纵隔神经源性肿瘤的治疗

第二节　纵隔神经源性肿瘤的治疗

一、概述

后纵隔是胸腔大多数神经源性肿瘤的好发部位。神经源性肿瘤源于外周神经、交感神经节或纵隔化学感受器，占所有纵隔肿瘤的20%～40%，是后纵隔肿块最常见的原因，占后纵隔肿瘤的75%～90%。成人的发病率估计为0.5/10万人口。神经母细胞瘤是纵隔神经源性肿瘤中最为凶险的一种，儿童发病远多于成人。它是儿童最常见的颅外恶性神经源性实体肿瘤，其中，90%发生于5岁以下的儿童，其中50%左右发生于2岁以下的儿童。位于胸部的神经母细胞瘤比腹部的预后较好。神经母细胞瘤在男性白种人较为常见。一般来讲，纵隔神经源性肿瘤无明显的性别差异。良性神经鞘瘤和神经纤维瘤占成人纵隔神经源性肿瘤的大多数，而神经母细胞瘤和神经纤维瘤病占儿童的大多数。

二、诊断和治疗

纵隔神经源性肿瘤的自然病程和处理是各不相同的。因为儿童中恶性肿瘤的发生率相对较高，因此预后比成人差。最常见的临床表现为常规胸部X线片上的可疑肿块。患者出现症状时，病灶常常相当大或代谢很活跃，压迫局部神经导致疼痛和神经功能障碍或导致全身不适等症状常见。X线胸片显示边界清楚的球形肿块，一般为良性病变，而富侵袭性的病变表现为边缘逐渐变细的长条形病灶。纵隔神经源性肿瘤的临床预后取决于患者的年龄，而年龄与病变的组织学类型密切相关。＜1岁的神经母细胞瘤患者的预后都较好，治疗后多有长期存活者。1岁以上儿童纵隔神经源性肿瘤患者的长期生存率为60%～80%，此时组织学类型明显影响治疗的结果。神经纤维瘤病患者约占全部纵隔神经源性肿瘤的5%～10%。他们有较高的恶性神经鞘肿瘤的发生率，总的预后较差。成人的情况好些，大多数成人纵隔神经源性肿瘤多为良性肿瘤，局部控制率和长期生存率在90%以上。而当发生恶性变时，则降至30%～50%。

纵隔神经源性肿瘤患者的处理需要多方法、多学科的综合治疗。常规检查包括原发性高血压患者尿或血清中儿茶酚胺的检查，胸部X线片检查，以及病灶部位的CT扫描。若CT扫描发现肿瘤在脊髓腔内疑有扩展，则该部位应做MRI检查。脊髓内肿瘤，即所谓的哑铃状肿瘤，约占全部患者的10%。术前必须明确以便采取适当的手术步骤与方法。各种组织学类型均可有此表现。Akwari等早期提倡联合神经外科和胸外科来治疗此类患者，在其治疗的706例患者中有69例哑铃状肿瘤，在患者分别进行胸内肿瘤切除联合脊髓内肿瘤切除时，有较高的截瘫发生率(常为永久性)。哑铃状肿瘤一经完全切除，则疗效与单纯胸腔内肿瘤切除相似。

大多数纵隔神经源性肿瘤应接受开胸手术，但对于较小的肿瘤，可通过胸腔镜直视下切除。良性病变有较高的切除率，为90%～95%。而对恶性病变，总的切除率为55%～80%。外科切除后，可以给予放疗和(或)化疗，但对良性病变完全切除者则无必要。单纯放疗、化疗对不能手术的患者有一定的疗效。

(一)神经鞘瘤

神经鞘瘤是最常见的成人纵隔神经源性肿瘤，具有完整的包膜，外科手术时常发现与神经关系密切。与非纵隔的神经鞘瘤相比较，前者常能生长成巨块。组织学上，可分为Antoni A区(细胞密聚区，伴Verocay体)或Antoni B区(细胞稀疏区)，免疫组织化学分析发现S-100阳性，有助于与其他在光镜下相似的肿瘤相鉴别。黑色素细胞性神经鞘瘤不多见，与其相应非黑色素细胞性神经鞘瘤相比，并无更大的侵袭性。肿瘤内Antoni A或B成分的多少决定了CT扫描上的表现。当肿瘤体积较大时，神经鞘瘤常伴有出血。绝大多数患者手术切除的长期局部控制率为90%～100%。切除不彻底时，辅助放疗并无价值。肿瘤切除后如出现复发可接受再次手术，术后应考虑放疗。

(二)神经纤维瘤

神经纤维瘤质地软，无包膜。孤立的神经纤维瘤容易完整地切除，基本上不复发。孤立的神经纤维瘤恶性转化很罕见。多发神经纤维瘤表现为神经纤维瘤病，即患者有6个以上的直径1.5 cm以上的牛奶咖啡样斑块，可诊断为神经纤维瘤病。复杂网状的神经纤维瘤(长、厚、虫袋样肿块)是神经纤维瘤病的特征性诊断。长期存在的神经纤维瘤病大多数常常会导致恶性外周神经鞘瘤，而恶性外周神经鞘瘤比神经纤维瘤病更富侵袭性。外科干预儿童神经纤维瘤病常是必要的，特别是发生恶性变时。所有快速增长的神经纤维瘤病应当活检，若发现恶性病变，应进行积极治疗。

(三)恶性外周神经鞘瘤

恶性外周神经鞘瘤可发生于纵隔，是最常见的成人纵隔恶性肿瘤。形态学上常常表现为一梭形肿块，直径在5 cm或以上。组织学上表现为低度恶性或交界性病变。大多数患者出现局部症状，并偶有全身症状如Leser-Trelat征(突然或暴发性出现或增大的多发皮脂角化病)。10%～25%曾患有神经纤维瘤病患者中，放疗史可能是诱发因素。影像学上，骨质破坏并不少见。在确诊时30%的患者有远处转移。

Wong等报道1975～1993年间，在Mayo Clinic共治疗134例恶性外周神经鞘瘤，其中25例为纵隔恶性外周神经鞘瘤。男女之比为1.6∶1，确诊时有8%患者发生远处转移。83%患者接受大块肿瘤切除术，胸部肿瘤有很高的切缘阳性率。54%患者接受术后辅助放疗，中位照射剂量51 Gy，有12%和10%的患者接受了术中放疗和近距离放疗。总的10年生存率和局部控制率分别为42%和50%，较其他小样本的回顾性文章的疗效稍好。非四肢病灶比四肢病灶的5年生存率更差(43%与70%，P=0.006)。切缘阴性和切缘阳性的5年局部控制率分别为67%和23%(P=0.003)。局部控制的多因素分析显示，只有外科切缘、放疗剂量(60 Gy或以上)、术中放疗或近距离放疗的应用等被证实有统计学意义。放疗剂量＞60 Gy，5年局部控制率为73%，而＜60 Gy者为50%;接受术中放疗或近距离放疗患者的5年局部控制率为88%，而未接受者为51%。远处转移的危险因素中，多因素分析结果只发现组织学类型和分级有统计学意义。放疗的照射野需要在原发灶的外缘外放3～5 cm的边界，非四肢的可适当缩小边界。淋巴引流区似无必要照射。

当恶性外周神经鞘瘤不能手术切除时，可以尝试使用化、放疗。最有效的化疗药物是多柔比星。但是，对外科切缘阳性患者，即使给予术后辅助放疗，前者的生存率较肿瘤完全切除切缘阴性者明显降低。因此，应尽量使肿瘤能达到完全切除。

其他可能的神经鞘源性肿瘤，包括黑色素细胞恶性神经鞘瘤和Askin肿瘤，表现为相似的局部复发和远处转移的侵袭性行为。Askin肿瘤是近期才描述的疾病，与Ewing肉瘤和神经母细胞瘤有相似的超微结构和染色体，因此被认为是Ewing肉瘤的一个变种。更加强烈的治疗包括诱导化疗后加手术和放疗，联合骨髓移植，有一定的疗效。文献报道Askin肿瘤的中位生存时间为6～8个月，而接受上述强烈治疗方案的4年生存率达50%，局部控制率达70%以上。

颗粒细胞肿瘤源于不确定的细胞(可能是神经鞘细胞)。肿瘤细胞常表现不活跃，少见转移，外科切除可治愈。

(四)自主神经节肿瘤和副神经节肿瘤

神经节细胞瘤最常发生于儿童，青壮年以后很少发病。在所有纵隔神经源性肿瘤中，神经节细胞瘤是最小可能表现为哑铃形状的。侵袭性神经母细胞瘤偶有可能成熟为良性的神经节细胞瘤。与神经母细胞瘤相比，神经节细胞瘤发病中位年龄较大(79个月与16个月)，有更低的N-myc扩增率，更常发生于胸腔或非肾上腺部位。神经节细胞瘤可表现为淋巴结转移，但并不是真正的转移，而是附近成熟的神经母细胞瘤的巢。淋巴结的存在不影响治疗的结果。治疗方式为外科根治性切除，即使有残留，大多数患者也能长期生存。

神经节母细胞瘤代表纵隔神经源性肿瘤亚组中恶性程度更高的肿瘤，但其预后还是比神经母细胞瘤为好。病灶可发生于脊髓内，更常见于3岁以下的儿童。偶尔会分泌血管活性物质，因此，对任何自主神经节起源的肿瘤，应当分析检验尿中的儿茶酚胺。当其值升高时，应做腹部CT，以排除肾上腺来源的转移性神经母细胞瘤。胸部的神经节母细胞瘤较腹部的预后为好。

纵隔来源的神经母细胞瘤与腹部来源者相比较具有不同的生物学表现，前者的N-myc扩增率较后者更少，即使在年龄和分期校正后，5年生存率仍更高。神经母细胞瘤的治疗依分期的不同而不同，放疗的应用随着对该病认识的提高而发生改变。早期患者能够外科完整地切除，放疗就较少采用。随着有效化疗药物的出现，对局部晚期患者，曾经认为是标准治疗方案的联合放、化疗，目前可改变为单纯化疗，而放疗只用于选择的患者。最近的报道提示，对部分选择的患者3种治疗方式的联合应用有一定的优势。术中放疗及超分割放疗也有一定的作用。晚期纵隔肿瘤复发或化疗后残留的患者，放疗给予30 Gy的剂量有一定的效果。当然，放疗的姑息作用是肯定的，特别对肿瘤压迫所致呼吸困难有一定的缓解作用。

在纵隔哑铃状肿瘤压迫脊髓的情形下，患者并不需要行放疗而能很好地处理，对年轻的患者尤其值得。化疗和(或)椎板切除术有较好的疗效，而且神经功能损伤也能获得一定程度的恢复，多数患者病灶均能消退。有报道称胸腔部分病灶切除后2周，纵隔、脊髓内的病灶也同时消退。目前对脊髓内神经母细胞瘤患者的治疗，主要是研究化疗的作用。对压迫脊髓哑铃状肿瘤的治疗并不常规推荐应用放疗。

副神经节肿瘤，亦即化学感受组织瘤，外科切除是常用的治疗手段。肿瘤表现有一定的不可预测性，并无明显的局部浸润和远处转移的倾向。当肿瘤所在部位不适宜手术时，可考虑根治性放疗。纵隔副神经节瘤放疗的经验有限，据头颈部肿瘤放疗的结果显示，经45～50 Gy剂量的照射，有70%～80%的肿瘤得到长期局部控制。纵隔副神经节瘤外科治疗的长期生存率约为70%。对晚期或转移病灶，以DDP为基础的化疗有一定的敏感性。

(陈桂园)

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