第十三节 老年缺血性脑血管病
缺血性脑血管病是指脑部血管因素或血液因素造成脑循环障碍，不能维持正常的脑组织代谢，导致局部神经功能损伤而出现局灶性症状和体征的一组疾病。主要包括短暂脑缺血发作、急性缺血性脑卒中。
一、短暂脑缺血发作
（一）概述
短暂脑缺血发作（TIA）指反复发作的短暂性脑局部血液供应障碍所致的局限性脑功能缺损。病因包括主动脉—颅脑动脉系统的动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化、外伤、颅内动脉炎等。
（二）诊断要点
1．临床表现。
好发于中老年人，男性多于女性。发作突然，症状常在1分钟内达到高峰，一般不超过15分钟，部分可到达数小时，24小时内临床表现完全消失，无永久性神经功能损伤，但可反复发作。
（1）颈动脉系统TIA。以发作性偏侧或单肢轻瘫最常见，主侧半球病变常出现失语，有时也可出现偏身感觉减退或偏盲。
（2）椎—基底动脉系统TIA。最常见的症状为阵发性眩晕，常伴有恶心、呕吐；有时可出现走路不稳、复视、视野缺损、平衡障碍、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
2．辅助检查。
脑电图、CT、MRI检查大多正常，部分患者可见小的梗死灶或缺血灶。数字减影血管造影术（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、血管彩超检查可见血管狭窄、动脉粥样斑块。
（三）治疗原则
2．药物治疗。
（1）抗血小板治疗：用阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）、氯吡格雷等；
（2）抗凝治疗。低分子肝素、华法林；
（3）改善脑循环。氟桂利嗪、倍他司丁等。
（四）转诊指征
对1周内频繁发作、程度严重、发作症状逐次加重，特别是24小时内反复发作者，应予急症处理后，及时转诊上级医院，进一步治疗。
二、急性缺血性脑卒中
（一）概述
在脑动脉本身病变基础上继发血液有形成分凝集于血管腔内，造成管腔狭窄或闭塞，即为脑血栓形成。同时来自身体各部分的栓子随血流进入颈动脉或椎—基底动脉系统，阻塞脑血管。
（二）诊断要点
1．临床表现。
（1）脑血栓形成。起病年龄较高，常于静息状态下起病。病情呈逐渐进行性恶化或阶段性进行加重。多数患者意识清楚，脑膜刺激征阴性。
（2）脑栓死。任何年龄均可发病。起病急，临床表现迅速加重，数分钟内达高峰。栓塞大脑中动脉多见，表现为突发偏瘫、失语、偏盲、局限型癫痫发作。
（3）脑梗死面积大者，临床症状可迅速加重，出现昏迷、颅内压升高，甚至发生脑疝导致死亡。腔隙性脑梗死一般症状较轻，可表现为纯感觉性障碍、纯运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫等。
（1）颈内动脉系统。以大脑中动脉受累多见，表现为“三偏综合征”：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲。
（2）椎—基底动脉系统阻塞。表现为复视、眼震、眩晕、共济失调、吞咽困难。
3．辅助检查。
辅助检查有头颅CT、MRI、DSA检查。
（三）治疗原则
1．一般治疗。
（1）镇静休息，避免情绪激动。
（2）保持呼吸道通畅。
（3）勤翻身、拍背，防褥疮和肺部感染。
（4）注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。
（5）如有感染则抗感染。
2．控制血压。
急性缺血性脑卒中期，一般不主张使用降压药，以免减少脑血流灌注、加重脑梗死。
3．溶栓治疗。
发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗有效，溶栓治疗越早，效果越好。可用尿激酶、组织型纤溶酶原激活物。
4．抗血小板治疗。阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫（潘生丁）
5．抗凝治疗。
其可防止血栓扩展和新血栓形成。常用普通肝素、低分子肝素及华法林等，发病24～48小时开始用药，将国际标准化比率（INR）控制在2～3之间。
6．减轻缺血神经元损伤的保护治疗。
（1）改善循环及神经细胞作用的钙离子拮抗药：尼莫地平、氟桂利嗪等。
（2）能使细胞膜稳定的胞磷胆碱。
（3）自由基清除药和神经营养药物：维生素E、维生素C等。
7．控制脑水肿。
当颅内压增高时可用甘露醇或甘油果糖。
8．康复治疗。
（四）转诊指征
有高血压、糖尿病、高脂血症、TIA病史者，出现偏身肢体乏力、感觉异常、偏盲、失语、定向力减退或常规治疗难以缓解的头晕、恶心、呕吐，均应及时转诊上级医院，明确诊断，进一步治疗。
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