防、调控血脂的作用较为优越。越来越多的证据显示他汀类药物可以有效预防AS的进展，使得心脑血管事件发生率降低。他汀类药物是甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过抑制甲基戊二酰辅酶A还原酶，他汀类药物可以降低总胆固醇、LDL－C，升高HDL－C，激活一氧化氮合酶，增加一氧化氮在内皮的水平，预防由ox－LDL引起的一氧化氮水平下降。他汀类药物还能调节免疫，减少炎性因子的释放，减少巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶，减少ox－LDL。他汀类药物通过上述抗氧化、抗炎、调节免疫等机制，可以稳定斑块、延缓AS、调节血管内皮细胞的功能。且推测由于强化他汀的治疗使得血管壁脂质缩减，而纤维化成分增多，从而逆转了粥样斑块。

2006年美国心脏病学学会(ACC)大会上，用血管内超声评价瑞舒伐他汀对冠状动脉粥样硬化负荷的作用研究(A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound－Derived Coronary Atheroma Burden，ASTEROID)的公布，再次引起国际学术界和公众对他汀类药物的广泛关注——斑块得到逆转。该研究纳入了507例需要进行冠状动脉造影的患者，他们的冠脉血管中至少有一处因管腔狭窄达20%或以上，并且未进行血管成形术。受试者接受瑞舒伐他汀40mg/天治疗24个月，在基线及治疗24月分别行IVUS评价。349例受试者有可用于评价的系列IVUS测定结果。在研究期间，平均的基线LDL－C水平降低了53%(从130.4mg/dl降低至60.8mg/dl)，HDL－C水平升高了15%(从43.1 mg/dl升高到49 mg/dl，两者均P＜0.001)。主要疗效参数(动脉粥样斑块积变化百分比)的中位值降低了0.79%(与基线值相比P＜0.001)，64%患者显示动脉粥样硬化斑块有消退。对于基线时大多数病变达10mm节段患者的主要疗效参数(总动脉粥样斑块积的变化)显示中位值下降了9.1%(与基线值相比P＜0.001)，78%患者显示出其动脉粥样硬化斑块有消退。次要疗效参数(正常化的总动脉粥样斑块体积的变化)在经瑞舒伐他汀强化治疗后其中位值降低了6.8%(与基线值相比P＜0.001)，其中78%的患者显示出其动脉粥样硬化斑块有消退，从而证实:瑞舒伐他汀可使动脉粥样硬化病变消退。ASTEROID研究结果第一次证明了强化他汀类药物降低LDL－C能部分逆转冠状动脉粥样斑块的形成。该项研究是他汀类降脂治疗试验的一个新的亮点。

ESTABLISH研究采用连续容积IVUS评估了早期他汀治疗对接受急诊冠脉造影和经皮冠脉介入治疗的急性冠脉综合征(ACS)患者斑块容积的影响。结果显示，接受阿托伐他汀20 mg/d的患者，6个月后LDL－C水平显著降低，斑块体积也较对照组显著降低(13.1%±12.8% v s 8.7%±14.9%，P＜0.0001)。这表明早期阿托伐他汀治疗可显著降低ACS患者的斑块体积。另外，值得注意的是，该研究是在日本进行的，其结果对于亚洲人群具有较高的参考价值。

ATROCAP研究则评估阿托伐他汀20 mg对双侧颈动脉狭窄患者颈动脉斑块的影响。结果表明，阿托伐他汀可以减少颈动脉斑块的组织因子，降低颈动脉斑块的炎症反应，以稳定斑块，从而减少血管事件。

普伐他汀对冠心病患者冠状动脉粥样病变消退影响的研究(The Regression Growth Evaluation Statin Study，REGRESS)，入选885例年龄为70岁以下的男性冠心病患者，血TC为4.0－8.0mmol/L(155－310mg/dl)，其中一半患者的TC＜6.0mmol/ L，并至少有一支主要冠脉狭窄≥50%。采用随机、双盲、安慰剂对照研究方法。治疗组450例，每日口服普伐他汀40mg，为期2年。治疗前和治疗2年进行定量冠脉造影。结果显示普伐他汀治疗组血浆TC平均下降20%(从6.1mmol/L降至4.7mmol/L)，LDL－C下降29%(从4.30mmol/L降至3.24mmol/L)，HDL－C上升10%，TG下降7%。血管造影发现治疗组平均血管直径缩小0.06mm，而安慰剂缩小0.10mm(P= 0.019)。前者的平均最小狭窄直径缩小0.09mm，而后者只有0.03mm(P= 0.01)。治疗组的所有心血管临床事件及其他原因所致死亡较对照组减少39%。该研究证实了普伐他汀能减缓粥样斑块的进展。

强化降脂逆转动脉粥样硬化(Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering，REVERSAL)试验，其目的是评价普伐他汀(40mg/d)与强化降脂(阿托伐他汀80mg/d)比较可否阻止或逆转冠状动脉粥样斑块的进展。主要终点是用冠状动脉血管内超声( IVUS)定量评估整个冠状动脉斑块总体积(total plaque volume，TPV)在干预前后的18个月的变化百分率。REVERSAL为随机、双盲、平行组试验，将有冠心病病史，需行冠状动脉造影或经皮冠脉介入干预的654例患者随机分为阿托伐他汀组(253例)，接受阿托伐他汀80mg/d和普伐他汀组(249例)，接受普伐他汀40 mg/d。分别在基线和干预18个月后两次行IVUS，计算TPV。结果显示，阿托伐他汀组和普伐他汀组的LDL－C分别下降46%和25%(P＜0.0001);达标率(≤100 mg/ dl)分别为97%和67%; TG分别下降20%和7%( P＜0.0009); HDL－C分别升高3%和6%(P＜0.06); CRP分别下降36%和5%(P＜0.0001)。与基线比普伐他汀组的TPV增加2.7%( P= 0.001)，而阿托伐他汀组的TPV减少0.4%( P= 0.98)，阿托伐他汀组TPV变化与普伐他汀组有显著差别(P= 0. 024)。REVERSAL的主要贡献在于证实了阿托伐他汀80mg/d强化降脂终止了冠状动脉斑块的进展，而用标准剂量他汀的研究仅显示斑块的进展延缓。

2011年11月15日，美国AHA年会上，SATURN(采用血管内超声研究冠脉粥样硬化:瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的疗效比较)研究结果在最新揭晓的临床研究专场公布，并同期在《新英格兰医学杂志》在线发表。这项头对头、比较大剂量他汀对动脉粥样硬化斑块影响的临床试验为强化他汀(瑞舒伐他汀和阿托伐他汀)治疗、逆转斑块的作用增添了新的有利证据，再次证实动脉粥样硬化斑块的稳定和逆转不是梦。SATURN研究在更大样本中再次验证了强化他汀治疗抗动脉粥样硬化的卓越效果。谈到他汀抗动脉粥样硬化，阿托伐他汀(20－80 mg/d)拥有大量研究证据。常规剂量阿托伐他汀(20 mg/d)就可有效逆转动脉粥样硬化的进程，并且增加斑块的稳定性。