医学专科化与通科医疗的衰退与复兴

二、医学专科化与通科医疗的衰退与复兴

（一）医学专科化与通科医疗的衰退

随着社会、经济、文化和科学的发展，从19世纪末开始，医学逐渐分化出各种专科。1910年，Flexner写了一篇煽动性的报告，推崇1889年Johns Hopkins医学院将临床医疗、教学和科研融为一体的新型教育模式。他认为医学教育的目的是培养专家，使他们能够为需要得到相应医疗服务的人群提供最好的服务。在Flexner的报告后，医学教育逐渐向专科化发展，专科医师逐渐增多，通科医师的数量迅速减少。1910～1930年，随着各专科医学会的成立及相应的住院医师训练项目的建立，使综合医院及相应的专科化服务成为热点。在随后的1930～1950年，专科医疗占据主导地位，掌握了现代医学知识和技能的专科医师在人们心目中的地位越来越神圣。由于医院里装备了各种先进的新式仪器设备，并且集中了一大批专家，吸引了越来越多的患者。通科医疗被社会所冷落，通科医师的地位日益降低，许多通科医师陆续转行，医学毕业生往往选择专科医师作为自己的职业，造成通科医师人数的进一步减少，通科医疗面临着衰亡的危机。第二次世界大战以后，全科医师的聚集地只剩下了美国医学联合会全科医学部。这个团体于1946年召开了一次大会，讨论了美国全科医学衰退的问题。会议结束后成立了美国全科医学学会（American Academy of General Practice，A AGP），目的是推动和保持全科医学的高标准。1947年成立了全科医师学会。在A AGP的倡导下，许多全科医学培训计划发展起来，但是全科医师的数量仍在继续减少。

（二）专科医学局限性的显现和通科医疗的复兴

20世纪50年代后期，专科医学的局限性逐步显示出来。由于专科医学的分科越来越细，致使患者在看病时被“割裂”，给患者带来了很多不便。虽然医院越建越大，仪器设备越来越高级，但是医疗费用日益高涨，且看病队伍排得越来越长，加上医师看病时非常冷漠，使很多患者在看病时焦虑不安。随着人口的老龄化和慢性病、退行性疾病患病率的上升，基层医疗保健的重要性日益显现出来。人们需要预防保健和康复，需要心理行为的指导，需要在社区和家庭中陪伴终身的医疗照顾。当年通科医师给人们留下的美好回忆，使人们开始呼唤通科医疗的回归。与此相适应，英国、美国、加拿大等国在20世纪50、60年代先后成立了全科医师学会（学院）；在60～70年代，美国、加拿大两国又将该学会改名为家庭医师学会。1960年，美国全科医学委员会（American Board of General Practice）建立，成员来自A AGP。20世纪60年代后，家庭医学开始把重点放在确保基本医疗设置服务于大众之上。1966年产生了3个著名的行政报告，即Folsom、Millis和Willard报告。Folsom报告强调了预防医学的重要性、社区资源配置的应用以及在社区关系中为患者提供整体服务的重要性，并提出每个美国公民都应该有一个私人医师来确保对他综合的、不间断的医疗服务。Millis报告指出应培训“基础医师”来代替数量日益减少的全科医师。Willard报告来自家庭医学教育委员会，报告提出了家庭医学专业的培训计划以及建立家庭医学专业的认证委员会。而当时医学界一些主张变革的高级学者对家庭医学的发展也起了很重要的作用。此时，通科医师被改称为家庭医师（family physician），通科医疗被改称为家庭医疗（family practice），其赖以实践的学科体系被称为家庭医学（family medicine）。与此同时，英国并未改变通科医师、通科医疗的称谓。因此，通科医师与家庭医师都是指同一种医师，只是称谓不同罢了。1969年2月，创立了美国家庭医学委员会（American Board of Family Practice，ABFP），家庭医学正式成为美国第20个主要的医学专业，成为同内科、外科等同的临床医学的一个二级专业学科。从此，全科/家庭医师具有了自己的医学科学基础——全科/家庭医学体系以及更完善的医疗保健事业——全科/家庭医疗服务方式，家庭医师越来越受到公众的认可和欢迎。与此同时，家庭医师认证过程也在进行中。家庭医学在70年代进入了一个充满勃勃生机的年代。1971年A AGP更名为美国家庭医师协会，该名称一直沿用至今，该协会始终代表着政界和教育界在家庭医学方面的意见。70年代，家庭医师的快速增长大大超出了美国医学教育界的预料。1969年7月，只有15个家庭医师在美国通过了认证，而到了1979年7月，已经出现了364个家庭医师培训机构，当时这些机构正在培训6 531名家庭医师。1972年在澳大利亚墨尔本成立了世界家庭医师组织（WONCA），为促进全科医学在全世界范围内的发展起到了积极作用。80年代是家庭医学发展下降的10年。由于每年退休的人员超过了新增的医师，这种现象导致社区全科医师数量逐渐减少。90年代是家庭医学发展苏醒的年代。家庭医学成为健康照顾的保障，而且对于家庭医师的需求也明显增加。美国医学会（American Medical Associate）逐渐降低了威信，而美国家庭医师学会却逐渐被社会尊重和重视。

现在世界上约有50个国家设有全科医学组织和全科医师培训项目，有15多万名经过正规训练的全科/家庭医师为患者提供基本医疗保健。全科医师的主要作用是：改善卫生体制、合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况、满足社区居民对健康生活的追求等。21世纪来临之际，世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，全科医师与专科医师的比例至少要达到1∶1，也就是说，平均每2 000人口就要配备一名全科医师，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前做得较好的国家有加拿大、英国、澳大利亚和芬兰等国，其全科医师与专科医师的比例已经达到或超过了1∶1。