知情同意权的行使

五、知情同意权的行使

（一）区别对待患者行使知情同意权

尽管理论上医方应该充分尊重患者的知情同意权，但在临床实践中也不能搞一刀切，要具体问题具体分析，区别对待患者行使知情同意权。

关于是否告诉患者完全的信息，有的医务人员认为应完全告诉，有的认为要视患者情况及个别差异，由医护人员决定该告知患者的项目与内容。如果患者拒绝某项治疗或检查将产生危险性时，医护人员可选择性地特别强调此部分的信息。如神经内科关于做腰椎穿刺的检查，这是非常重要的鉴别诊断，在确保此检查必须做的基础上，有的医护人员一般不在这方面做知情同意，只是告知某时是要做腰穿，需要做哪方面的准备等，而不是事先征求其意见。但当某患者提出不想做此项检查时，医护人员会尊重患者的选择。可见，具体如何尊重患者的知情同意权，也不能一刀切，可视不同情况而定。

（二）正确对待并尊重代理人的知情同意权

一个具有法律上行为能力和责任能力的人，依法可完全自主地行使同意权。亦即当患者接受侵入性检查或治疗前，经由医师向其说明施行之目的、原因、过程、成功率、可能发生的危险与并发症，并在患者充分了解后，由其本人亲自签署同意书、行使同意权。若患者不能行使知情同意权，正确对待代理人知情同意权的问题便很重要了。如果代理人受患者委托代行知情同意权，或“弱势群体”（婴幼儿患者、智残患者、精神病患者、休克患者等）因本人不宜、不能行使知情同意权，而由其家属、监护人、患者单位领导或同事以及医院负责人或上级医师代行，都要受到尊重。在我国，知情同意权代理人的先后顺序应为：配偶—子女—家庭其他人员—患者委托的其他人员。为了不延误抢救时机，对某些需要急诊救护又无法实行或代理实行知情同意的患者，可不受知情同意的限制。

（三）正确对待并尊重未成年人的知情同意权

现在国际上对未成年的知情同意问题考虑得比较周全、细致。医方在对未成年人征询知情同意时，要看其精神状态、成熟程度等是否足以了解所给予的医疗护理行为的性质与作用，或不愿意接受该行为将产生的后果等。一般除其监护人或法定代理人的同意外，也应征得本人的口头同意。如果未成年人本人不同意，法定代理人就不应强行代其行使同意权，需要协商后再定。具体做法参见本章第一节中尊重原则的相关内容。

（四）用文化宽容的精神来指导我国的知情同意实践

知情同意的思想和理论主要来自于西方，所以，在中国文化环境下完全按西方模式实施知情同意遇到了不少问题，出现“水土不服”现象。比如，中国医生习惯向患者家属（而不是患者本人）告知病情，并征询其对治疗方案的意见，习惯在取得患者家属同意后实施医疗措施；有些医生基于尊重患者自身的自主权，直接向患者告知病情并征询患者本人对治疗方案的意见，试图取得患者的同意时，会遇到患者放弃或拒绝行使权利，转而要求医生向家属取得同意；有时在取得患者本人同意而实施治疗措施时，会遭到家属的反对，或得不到家属的配合，甚至得不到家庭的经济支持；由于实施知情同意的方式与患者或家属希望的方式不一样，医生还常常因此遭遇医疗纠纷，或导致医患关系的不和谐。此外，一些医疗卫生方面的法律法规的规定也和患者个人的自主权相冲突。人们可以根据不同的目的，引用不同的法律规定来证明自己的做法合理并指责对方的做法不合理。所以，在中国文化环境和当前社会现实条件下实践知情同意必须有文化宽容的精神，以文化宽容主义来指导中国的知情同意实践，建立起在中国实施知情同意的一套程序和做法。

随着世界经济全球化、一体化程度的不断加深，相随而来的是人们相互之间交往越来越密切，不同国家、不同民族间的法律、伦理、风俗习惯相互通约和认同的机会和现象肯定会愈来愈多，而且这种全球道德观念的形成是有利于各个国家和各民族自身利益的。因此，在知情同意权是否由患者家属代理决定的问题上，我们既要充分考虑中国特殊的历史传统，考虑当前中国远未实现全民医保和相当一部分患者医疗费用依赖家庭支持的现实，在履行知情同意原则时，在重视患者意愿时同时要重视家属的意见，又要看到代理决定和患者本人自我决定的本质不同，因而在患者具备自决能力和条件下，尽量争取患者本人的同意决定；特别在实行某些重大医疗措施时，更应重视患者本人的自我决定；在患者本不具备自我决定能力和没有条件自我决定时，应寻求家属决定，但在这种情况下要高度关注家属决定与患者利益的关系，防止让背离患者健康利益的事情发生。还需要注意的是，中国目前的有关法律法规在涉及知情同意问题时的规定不尽一致，为避免不必要的医患纠纷，中国医生在实施知情同意时，要注意一定的形式要件，对一些重大医疗决策，若选择家属签字同意，最好同时取得一份患者给家属的授权委托书。